Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике: Метаболический синдром

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011

МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и инсулинорезистентностью, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного и пуринового обменов, а также АГ [180, 181].

Распространенность МС в популяции составляет 20–40 %. Данный симптомокомплекс чаще встречается у лиц среднего и старшего возраста. МС ассоциируется с субклиническим поражением органов-мишеней, что проявляется в снижении фильтрационной функции почек, микроальбуминурии, повышении жесткости артерий, гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ), диастолической дисфункции, увеличении размеров полости ЛЖ, утолщении стенок сонных артерий. Наличие у пациента МС позволяет отнести его к группе высокого риска развития атеросклероза, ССО, а также СД II типа [181, 182]: риск ССО, ИБС, СД II типа составляет соответственно 34 %, 29 %, 62 % у мужчин и 16 %, 8 %, 47 % у женщин [183]. У лиц с МС также выше сердечно-сосудистая смертность [184].

13.1. Критерии МС

Основной признак:

• центральный тип ожирения (ОТ >94 см у мужчин и >80 см у женщин).

Дополнительные критерии:

• АГ (АД > 140/90 мм рт.ст);
• повышение уровня ТГ (> 1,7 ммоль/л);
• снижение уровня ХС-ЛВП (повышение уровня ХС-ЛНП (>3,0 ммоль/л);
• гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак >6,1 ммоль/л);
• НТГ (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах от >7,8 до Наличие у пациента с основным признаком МС (центральным типом ожирения) любых 2-х дополнительных критериев служит основанием для диагностики МС [180]. 13.2. Лечение пациентов с МС Терапевтические мероприятия при лечении пациентов с МС должны быть направлены на основные звенья патогенеза данного синдрома. Главными целями следует считать:
  • снижение МТ,
  • достижение хорошего метаболического контроля,
  • достижение оптимального уровня АД,
  • предупреждение острых и отдаленных ССО.
  Основными звеньями патогенеза МС и его осложнений являются ожирение, инсулинорезистентность, нарушение углеводного обмена, дислипидемия и АГ. При этом данный симптомокомплекс может протекать с преобладающим нарушением того или иного вида обмена, что в конечном итоге определяет приоритетные направления его терапии в конкретном случае. Краеугольным камнем в профилактике МС и осложняющих его течение ССЗ и СД II типа являются немедикаментозные мероприятия, направленные на формирование ЗОЖ. Они включают в себя умеренно гипокалорийную диету, изменение пищевых привычек, ведение дневника питания, физические упражнения. Необходимо рекомендовать больному такое ограничение суточной калорийности питания, которое пациент сможет соблюдать пожизненно без постоянного чувства голода, снижения настроения и ухудшения самочувствия. Особое внимание рациональному питанию должны уделять не только лица уже страдающие ожирением, но и те, у кого имеется наследственная предрасположенность к ожирению, атеросклерозу, СД, АГ. Очень важно повышение ФА, которое следует расценивать как необходимую часть программы по снижению МТ. Показано, что повышение ФА не только способствует большей потере М Т, но и облегчает дальнейшее поддержание ее оптимальных значений. Снижение МТ и, особенно, массы висцерального жира способствует коррекции метаболических нарушений, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению АД, при этом значительно уменьшается риск осложнений. Следование принципам ЗОЖ является наиболее эффективной мерой в профилактике кардиоваскулярных осложнений и СД II типа, что было подтверждено рядом крупных международных исследований: Diabetes Prevention Study (DPS), US Diabetes Prevention Program (USDPP) [185]. При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения избыточной МТ или наличии определенных показаний возникает необходимость медикаментозной или даже хирургической коррекции, но эти мероприятия должны осуществляться только на фоне продолжающихся немедикаментозных вмешательств. Определяя медикаментозную тактику лечения ожирения необходимо помнить о высокой степени сердечно-сосудистого риска у больных МС и учитывать влияние на него лекарственных средств. В случае преобладания изменений углеводного обмена (гипергликемия натощак, НТГ), отсутствии достаточного эффекта от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития СД или атеросклероза, показано присоединение препаратов, влияющих на чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен. Дислипидемия является одним из основных признаков МС и ФР раннего развития атеросклероза. Она может быть как следствием, так и одной из причин развития инсулинорезистентности. К назначению гиполипидемической терапии необходимо подходить индивидуально, с учетом не только уровней ХС и ТГ, но и наличия или отсутствия основных ФР и ИБС. У пациентов с инсулинорезистентностью предпочтительнее использовать все возможности для первичной профилактики атеросклероза, поскольку, когда уже существует клинически значимое поражение мозговых и коронарных артерий, невозможно добиться значимого успеха в увеличении выживаемости таких больных. У больных МС необходимо проводить стратификацию риска по шкале SCORE. При риске ≥5 % рекомендуется более интенсивное вмешательство с назначением статинов, фибратов и других липидснижающих препаратов для