Сравнительное изучение эффективности и безопасности препарата Гексикон, суппозитории вагинальные, в сравнении с препаратом Флагил, суппозитории вагинальные, при бактериальном вагинозе

Вторичные цели исследования:

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Клиническое изучение эффективности препарата Гексикон проводилось в 3-х различных медицинских подразделениях НМХЦ им. Н.И.Пирогова (г. Москва) с августа 2006 года по январь 2007 года. Всего под наблюдением находилось 60 женщин с диагнозом бактериальный вагиноз в возрасте от 22 до 47 лет (в среднем 31,3±0,7 лет). Все пациентки были рандомизированы на 2 группы в зависимости от назначаемого препарата: 1-я группа исследуемая - "Гексикон", 2-я группа сравнительная - "Флагил". Рандомизационный список был разработан компанией "Нижфарм". Средний возраст больных по группам на момент начала исследования представлен в таблице 1.

Таблица 1. Возрастная характеристика обследованных больных

Группы были стратифицированы между собой на начальном этапе (0 визит) по всем признакам, характеризующим показатели заболевания: выделения, их запах, зуд, боль, жжение, гиперемия, микроскопические показатели, посевы и др., что позволяет сравнивать группы между собой.

При проведении изучения строго соблюдались критерии включения и исключения в исследование.

Для включения в изучение пациентки соответствовали следующим критериям:
1. Женщины в возрасте от 18 до 45 лет;
2. Пациентки с диагнозом бактериальный вагиноз;
3. Пациентки, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании после полного разъяснения протокола;
4. Пациентки, соблюдающие указания врача и исключающие половые контакты в течение всего периода наблюдения.

Критерии исключения: под наблюдением не могут находиться пациентки, у которых на момент визитов 0 и 1 присутствует любой из ниже перечисленных признаков:
1. Беременные или кормящие грудью женщины, а также отсутствие активной контрацепции и/или желание забеременеть;
2. Пациентки с диагнозом кандидозный кольпит;
3. Женщины, страдающие острыми или хроническими воспалительными (в стадии обострения) заболеваниями малого таза;
4. Пациентки с сопутствующими ИППП - сифилисом, гонореей, хламидиозом, трихомонозом, остроконечными кондиломами, генитальным герпесом (с манифестными проявлениями);
5. Индивидуальная непереносимость компонентов препарата;
6. Больные, которые нуждаются в недопустимой сопутствующей терапии;
7. Наличие у пациентки психического заболевания, не позволяющего проводить оценку эффективности терапии;
8. Алкоголизм и наркомания в настоящее время, либо в анамнезе;
9. Активный туберкулез, муковисцидоз, системные заболевания соединительной ткани;
10. Злокачественные заболевания шейки матки;
11. Отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациента. Исключений из исследуемой группы пациенток не было.

ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ.

Гексикон и Флагил, предназначенные для настоящего изучения, использовались только в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата и данным протоколом.

ГЕКСИКОН (хлоргексидина биглюконат, 16 мг) - суппозитории вагинальные. Гексикон является препаратом для местного интравагинального применения, оказывает антисептическое (противомикробное и противопротозойное) действие. Механизм действия: соли хлоргексидина диссоциируют в физиологической среде, и освобождающиеся при этом катионы связываются с отрицательно заряженными оболочками бактерий. Даже в низких концентрациях хлоргексидин способен вызывать нарушение осмотического равновесия бактериальных клеток, потерю ими калия и фосфора, что служит основой бактерицидного эффекта хлоргексидина. Нарушение осмотического давления внутри микробной клетки является главным механизмом, определяющим бактерицидное действие препарата. При применении суппозитория вагинального Гексикон во влагалище создается 0,5% концентрация, в этой концентрации хлоргексидин оказывает бактерицидное действие.

Хлоргексидин, входящий в состав препарата, активен в отношении простейших, грамположительных и грамотрицательных бактерий, вирусов, в т.ч.: Treponema pallidum, Chlamidia spp., Ureaplasma spp., Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis, Herpes-virus. К препарату слабочувствительны некоторые штаммы Pseudomonas spp., Proteus spp., а также устойчивы кислотоустойчивые формы бактерий, споры бактерий.

Гексикон назначался по 16 мг (хлоргексидина) - 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в сутки в течение 7 или 10 дней.

ФЛАГИЛ (метронидазол, 500 мг) - суппозитории вагинальные. Антибактериальное, противопротозойное средство. Механизм действия связан с нарушением структуры ДНК чувствительных микроорганизмов. Активен в основном в отношении грамотрицательных анаэробных бактерий (бактерицидно) и простейших: Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Entamoeba hystolitica, Lamblia intestinalis.

Флагил применялся по 500 мг (метронидазола), суппозитории вагинальные, 2 раза в сутки в течение 10 дней.

После указанного лечения использование других антибактериальных препаратов не проводилось.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническая оценка

(I) Клиническая оценка перед лечением:

Пациентки, удовлетворяющие критериям включения, подвергались тщательному общему медицинскому обследованию не более чем за 2-3 дня перед началом лечения (время выполнения микробиологических исследований). Оценивали общее состояние пациенток и какие-либо имеющиеся отклонения от нормы, которые регистрировались в ИРК.

