Опыт применения Фенотропила в комплексном лечении рассеянного склероза

Д.В. Сазонов, О.В. Рябухина, Е.В. Булатова, Н.А. Малкова, А.В. Бабенко
Окружной центр рассеянного склероза ФГУ СОМЦ Росздрава.
Областной центр рассеянного склероза ОГУЗ ГНОКБ.
Кафедра клинической неврологии ФПК и ППВ НГМУ, г. Новосибирск.

В последнее время всё большее внимание в лечении рассеянного склероза уделяется таким считавшимся ранее неспецифическими синдромам, как астенический, тревожный и депрессивный [6]. Доказано, что психологические изменения, происходящие по мере развития заболевания, во многом обусловлены органическими процессами (в первую очередь, воспалением и демиелинизацией), протекающими в веществе головного и спинного мозга. Вырабатываемые иммунокомпетентными клетками, нейронами и клетками глии цитокины прямо либо опосредованно (через продукты их метаболизма) оказывают влияние на баланс нейромедиаторов, что, в свою очередь, приводит к изменениям в психической сфере больного. Так, γ-интерферон снижает синтез эндорфинов в головном мозге, а фактор а некроза опухоли (ФНО-α) непосредственно и через повышение синтеза оксида азота снижает синтез серотонина и блокирует его рецепторы.
Известно, что психоэмоциональные изменения у больных рассеянным склерозом не имеют четкой корреляции ни с физическим состоянием, ни со степенью инвалидизации, ни с МРТ-картиной. Однако они значительно изменяют качество жизни пациентов, что отражается в значительном уменьшении показателей по шкалам стандартных опросников.
Одним из новых препаратов, предложенных для использования в комплексной терапии астенических, легких депрессивных и тревожных расстройств, является отечественный препарат Фенотропил.
Химически Фенотропил представляет собой циклическое производное гамма-аминомасляной кислоты - N-карбамоил-метил-4-фенил-2-пирролидон [2]. Впервые Фенотропил был синтезирован в СССР в 70-х годах прошлого века. После изучения его эффективности в эксперименте в настоящее время препарат широко внедряется в клиническую практику и применяется как у здоровых лиц с целью повышения толерантности к физическим нагрузкам, так и в лечении широкого круга нозологических форм как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении.
Фенотропил используется в неврологии в качестве ноотропного, антигипоксического, антиастенического, психостимулирующего и вегетокорректорного средства. Показаниями к его применению являются заболевания центральной нервной системы сосудистого, токсического, травматического генеза, сопровождающиеся нарушением интеллектуально-мнестических функций, снижением устойчивости к стрессу и адаптационных возможностей мозга, начальными проявлениями депрессии. Кроме того, недавние исследования показали, что применение Фенотропила в остром и раннем восстановительном периоде ишемического инсульта достоверно снижает уровень антител к основному белку миелина [3], что позволяет предполагать иммуномодулирующие свойства препарата.
В последние годы проведено большое число клинических исследований эффективности и безопасности использования Фенотропила, в том числе на основе базовых принципов доказательной медицины, у различных групп больных с неврологической патологией.
Так, В.Н. Ахапкиной и соавт. (2004) в сравнительном плацебоконтролируемом исследовании изучалась эффективность Фенотропила и пирацетама в лечении больных с астеническим синдромом и синдромом хронической усталости [1]. По дизайну исследования группа из 180 больных была разделена на три подгруппы, первая из которых составила 68 человек, получавших Фенотропил (200 мг в сутки), вторая - 65 человек, получавших пирацетам (1200 мг в сутки) и третья - контрольная из 47 человек, получавших плацебо. Все больные получали препарат (или плацебо) в течение 4 нед. В качестве оценочных методов исследователями использовались нейропсихологические тесты - тест Лурия и таблицы Шульте. Эффективность Фенотропила с точки зрения улучшения показателей оперативной памяти значительно превосходила таковую у пирацетама и плацебо (p<0,05). Процент больных, имевших улучшение показателей после курса лечения Фенотропилом, составил 83,3% (30 человек) для больных с астеническим синдромом и 87,5% (28 человек) для больных с синдром хронической усталости. Для больных, получавших пирацетам, те же показатели в соответствующих группах составили 48,8% (22 человека) и 55% (11 человек). Больные, получавшие плацебо, не продемонстрировали улучшения показателей по диагностическим тестам и не отмечали полного регресса жалоб.
В другом плацебоконтролируемом исследовании [5] больные с астеническим синдромом получали монотерапию Фенотропилом в дозе 200 мг в сутки в течение месяца. Все больные проходили обследование с помощью опросника по количественной оценке астенических расстройств. По результатам обследований было показано, что после первой недели терапии у больных из группы, получавшей Фенотропил, средние показатели значительно улучшились и сохранялись на высоком уровне вплоть до завершения исследования. Большинство пациентов основной группы практически с первых дней отмечали улучшение самочувствия - бодрость, повышение работоспособности, улучшение настроения. Кроме того, в группе, получавшей препарат, уровень вегетативных расстройств значительно снизился, чего не наблюдалось на фоне плацебо. По результатам обследования больных, получавших плацебо, было показано некоторое увеличение показателя "самочувствие" к 7-му дню, однако после завершения исследования показатели вернулись к исходным значениям. Побочных эффектов в обеих группах не было отмечено.
С момента появления Фенотропила в неврологической практике исследуется его влияние на психоэмоциональное состояние больных с различными формами патологии нервной системы [4], однако его эффективность при рассеянном склерозе остается недостаточно изученной.
Целью настоящего исследования было изучение эффективности использования Фенотропила в составе комплексной терапии астенического, тревожного и депрессивного синдромов и влияние данного препарата на качество жизни у больных рассеянным склерозом.
Нами были поставлены следующие задачи: оценить влияние Фенотропила на выраженность психоэмоциональных изменений у пациентов с рассеянным склерозом; определить влияние терапии Фенотропилом на качество жизни больных с помощью стандартного опросника.