достижения строгих целевых уровней показателей липидного обмена. Больным МС в связи с высоким риском возникновения ИБС необходимо такое же снижение уровня ХС-ЛНП, как и больным с установленным диагнозом ИБС. Лечение АГ относится к патогенетической терапии МС, поскольку она может вносить определенный вклад в формирование и прогрессирование данного синдрома. При этом необходимо учитывать влияние того или иного АГП на углеводный и липидный обмен. Преимуществом должны пользоваться лекарственные средства, по крайней мере, нейтрально действующие на обменные процессы. Еще лучше, если они будут обладать следующими свойствами: снижать инсулинорезистентность и улучшать показатели углеводного и липидного обмена. Недопустимо применение препаратов с заведомо известным негативным влиянием на чувствительность периферических тканей к инсулину и метаболические процессы. Еще одним из важных условий антигипертензивной терапии является достижение целевых уровней АД – Зачастую проблемы со здоровьем берут начало в детском и подростковом возрасте. Особенно это касается избыточной МТ и ожирения, распространенность которых начинает достоверно различаться у девушек и юношей в возрасте 16–17 лет. Наличие гендерных особенностей распространенности традиционных ФР у лиц подросткового и молодого возраста, а также их влияние на прогноз и темпы развития АГ, СД, МИ и ИМ убедительно показано в серии отечественных и зарубежных исследований [186, 187]. В 2007 году Международной диабетической ассоциацией (IDF) приняты новые критерии АО и МС у детей и подростков. Эти критерии различаются в зависимости от возраста. У подростков 16 лет и старше диагноз МС устанавливается с использованием критериев для взрослых [186]. Профилактика и лечение МС у данной категории пациентов проводится в основном с использованием немедикаментозных мероприятий. Фармакотерапия применяется только теми препаратами, безопасность использования которых установлена у детей и подростков. Особое внимание должно уделяться здоровью девушек и женщин в периоды гормональной перестройки: в подростковом возрасте (период становления менструальной функции), во время беременности, грудного вскармливания, в пре- и ранней постменопаузе. Эти периоды являются наиболее чувствительными как для выявления угрожающего нарастания МТ, формирования ожирения и развития сопутствующих метаболических осложнений, так и для коррекции этих нарушений. Диспансерные осмотры у пациенток с ожирением, которые обязательно следует проводить в периоды гормональной перестройки, должны включать помимо антропометрических исследований (измерение роста, МТ, окружности талии и бедер, расчет ИМТ), комплексное обследование для выявления дислипидемии, нарушений углеводного обмена, АГ, раннего поражения органов-мишеней. Существенно, что в последнее время среди девушек-подростков и женщин молодого возраста растет частота выявления случаев наиболее неблагоприятной формы ожирения – АО, которое ассоциировано не только с ССЗ и СД, но и с женскими онкологическими заболеваниями и нарушением функции репродуктивной системы. Так у девочек с ожирением наблюдается более раннее наступление первой менструации, имеется риск преждевременного полового созревания [187]. По данным российских ученых у девушек-подростков с АО в 50 % случаев имеются нарушения менструального цикла, в 48 % выявляется атерогенная дислипидемия, в 30 % – нарушение углеводного обмена, в 22 % – АГ, в 38 % – гипертрофия миокарда, в 14 % – утолщение стенок сонных артерий (10–37 % по площади), т. е. признаки развивающегося атеросклероза [188]. Известно, что 35–50 % девушек с ожирением сохранит его и во взрослом периоде жизни. Повышение риска развития МС у женщин в постменопаузе, среди прочих факторов, обусловлено снижением гормонпродуцирующей функции яичников [189]. Эстрогенный дефицит реализует свое негативное влияние на ССС посредством нескольких механизмов, среди которых следует особо отметить эндотелиальную дисфункцию и нарушение метаболизма. Этот дополнительный вклад недостаточности женских половых гормонов в патогенез МС настолько весом, что позволяет обосновать концепцию “менопаузального МС”, акцентирующую необходимость рассматривать проявления МС у женщин в постменопаузе, в контексте гормонального статуса. Значимость эстрогенного дефицита в формировании менопаузального МС и ССО закономерно ставит вопрос о возможности их профилактики с помощью препаратов, содержащих аналоги эндогенного эстрадиола [189–191]. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ), в настоящее время, назначается при наличии вазомоторной симптоматики климактерического синдрома, урогенитальных расстройствах и высоком риске остеопороза у женщин пери- и постменопаузального возраста. Сегодня нет однозначных данных о том, что назначение ЗГТ с профилактической целью (в отношении метаболических процессов и ССО) показано всем женщинам в периоде менопаузы. Вместе с тем у части женщин это оправдано. Зависимость рисков от времени начала терапии позволило обозначить “окно терапевтических возможностей”, в пределах которого первичное назначение ЗГТ целесообразно: это возраст от 45 до 60 лет при условии своевременной менопаузы. Ранняя (до 45 лет) или преждевременная (до 40 лет) менопауза является независимым показанием для назначения ЗГТ. Предыдущий раздел | Содержание | Следующий раздел

Комментарии