(II) Клиническая оценка в процессе лечения:

Оценивали клинические признаки и симптомы, их же использовали для оценки клинического эффекта после лечения.

(III) Конец лечения и конечная клиническая оценка:

Определяли общее состояние для оценки клинического эффекта и местных проявлений заболеваний непосредственно после окончания изучаемого лечения.

Бактериологические исследования проводились в профильных микробиологических лабораториях с использованием стандартных культуральных методов исследования.

Посевы для бактериологической оценки получали не позже, чем за 3 дня до начала лечения. Материалом для исследования являлось влагалищное содержимое. Производился посев на селективные среды для определения лактофлоры.

Повторные культуральные посевы отбирались с тех же самых мест в процессе и после окончания лечения.

Дополнительные методы исследования.

Перед назначением лечения (Визит 0) проводились исследования на грибы, хламидии, уреаплазмы, гонококки, трихомонады, гарднереллы, сифилис, герпетическую инфекцию в стадии обострения. Эти исследования являлись скрининговыми и проводились в течение 3 дней непосредственно перед началом лечения. Кроме того, в соответствии с Протоколом во время Визитов выполнялись: рН-метрия содержимого влагалища; аминотест и отбор проб влагалищной жидкости для микроскопических исследований. Все получаемые данные в обязательном порядке вносились в индивидуальную регистрационную карту, которые в свою очередь впоследствии вносились в компьютерную базу данных для последующего статистического анализа. Все мероприятия были строго спланированы и четко выполнялись в соответствии с графиком, представленном в таблице 2.

Таблица 2. График проведения мероприятий исследования

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ.

Переменными эффективности терапии являлись следующие параметры:
- Субъективные жалобы пациента (наличие/отсутствие патологических выделений, их запаха, общего дискомфорта, зуда, боли, жжения);
- Объективные клинические признаки: гиперемия, отек, болезненность, наличие/отсутствие патологических выделений; - рН содержимого влагалища; - Аминотест;
- Лабораторные показатели: при микроскопическом исследовании влагалищного содержимого: количество лейкоцитов и эпителиальных клеток в поле зрения, наличие/отсутствие ключевых клеток, качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры, при микроскопическом и бактериологическом исследованиях;
- Наличие лактобацилл при микроскопическом исследовании влагалищного содержимого через месяц по окончании терапии.

Критерии эффективности.

Для оценки терапевтического эффекта использовались следующие критерии:
хороший эффект - выраженное улучшение: отсутствие субъективной симптоматики (зуд, боль, жжение); объективно - отсутствие характерных выделений и лабораторных признаков основного заболевания, 1-2 степень чистоты влагалища.
удовлетворительный эффект (улучшение) - улучшение: положительная динамика субъективной (зуд, боль, жжение) и объективной симптоматики, недостаточная для отнесения эффекта к категории "хороший эффект"
неудовлетворительный эффект (отсутствие эффекта) - отсутствие эффекта от лечения или ухудшение субъективной и объективной симптоматики.

Оценка безопасности и переносимости

Безопасность и переносимость препаратов оценивались на основе регистрации нежелательных явлений, сопутствующих заболеваний и лабораторных показателей, которые строго фиксировались в ИРК.

Математическая обработка и статистический анализ Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью программы "Statistica 6,0". Применялись не параметрические методы. Рассчитывались средние, относительные величины. Для сравнения величин использовались тесты X², двухсторонний точный Фишера, Манна-Уитни, Вилкоксона. Все группы были не связаны между собой. Множественных сравнений не проводилось. Критическим значением было р=0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ.

В обеих группах проходило равномерное снижение рН после начала лечения (табл. 3). Не выявлено преимуществ какого-либо препарата по градиенту снижения рН в ходе лечения. Разница между группами в определенные временные интервалы была статистически не значима. Динамика изменения показателей рН влагалища представлена на диаграмме 1.

Таблица 3. Изменение рН при лечении препаратами Гексикон и Флагил

Диаграмма 1. Динамика изменения рН влагалища в процессе лечения пациенток с бактериальным вагинозом

У всех больных, получавших гексикон, при третьем визите аминотест был отрицательным. В группе больных, получавших флагил, аминотест был положительным у 2 (6,7%) больных. В группе больных, получавших гексикон, аминотест при четвертом визите был положительным у 1 (9,1%) больной. Аналогичная ситуация отмечалась в группе, лечившихся флагилом. Разница между группами статистически недостоверна (табл. 4).

Таблица 4. Динамика аминотеста в исследуемых группах

В отдаленные периоды после окончания лечения результаты могут как ухудшаться, так и улучшаться. Нормализация аминотеста у 1 пациентки в группе "Флагил" на визите 4 носит индивидуальный характер. Подобная ситуация может входить в пределы статистической погрешности и погрешностей клинических методов исследования.

Диаграмма 2. Динамика изменения аминотеста у больных с БВ

В группе больных, получавших гексикон, на 0 визите у 29 (96,7%) больных выявлены ключевые клетки. В группе лечившихся флагилом ключевые клетки были выявлены у 28 (93,3%) больных. На третьем визите в группе больных, получавших гексикон, у 29 (96,7%) больных ключевые клетки в мазке отсутствовали. В группе лечившихся флагилом ключевые клетки были выявлены у 2 (6,7%) больных. В группе больных, получавших гексикон через месяц после лечения у 29 (96,7%) больных ключевые клетки в мазке отсутствовали; в группе лечившихся флагилом ключевые клетки отсутствовали у всех больных. Разница между группами недостоверна (табл. 5, диаграмма 3).