Материал и методы

Группу обследования составили 39 больных (25 женщин и 14 мужчин) с ремиттирующим и вторично-прогредиентным типом течения рассеянного склероза, согласно критериям W. Ian McDonald (2005). У всех больных диагноз был подтвержден данными МРТ головного мозга.
Все больные, помимо жалоб, характерных для клинической картины рассеянного склероза (слабость в конечностях, нарушения чувствительности, головокружение, атаксия) предъявляли также жалобы на общую слабость, тревожность, снижение настроения, быструю утомляемость, снижение памяти. При этом в исследование не включались пациенты, имевшие признаки грубой деменции.
Большинство больных (37 человек), помимо Фенотропила, получали длительную терапию препаратами, модифицирующими течение рассеянного склероза: 16 человек получали копаксон, 15 - бетаферон, 6 - иммуносупрессивную терапию митоксантроном в сочетании с метилпреднизолоном. Еще 2 человека получали только симптоматическую терапию. Всем больным в составе комплексной терапии назначался Фенотропил в дозировке 200 мг в сутки (по 1 таблетке утром и днем) в течение 30 дней. Большей части больных препарат назначался амбулаторно, а у пациентов, находившихся на иммуносупрессивной терапии, препарат назначался сразу после выписки из стационара после очередного курса.
Все включенные пациенты завершили исследование согласно запланированному протоколу. Серьезных побочных эффектов, потребовавших отмены препарата, не зарегистрировано; из незначимых побочных эффектов следует упомянуть отмеченные некоторые больными легкие нарушения сна, повышенную раздражительность, дискомфорт в области желудка.
Для оценки динамики состояния больных до и после лечения Фенотропилом нами применялись стандартные опросники, рекомендуемые для использования в клинической практике: шкала астении MFI-20, госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала качества жизни SF-36. Опрос производился в двух временных точках: непосредственно перед началом лечения Фенотропилом и по истечении 30 дней с момента начала приема препарата.
Для статистической обработки данных использовалась программа математического анализа SPSS 11 (t-тест парных выборок).