Таблица 5. Динамика обнаружения "ключевых клеток" в сравниваемых группах

Диаграмма 3. Динамика обнаружения "ключевых клеток" у больных БВ

До начала лечения (на 0 и 1-м визитах) все женщины обеих групп предъявляли жалобы на наличие выделений из влагалища. При этом у 5 (16,7%) больных из группы "Гексикон" констатировали незначительные и 25 (83,3%) - умеренные выделения. В группе "Флагил" соответственно 4 (13,3%) - незначительные и 26 (86,7%) - умеренные выделения. Разница между группами не достоверна (табл.6, диаграмма 4, 5). При первом визите у 6 (20%) больных из группы Гексикон, были незначительные выделения, у 24 (80%) - умеренные выделения. Из группы Флагил: у 5 (16,7%) - незначительные выделения, у 25 (83,3%) - умеренные выделения. Разница между группами недостоверна (табл.6).

Таблица 6. Наличие и динамика выделений у больных БВ.

Диаграмма 4. Наличие выделений до начала лечения

Диаграмма 5. Наличие выделений у больных при первом визите

В дальнейшем на фоне проведения терапии в обеих группах отмечена тенденция уменьшения числа больных, предъявляющих жалобы на выделения (диаграмма 6). При этом также изменялся и их характер (количество, наличие запаха).

Диаграмма 6. Динамика жалоб на наличие выделений.

При третьем визите у половины больных из группы, получавшей гексикон, выделений не было; у второй половины были незначительные выделения. Из группы, получавшей флагил, у 9 (30%) больных выделений не было, у 19 (63,3%) были незначительные выделения, у 2 (6,7%) - умеренные выделения. Разница между группами также не достоверна (табл.6, диаграмма 7).

Диаграмма 7. Наличие выделений на 3 визите

Диаграмма 8. Наличие выделений на 4 визите

В конце лечения у 17 (56,7%) больных из группы, получавшей гексикон, выделений не было; у 12 (40%) были незначительные выделения, у 1 (3,3%) пациентки были умеренные выделения. Из группы, получавшей флагил, у 12 (40%) больных выделений не было, у 16 (53,3%) были незначительные выделения, у 2 (6,7%) - умеренные выделения. Разница между группами недостоверна (табл.6).

До начала лечения 20 (66,7%) больных из группы, получавшей гексикон, предъявляли жалобы на умеренный запах, 9 (30%) - на сильный запах. Из группы, получавшей флагил у 2 (6,7%) больной жалоб на запах не было, умеренный запах беспокоил 21 (70%) больную, у 7 (23,3%) больных были жалобы на сильный запах. Разница между группами статистически недостоверна (табл.7).

Таблица 7. Частота встречаемости неприятного запаха у обследованных больных

На первом визите у 1 (3,3%) больной из группы "Гексикон" запаха не было, у 20 (66,7%) больных был выявлен умеренный запах, у 9 (30%) - сильный запах. Из группы "Флагил": у 2 (6,7%) - запаха не было, у 22 (73,3%) - умеренный запах, у 6 (20%) - сильный запах. Разница между группами статистически недостоверна (табл.7).

При третьем визите жалобы на запах больные из группы, получавшей гексикон, не предъявляли. Из группы, получавшей флагил, жалобы на умеренный запах предъявляли 5 (16,7%) больных. Разница между группами статистически недостоверна (табл.7).

При четвертом визите жалобы на умеренный запах предъявляла 1 (3,3%) больная из группы, получавшей гексикон. Из группы, получавшей флагил, жалобы на запах больные не предъявляли. Разница между группами статистически недостоверна (табл.7).

У 29 (96,7%) больных из группы "Гексикон" и у всех больных из группы "Флагил" выявлены гомогенные выделения при нулевом визите; у 1 (3,3%) больной из группы "Гексикон" выявлены гнойные выделения. Разница статистически недостоверна (табл.8).

Таблица 8. Характер выделений до начала лечения

При первом визите у 29 (96,7%) больных из группы "Гексикон" были гомогенные выделения, у 1 (3,3%) - пенистые выделения. У 1 (3,3%) больной из группы "Флагил" были слизистые выделения, у остальных - гомогенные. Разница статистически недостоверна (табл.8).

При третьем визите у 26 (86,7%) больных из группы "Гексикон" были слизистые выделения, у 4 (13,3%) - гомогенные выделения. У 22 (73,3%) больных из группы "Флагил" были слизистые выделения, у 8 (26,7%) - гомогенные выделения. Разница статистически недостоверна (табл.8).

Спустя месяц после лечения у 24 (80%) больных из группы, получавшей гексикон, были слизистые выделения, у 6 (20%) - гомогенные выделения. У 23 (76,7%) больных из группы получавших флагил были слизистые выделения, у 7 (23,3%) - гомогенные выделения. Разница статистически недостоверна (табл.8).

Таким образом, можно констатировать, что после лечения не только уменьшается количество больных с патологическими белями, но и существенно изменяется характер последних: исчезает неприятный специфический запах, значительно уменьшается их количество, они в большинстве имеют слизистый характер. По этим важным клиническим признакам гексикон не уступает флагилу.

Зуд не относится к характерным симптомам БВ. Однако, до начала лечения жалобы на зуд предъявляли 11 (23,3%) пациенток группы Гексикон и 7 (23,3) больных группы Флагил. Из них на умеренный зуд предъявляли 7 (23,3%) больных из группы "Гексикон" и 6 (20%) больных из группы "Флагил", на сильный зуд - 4 (13,3%) больных из группы "Гексикон" и 1 (3,3%) больная из группы "Флагил". Разница между группами статистически недостоверна (табл.9).

Таблица 9. Частота встречаемости зуда у больных БВ

При третьем визите жалобы на умеренный зуд предъявляли 7 (23,3%) больных из группы "Гексикон" и столько же больных из группы "Флагил", на сильный зуд - 4 (13,4%) больных из группы "Гексикон" и 1 (3,4%) больная из группы "Флагил". Разница между группами статистически недостоверна (табл.9).

При четвертом визите жалобы на зуд больные из группы "Гексикон" не предъявляли. Из группы "Флагил" у 1 (3,3%) больной были жалобы на сильный зуд. Разница между группами статистически недостоверна (табл.9).

Интересной оказалась динамика этого симптома, которая отражена на диаграмме 9. На 3-м визите в обеих группах зуд не исчезал, реальное исчезновение этого симптома констатировано к 4-му визиту.

Диаграмма 9. Частота зуда в период наблюдения

До начала лечения 7 (23,3) больных из группы Гексикон и 11 (36,7%) больных из группы Флагил отмечали умеренное жжение, 3 (10%) больных из группы Гексикон и 2 (6,7%) больных из группы Флагил отмечали сильное жжение. Разница между группами статистически недостоверна (табл.10).

Таблица 10. Характеристика ощущения жжения у обследованных больных

При третьем визите 7 (23,3%) больных из группы Гексикон и 9 (30%) больных из группы Флагил отмечали умеренное жжение. У 4 (13,4%) больных из группы Гексикон и 2 (6,7%) больных из группы Флагил были жалобы на сильное жжение. Разница между группами статистически недостоверна (табл. 10).

При четвертом визите жалобы на жжение пациентки из группы, получавшей гексикон, не предъявляли. Из группы, получавшей флагил, жалобы на умеренное жжение предъявляли 2 (18,2%) больных. Разница между группами статистически недостоверна (табл. 10).

Умеренная гиперемия до начала лечения наблюдалась у 12 (40%) больных из группы "Гексикон" и у такого же количества больных из группы "Флагил"; сильная гиперемия - у 1 (3,3%) больной из группы "Гексикон" и 3 (10%) больных из группы "Флагил". Разница между группами статистически недостоверна (табл. 11).

Таблица 11. Наличие гиперемии у обследованных больных

У 16 (53,3%) больных из группы "Гексикон" и у 15 (50%) больных из группы "Флагил" при третьем визите гиперемии не выявлено. Умеренная гиперемия наблюдалась у 11 (36,7%) больных из группы "Гексикон" и у 12 (40%) больных из группы "Флагил". У 3 (10%) больных из группы "Гексикон" и такого же количества больных из группы "Флагил" была выявлена сильная гиперемия. Разница между группами статистически недостоверна (табл. 11).

Ни у кого из больных, получавших гексикон, при четвертом визите не было выявлено гиперемии. Умеренная гиперемия наблюдалась у 2 (6,7%), сильная гиперемия - у 1 (3,3%) больных из группы получавших флагил. Разница между группами статистически недостоверна (табл.11).

При микроскопии мазка до начала лечения в группе "Гексикон" эпителиальные клетки не обнаружены у 1 (3,3%) больной, 1-3 эпителиальные клетки в п/зрения выявлены у 11 (36,7%) больных, 3-5 в п/зрения - у 14 (46,7%) больных, 6-10 в п/зрения - у 4 (13,3%) больных. В группе "Флагил" до начала лечения 1-3 эпителиальные клетки в мазке обнаружены у 10 (33,3%) больных, 3-5 клеток в п/зрения - у 16 (53,3%) больных, 6-10 клеток в п/зрения - у 4 (13,4%) больных. Разница между группами статистически недостоверна (табл. 12).

Таблица 12. Наличие эпителиальных клеток

При микроскопии мазка на третьем визите в группе "Гексикон" эпителиальные клетки не обнаружены у 7 (23,3%) больных, 1-3 эпителиальные клетки в п/зрения выявлены у 19 (63,3%) больных, 3-5 клеток в п/зрения - у 4 (13,4%) больных. В группе "Флагил" у 3 (10%) больных эпителиальные клетки не обнаружены, у 18 (60%) больных обнаружены 1-3 эпителиальные клетки в п/зрения, у 7 (23,3%) больных - 3-5 клеток в п/зрения, у 2 (6,7%) больных обнаружено 6-10 клеток в п/зрения. Разница между группами статистически недостоверна (табл.12).