Результаты и обсуждение

При обработке опросников было установлено, что на фоне применения Фенотропила по всем показателям (в том числе по всем подшкалам опросника SF-36) имела место положительная динамика в состоянии больных рассеянным склерозом, причем средние показатели астении, тревоги и депрессии после 30 дней применения Фенотропила укладывались в диапазон "нормальных" значений.
Средний показатель тяжести астении до начала лечения Фенотропилом составил 65,69 баллов, причем у 3 больных была диагностирована "выраженная" астения (более 80 баллов по MFI-20). После 30 дней применения Фенотропила средний балл достоверно снизился (p<0,001) и составил 58,38 (рис. 1), что ниже диагностического показателя наличия астении (60 баллов); отметим при этом, что ни у одного из больных после проведенного курса лечения не было диагностировано "выраженной" степени астении.
Средний показатель выраженности тревоги до начала лечения Фенотропилом составлял 9,67 баллов, причем у 18 больных результаты позволили диагностировать "явную" тревогу (более 12 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии). После 30 дней применения Фенотропила средний балл достоверно снизился (p<0,05) и составил 7,69 (рис. 2), что ниже диагностического показателя субклинической и явной тревоги (8 и 12 баллов соответственно); при этом "явная" тревога была диагностирована только у 5 больных.

Рис. 1. Динамика показателей астении (MFI-20) на фоне лечения Фенотропилом (* p<0,05).

Рис. 2. Динамика показателей тревоги (госпитальная шкала тревоги и депрессии) на фоне лечения Фенотропилом (* p<0,05).

Рис. 3.Динамика показателей депрессии (госпитальная шкала тревоги и депрессии) на фоне лечения Фенотропилом (* p<0,05).

Средний показатель выраженности депрессии у больных до начала лечения Фенотропилом составил 9,79 баллов, а у 13 больных результаты позволяли диагностировать "явную" депрессию (более 12 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии). После 30 дней применения Фенотропила средний балл достоверно снизился (p<0,05) и составил 7,69 (рис. 3), что ниже диагностического показателя субклинической и явной депрессии (8 и 12 баллов соответственно); при этом "явная" депрессия определялась лишь у 5 больных.
Всем больным, у которых после проведенного лечения показатели эмоционально-волевого статуса продолжали соответствовать критериям "явной" тревоги и депрессии, была назначена специализированная терапия (ингибиторы обратного захвата серотонина).
Исследование качества жизни больных до и после начала приема Фенотропила выявило улучшение показателей по всем подшкалам, из них максимальные показатели отмечались в следующих подшкалах: физическое функционирование (ФФ); социальное функционирование (СФ); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (РОЭС); психическое здоровье (ПЗ). Все эти показатели, несомненно, являются важнейшими для больных рассеянным склерозом. По другим признакам - таким как ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (РОФС), общее состояние здоровья (ОЗ) и др. - данные по улучшению качества жизни на фоне лечения были менее убедительными (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателей качества жизни (SF-36) на фоне лечения Фенотропилом.

Список использованной литературы

1. Ахапкина В.Н. и др. // Атмосфера. Нервные болезни. 2004. № 3. С. 28.
2. Белоусов Ю.Б., Мухина М.А. // Качественная клиническая практика. 2005. № 3. С. 1.
3. Герасимова М.М. и др. // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2005. № 5. С. 63.
4. Густов А.А. и др. // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. № 3. С. 52.
5. Колосова С.А. и др. // XI Рос. национальный конгресс "Человек и лекарство": Тез. докл. М., 2006. С. 194.
6. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания / Под ред. Гусева Е.И. и др. М., 2004.