При микроскопии мазка при четвертом визите в группе, получавшей гексикон, эпителиальные клетки не обнаружены у 7 (23,3%) больных, 1-3 эпителиальные клетки в п/зрения выявлены у 17 (56,7%) больных, 3-5 эпителиальных клеток - у 6 (20%) больной. В группе получавших флагил: у 6 (20%) больных эпителиальные клетки не обнаружены, у 12 (40%) больных обнаружены 1-3 эпителиальные клетки в п/зрения, у 11 (36,7%) больных - 3-5 клеток в п/зрения , у 1 (3,3%) - 6-10 клеток в п/зрения. Разница между группами статистически не достоверна (табл.12).

До начала лечения во влагалищном мазке не было лейкоцитов у 5 (16,7%) больных в группе "Гексикон" и у 3 (10%) больных в группе "Флагил". 1-4 лейкоцита в п/зрения обнаружено у 8 (26,7%) больных в первой и у 8 (26,7%) больных во второй группах. 5-10 лейкоцитов в п/зрения выявлено у 10(33,3%) больных в первой и у 15 (50%) больных во второй группах. Лейкоциты сплошь в п/зрения обнаружены у 7 (23,3%) больных первой группы и у 4 (13,3%) больных второй группы. Разница между группами статистически недостоверна (табл. 13).

Таблица 13. Наличие лейкоцитов в мазке

При третьем визите во влагалищном мазке не было лейкоцитов у 11 (36,7%) больных в группе "Гексикон" и у 5 (16,7%) больных в группе "Флагил". 1-4 лейкоцита в п/зрения обнаружено у 10 (33,3%) больных в первой и у 15 (50%) больных во второй группах. 5-10 лейкоцитов в п/зрения выявлено у 6 (20%) больных в первой и у 4 (13,3%) больной во второй группах. Лейкоциты сплошь в п/зрения обнаружены у 3 (10%) больных первой группы и у 6 (20%) больных второй группы. Разница между группами статистически недостоверна (табл.13).

На 4 визите во влагалищном мазке не было лейкоцитов у 13 (43,3%) больных в группе "Гексикон" и у 7 (23,3%) больных в группе "Флагил". 1-4 лейкоцита в п/зрения обнаружено у 10 (33,3%) больных в первой и у такого же количества больных во второй группах. 5-10 лейкоцитов в п/зрения выявлено у 5 (16,7%) больных в первой и у 12 (40%) больных во второй группах. Лейкоциты сплошь в п/зрения обнаружены у 2 (6,7%) больной первой группы и у 1 (3,3%) больной во второй группах. Разница между группами статистически недостоверна (табл.13).

До начала лечения в группе "Гексикон" при микроскопии влагалищного мазка лактобациллы не выявлены у 14 (46,7%) больных, у такого же количества больных выявлено незначительное количество лактобацилл, лактобациллы преобладали только у 2 (6,6%) больных. В группе "Флагил" - лактобациллы не обнаружены у 17 (56,7%) больных, незначительное количество лактобацилл обнаружено у 13 (43,3%) больных. Разница между группами статистически недостоверна (табл. 14).

Таблица 14. Микроскопическая характеристика лактобацилл

При третьем визите в группе "Гексикон" при микроскопии влагалищного мазка лактобациллы не выявлены лишь у 3 (10%) больных, их незначительное количество выявлено у 8 (26,7%) больных, преобладали лактобациллы в поле зрения у 17 (56,7%) больных, только лактобациллы в поле зрения обнаружены у 2 (6,6%) больных.

В группе "Флагил" - лактобациллы не обнаружены у 5 (16,7%) больных, незначительное количество лактобацилл обнаружено у 17 (56,7%) больных, преобладали лактобациллы в п/зрения у 7 (23,3%) больных, только лактобациллы в п/зрения выявлены у 1 (3,3%) больной. Разница между группами статистически достоверна (табл. 14).

В конце лечения в группе "Гексикон" при микроскопии влагалищного мазка лактобациллы не выявлены у 2 (6,7%) больных, у такого же количества больных обнаружено незначительное количество лактобацилл, у 22 (73,3%) больных преобладали лактобациллы в п/зрения, только лактобациллы в поле зрения обнаружены у 4 (13,3%) больной. В группе "Флагил" - лактобациллы не обнаружены у 4 (13,3%) больных, незначительное количество лактобацилл обнаружено у 11 (36,7%) больных, преобладали лактобациллы в п/зрения у 12 (40%) больных, только лактобациллы в п/зрения выявлены у 3 (10%) больных. Разница между группами статистически достоверна (табл.14).

Микроскопия мазков вагинальной жидкости показала, что в процессе лечения увеличивалось количество женщин, у которых обнаруживались грамположительные палочки (типа лактобактерий), что отражено на диаграмме 10. При этом изменялись и их количественные характеристики (диаграммы 11, 12, 13).

Диаграмма 10. Частота микроскопии лактобактерий в процессе наблюдения

Диаграмма 11. Микроскопия лактобацилл до лечения

Диаграмма 12. Микроскопия лактобацилл на 3 визите

Диаграмма 13. Микроскопия лактобацилл на 4 визите.

До начала лечения в группе "Гексикон" у 10 (33,3%) - при микроскопии мазка обнаружено незначительное количество микрофлоры, у 20 (66,7%) - микрофлора преобладала в поле зрения. В группе "Флагил" у 9 (30,0%) больных выявлено незначительное количество микрофлоры, у 21 (70%) - микрофлора преобладала в п/зрения. Разница статистически недостоверна (табл. 15).

Таблица 15. Микроскопия мазка влагалищного содержимого

При третьем визите в группе "Гексикон" у 12 (40%) больных при микроскопии мазка микрофлора не выявлена, у 17 (56,7%) больных обнаружено незначительное количество микрофлоры, микрофлора преобладала в поле зрения у 1 (3,3%) больной. В группе больных, лечившихся флагилом, микрофлора в мазке не выявлена у 6 (20%) человек, незначительное количество микрофлоры обнаружено у 19 (63,3%) человек, микрофлора преобладала в поле зрения у 5 (16,7%) человек. Разница между группами статистически недостоверна (табл.15).

На 4 визите в группе получавших гексикон у половины больных при микроскопии мазка микрофлора не выявлена, у 14 (46,7%) больных обнаружено незначительное количество микрофлоры, у 1 (3,3%) больной микрофлора преобладала в п/зрения. В группе больных, лечившихся флагилом, микрофлора в мазке не выявлена у 7 (23,3%) человек, незначительное количество микрофлоры обнаружено у 22 (73,3%) человек, микрофлора преобладала в поле зрения у 1 (3,3%) человека. Разница между группами статистически недостоверна (табл.15).

При микробиологическом исследовании посева лактобацилл до начала исследования в группе "Гексикон" у 11 (36,7%) больных лактобацилл не обнаружено, у 13 (43,3%) больных выявлены единичные КОЕ лактобацилл, у 6 (20%) - умеренное количество КОЕ. В группе "Флагил" у 13 (43,3%) больных лактобацилл не обнаружено, у 12 (40%) больных обнаружены единичные КОЕ лактобацилл, у 4 (13,4%) - умеренное количество КОЕ, у 1 (3,3%) - значительное количество КОЕ. Разница между группами статистически недостоверна (табл.16).

Таблица 16. Микробиологическое исследование посева лактобацилл

При микробиологическом исследовании посева лактобацилл при третьем визите в группе "Гексикон" у 1 (3,3%) больной лактобациллы не обнаружены, у 7 (23,4%) выявлены единичные КОЕ лактобацилл, у 10 (33,3%) - умеренное количество КОЕ, у 12 (40%) - значительное количество КОЕ лактобацилл. В группе "Флагил" у 5 (16,7%) больных лактобациллы не обнаружены, у 13 (43,3%) больных обнаружены единичные КОЕ лактобацилл, у 10 (33,3%) - умеренное количество КОЕ, у 2 (6,7%) - значительное количество КОЕ. Разница между группами достоверна по количеству лактобацилл в пользу гексикона. Это говорит о том, что лактобациллы нормализуются после лечения препаратом гексикон быстрее, чем после лечения препаратом флагил - к 3 визиту, а на 4 визите разницы уже нет, т.к. восстанавливается флора и в группе "Флагил".

При микробиологическом исследовании посева лактобацилл в конце лечения в группе, получавшей гексикон, у 2 (6,7%) больных лактобациллы не обнаружены, у 3 (10%) выявлены единичные КОЕ лактобацилл, у 13 (43,3%) - умеренное количество КОЕ, у 12 (40,0%) - значительное количество КОЕ. В группе лечившихся флагилом: у 5 (16,7%) больных лактобациллы не обнаружены, у 8 (26,7%) больных обнаружены единичные КОЕ лактобацилл, у 10 (33,3%) - умеренное количество КОЕ, у 7 (23,3%) - значительное количество КОЕ. Разница между группами статистически недостоверна (табл. 16).

Этот фрагмент работы очень показателен. Так, очевидно, что до лечения в обеих группах отмечено либо полное отсутствие, либо значительное снижение количества лактобактерий. Далее же при анализе полученных данных мы констатируем, что в процессе лечения не только увеличивается количество женщин с восстановленной микрофлорой, но и прогрессивно увеличивается количество лактобактерий, что свидетельствует о нормализации микрофлоры и повышении неспецифической резистентности. Причем на третьем визите в группе Гексикон статистически более значимо (р=0,008) было больше пациенток со значительным количеством лактобактерий (>10⁸ КОЕ/мл) по сравнению с группой Флагил: 12 (40%) против 2 (6,7%).

При оценке роста микрофлоры до начала лечения в группе "Гексикон" единичные КОЕ обнаружены у 8 (26,6%) больных, умеренное количество КОЕ - у 11 (36,7%) больных, значительное количество КОЕ у 11 (36,7%) больных. В группе "Флагил" единичные КОЕ обнаружены у 8 (26,7%) больных, умеренное количество КОЕ - у 15 (50%) больных, значительное количество КОЕ у 7 (23,3%) больных. Разница между группами статистически недостоверна (табл. 17).

Таблица 17. Рост микрофлоры

При микробиологическом исследовании на третьем визите в группе "Гексикон" роста микрофлоры не обнаружено у 10 (33,3%) больных, единичные КОЕ обнаружены у 15 (50%) больных, умеренное количество КОЕ - у 5 (16,7%) больных. В группе "Флагил" роста микрофлоры не выявлено у 11 (36,7%) больных, единичные КОЕ обнаружены у 10 (33,3%) больных, умеренное количество КОЕ -у 6 (20%) больных, значительное количество КОЕ у 3 (10%) больных. Разница между группами статистически недостоверна (табл.17).

При микробиологическом исследовании в конце лечения в группе получавших гексикон роста микрофлоры не обнаружено у половины больных, единичные КОЕ обнаружены у 14 (46,7%) пациенток, умеренное количество КОЕ - у 1 (3,3%) больной. В группе лечившихся флагилом роста микрофлоры не выявлено у 10 (33,3%) больных, единичные КОЕ обнаружены у 13 (43,3%) больных, умеренное количество КОЕ - у 7 (23,3%) больных. Разница между группами статистически недостоверна (табл. 17).

При оценке терапии врачом в группе "Гексикон" на третьем визите выраженное улучшение наблюдалось у 22 (73,3%) больных, улучшение - у 7 (23,4%). Эффекта от лечения не отмечено у 1 (3,3%) больной. В группе получавших флагил выраженное улучшение отмечено у 10 (33,3%) больных, улучшение у 15 (50%) больных, отсутствие эффекта у 5 (16,7%) больных. Разница между группами статистически достоверна: р<0,01 (табл.18).

Таблица 18. Оценка лечения врачом

При оценке терапии врачом в группе больных, получавших гексикон, в конце лечения выраженное улучшение наблюдалось у 25 (83,3%) больных, улучшение - у 4 (13,3%), отсутствие эффекта - у 1 (3,3%) больной. В группе лечившихся флагилом выраженное улучшение отмечено у 8 (26,7%) больных, улучшение у 20 (66,7%) больных, отсутствие эффекта у 2 (6,6%) больных. Разница между группами статистически достоверна: р<0,0001 (табл.18).

Оценка врача базировалась на быстроте исчезновения симптомов, динамике клинических (отечность, гиперемия) и лабораторных признаках. На фоне применения препарата Гексикон отмечалось более быстрое исчезновение симптомов и нормализация клинических и лабораторных симптомов, чем в группе Флагил.

При оценке терапии пациентом в группе "Гексикон" на третьем визите выраженное улучшение отметили 23 (76,7%) пациентки, улучшение - 6 (20%). Эффекта от лечения не отметила 1 (3,3%) больная. В группе получавших флагил выраженное улучшение отметили 9 (30%) больных, улучшение - 16 (53,3%) больных, отсутствие эффекта - 5 (16,7%) больных. Разница между группами статистически достоверна: р<0,001 (табл.19).

Таблица 19. Оценка лечения пациентом

При оценке терапии врачом в группе, получавшей гексикон, в конце лечения выраженное улучшение наблюдалось у 24 (80%) больных, улучшение отмечено у 4 (13,3%) больных. Эффекта от лечения не отмечено у 2 (6,7%) больных. В группе получавших флагил выраженное улучшение отмечено у 9 (30%) больных, улучшение у 18 (60%) больных, отсутствие эффекта у 3 (10%) больных. Разница между группами статистически достоверна: р<0,001 (таб. 19).

Пациентки оценивали свое состояние на основании динамики уменьшения выделений и исчезновения неприятного запаха. По оценке пациенток положительная динамика была более выражена на фоне терапии препаратом Гексикон.

Всеми пациентами режим приема препарата соблюдался. Пациенток, у которых их состояние и эффект лечения не подлежал бы оценке, не было. Закончили лечение 60 больных. Переносимость препарата хорошая. Нежелательные явления возникли у 1 больной из группы пролеченных Флагилом (3,3%), выражавшиеся в усилении зуда и творожистых выделениях. Связь с препаратом была сомнительной. Серьезных нежелательных явлений не зарегистрировано. Рецидивов заболевания выявлено не было.

В группе Гексикона прием препарата в течение 7 дней был у 24 (80%) пациенток, у 6 (20%) прием продолжен до 10 дней (согласно протокола). Эубиотики по результатам бактериологического посева назначались после курса лечения: при Гексиконе у 5 (16,7%), а при Флагиле у 6 (20%) больных. Эубиотики применяли через 3-5 дней после последнего введения гексикона или флагила.

Таблица 20. Сравнительный анализ микрофлоры до лечения и 3 визите применения препарата гексикон (% от общего количества выделенных штаммов)

Таблица 21. Сравнительный анализ микрофлоры до лечения и 4 визите применения препарата гексикон (% от __общего количества выделенных штаммов)_

Таблица 22.Сравнительный анализ микрофлоры до лечения и 3 визите применения препарата флагил. (% от общего количества выделенных штаммов)

Таблица 23. Сравнительный анализ микрофлоры до лечения и 4 визите применения препарата флагил (% от общего количества выделенных штаммов)

Диаграмма 15. Лактобациллы

Диаграмма 16. Бифидобактерии

В таблице 24 и 25 показаны количественные интервалы (от минимума до максимума и средние величины) выделяемых микроорганизмов. И хотя статистически значимых результатов мы не получили, прослеживается отчетливая тенденция увеличения количества молочнокислых бактерий -лакто- и бифидобактерий, уменьшение БВ-ассоциированных видов микроорганизмов, что свидетельствует об эффективности лечения.

Таблица 24. Изменение количества флоры при лечении препаратом Гексикон.

Таблица 25. Изменение количества флоры при лечении флагилом.

Таблица 26. Сравнительный анализ микрофлоры до лечения и 3 визите применения препарата гексикон (%от количества пациенток в группе)

Таблица 27. Сравнительный анализ микрофлоры до лечения и 4 визите применения препарата гексикон (%от количества пациенток в группе)

Таблица 28. Сравнительный анализ микрофлоры до лечения и 3 визите применения препарата флагил (% от количества пациенток в группе)

Таблица 29. Сравнительный анализ микрофлоры до лечения и 4 визите применения препарата флагил (% от количества пациенток в группе)

На основании данных таблиц № 26, 27, 28, 29 динамику лакто- и бифидобактерий можно наглядно представить следующим образом:

Диаграмма 17. Динамика высеваемости микроаэрофильных лактобацилл

Диаграмма 18. Динамика высеваемости облигатно-анаэробных лактобацилл

Диаграмма 19. Динамика высеваемости бифидобактерий

На основании графиков наглядно видно, что препарат Гексикон не оказывает негативного влияния на лакто- и бифидобактерии, в то время как Флагил действует на них агрессивно. На фоне лечения препаратом Гексикон высеваемость лакто- и бифидобактерий практически не снижается, в отличие от терапии препаратом Флагил. Через месяц после терапии препаратом Гексикон высеваемость лакто- и бифидобактерий повышается по сравнению с исходным уровнем.

Таблица 30. Биоценоз при бактериальном вагинозе

Очень показательными являются данные микробиологических исследований. Всего в каждой из исследуемых групп было идентифицировано до рода 17 анаэробных, микроаэрофильных и аэробных микроорганизмов. Несмотря на то, что полученные результаты статистически недостоверны (большой видовой разброс микроорганизмов), установлена совершенно отчетливая тенденция улучшения видового состава и количества молочнокислых бактерий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные результаты терапии бактериального вагиноза препаратами Гексикон и Флагил показали высокую эффективность и безопасность обоих препаратов. Отличный и хороший эффекты по мнению врачей на 3-м визите (сразу после лечения) отмечен у 96,7% пациенток, пролеченных препаратом Гексикон и у 83,3% в группе, пролеченных препаратом Флагил. На 4-м визите (через месяц после лечения) положительный эффект зарегистрирован - у 96,6% в группе Гексикон и у 93,4% случаев в группе Флагил. Оценка результатов лечения пациентками практически совпала с результатами оценки врачом.

Выводы:

1. Гексикон также эффективен при лечении БВ, как и "золотой стандарт лечения БВ" - метронидазол.
2. Эффективность препарата Гексикон и метронидазола одинакова (разница статистически недостоверна) в отношении нормализации pH, аминотеста, уменьшения выделений, исчезновения неприятного запаха, зуда, жжения, гиперемии.
3. Однако, Гексикон более предпочтителен для лечения БВ, чем метронидазол по мнению врачей и пациенток.
4. Гексикон обладает более широким спектром антимикробного действия, чем метронидазол. Установлена совершенно отчетливая тенденция улучшения видового состава и количества молочнокислых бактерий при терапии препаратом Гексикон. Препарат Гексикон не оказывает негативного влияния на лакто- и бифидобактерии, в то время как метронидазол действует на них агрессивно. После терапии препаратом Гексикон высеваемость лакто- и бифидобактерий повышается по сравнению с исходным уровнем (c 30,5% до 50,7% для лактобактерий и с 9,5% до 19,4% для бифидобактерий).
5. В группе "Гексикон" отмечена совершенно отчетливая динамика уменьшения частоты выделения строгих неспорообразующих анаэробов. Особенно четкая тенденция прослеживается у гарднерелл (с 8,6% до 4,5%) и бактероидов (с 11,4% до 3,0%).
6. Препарат Гексикон хорошо переносился пациентками, не зарегистрировано ни одного нежелательного явления, в группе "Флагил" нежелательные явления имели место в 3,3% случаев.
7. Полученные результаты позволяют рекомендовать Гексикон для лечения бактериального вагиноза, а также сопутствующих им инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища.

Научный координатор исследования

Е.Ф.Кира - НМХЦ им. Н.И.Пирогова

Исследователи:

И.И.Ермолинский - НМХЦ им. Н.И.Пирогова

Е.В.Гамирова - НМХЦ им. Н.И.Пирогова

И.В.Белякина - НМХЦ им. Н.И.Пирогова

Список литературы

1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред. Проф. В.Н.Прилепской. - М.: МЕДпресс, 1999. - 432 с.
2. Патология влагалища и шейки матки / Под ред. В.И.Краснопольского. - М.: Медицина, 1997. - 272 с.
3. Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., Кононов А.В. Эктопии и эрозии шейки матки. - М.: МЕДпресс, 2002. - 176 с.
4. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. - С.-Петербург.: "Нева-Люкс", 2001. - 364 с.