Восстановление либидо у пациентов со стриктурами уретры
Статьи Опубликовано в журнале:«Эффективная фармакотерапия» Урология; № 2; май, 2008; стр. 22-25.
М.И. Коган, д.м.н., профессор, Х.С. Ибишев
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Реабилитация мужчин с сексуальной дисфункцией после травмы с формированием стриктуры уретры остается сложной и многогранной проблемой. Одним из малоизученных разделов данной патологии является нарушение сексуального влечения (либидо).
Надо полагать, что главной причиной нарушения либидо у данного контингента больных является андрогенная недостаточность, связанная со сниженной концентрацией тестостерона в крови и обусловленная уменьшением интенсивности синтеза этого гормона клетками Лейдига или снижением общего количества данных клеток в тестикулах (3, 4, 5).
Снижение объема функционирующей тестикулярной ткани у пациентов со стриктурами уретры может быть связано с различными причинами токсического действия на клетки Лейдига. В частности, многократно проводимая медикаментозная терапия после травмы и в период реконструктивных оперативных вмешательств на уретре антигистаминными, антибактериальными препаратами, в том числе сульфаниламидами, а также нестероидными противовоспалительными средствами и др., могут угнетать синтез тестостерона (1, 3, 5). Наличие инфекционно-воспалительного процесса в яичках, может негативно воздействовать на секрецию тестостерона (2, 3, 6). К снижению синтеза тестостерона могут приводить ятрогенные воздействия, рентгенологическое облучение, получаемое пациентами при проведении диагностических микционной и восходящей уретрографий (3, 5).
Кроме того, утрата либидо, может иметь психогенный характер, обусловленный травмой и реконструктивными оперативными вмешательствами (7).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами были обследованы 82 пациента со стриктурами уретры и нарушенным либидо, в возрасте от 17 до 50 лет. Для оценки нарушения либидо и уровня тестостерона проведено тщательное обследование этих пациентов, включающее жалобы, сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторную диагностику, сонографические исследования, функциональные тесты, заполнение специальных адаптированных опросников оценки андрогенодефицита. Установление правильного диагноза, с учетом жалоб больного, объективных данных и клинико-биохимических исследований (определение тестостерона), может оказаться затруднительным, поскольку иногда уровень тестостерона близок к норме. При определении причины снижения или отсутствия либидо, связанной с дефицитом тестостерона достоверным и доступным биохимическим критерием является уровень общего тестостерона. Поэтому, с целью уточнения генеза нарушения либидо, всем пациентам были проведено исследования общего тестостерона.
Согласно европейским стандартам диапазон сывороточного уровня общего тестостерона в норме составляет 12 нмоль/л и выше. В зависимости от используемых в лабораториях методик имеются незначительные отклонения от этого диапазона. Однако уровень гормона ниже 12 нмоль/л расценивается как андрогенная недостаточность, диапазон от 8-12 нмоль/л является серой зоной. Кроме того, исследовался уровень свободного тестостерона, но достоверных различий при сравнительном анализе с уровнем общего тестостерона не выявлено, поэтому данные концентрации свободного тестостерона в работе не приведены.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Анализ полученных результатов выявил, что среди пациентов с нарушенным либидо, имевших лабораторные признаки гипогонадизма, у 36,6% пациентов уровень плазменного тестостерона определялся до 8 нмоль/л, у 34,1% - от 8 до 12 нмоль/л, у 29,3% - на уровне нижней границы нормы (рисунок 1).
Рисунок 1. Уровень тестостерона у пациентов с травмами и стриктурами уретры
Для более тщательного уточнения генеза снижения или отсутствия либидо у пациентов стриктурами уретры изучали анамнез заболевания: длительность болезни, количество ранее перенесенных операций и наличие в анамнезе воспалительных заболеваний репродуктивных органов. 31,7% пациентов в анамнезе отмечали эпидидимоорхиты, в том числе у 4,8% были проведены односторонние орхэктомии. У 25,6% обследованных выявлена односторонняя или двухсторонняя гипотрофия яичек различной степени выраженности, на фоне склероза паренхимы яичек, что существенно снижало синтез тестостерона клетками Лейдига. Так, у пациентов, ранее перенесших воспалительные заболевания органов мошонки, в 25,6% случаев уровень тестостерона был ниже 8 нмоль/л, от 8 до 12 нмоль/л регистрировали у 6,1% больных.
У пациентов без воспалительных заболеваний органов мошонки в анамнезе уровень тестостерона < 8нмоль/л выявляли достоверно реже (p < 0,05) - лишь в 11,0% случаев. Серую зону регистрировали у 28,0% пациентов, а > 12 нмоль/л - у 29,3% больных.
Нами установлена зависимость снижения тестостерона от количества реконструктивных оперативных вмешательств на уретре, а также длительности заболевания.
При сравнении уровня тестостерона в зависимости от длительности заболевания показатели ниже нормы, в основном, регистрировали у больных с травмами и стриктурами уретры, страдающих данной патологией от 4 лет и более. Нормативные показатели (> 12 нмоль/л) чаще выявляли у пациентов с продолжительностью заболевания до двух лет.
Уровень тестостерона также зависел от количества перенесенных операций. У больных без оперативных вмешательств нормативные показатели определяли достоверно чаще (p < 0,05), чем в других группах обследуемых. Показатели ниже 8 ммоль/л практически, как правило, регистрировали у пациентов, перенесших три и более операций.
Как показали наши исследования, на уровень тестостерона не влияет сама травма или оперативное вмешательство, а влияет длительность заболевания, количество оперативных вмешательств на уретре, различные инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей и репродуктивных органов, нарушающие гемодинамику яичек, и снижающие активность тестикулярной ткани.
Воспалительные процессы в ткани яичек или воздействие на тестикулярную ткань токсических факторов, приводят к снижению функциональной активности клеток Лейдига, следовательно, уменьшается уровень тестостерона в крови, что приводит к развитию вторичного гипогонадизма и нарушению либидо.
Кроме того, у пациентов со сниженным либидо, обусловленным низким уровнем тестостерона крови, выявлена зависимость между количественным и качественным снижением клеток Лейдига в тестикулярной ткани. Эти изменения находятся в прямой зависимости от уровня тестостерона. Это подтверждено морфологическим изучением биоптатов яичек пациентов с признаками андрогенной недостаточности, обследованных по поводу нарушения фертильности.
В биоптатах тестикулярной ткани пациентов с нормальным уровнем тестостерона или с уровнем тестостерона, соответствующим нижней границе нормы, эти проявления были незначительными. При исследовании биоптатов ткани яичек пациентов, у которых показатели тестостерона соответствовали серой зоне или были ниже 8 нмоль/л, обнаружены более выраженные морфологические изменения в ткани яичек, что, без сомнения усугубляло тестикулярную недостаточность. Морфологическое исследование биоптатов тестикулярной ткани у пациентов со стриктурами уретры и признаками андрогенной недостаточности с нормальным уровнем тестостерона, но соответствующим нижней границе нормы, выявило заполнение семенных канальцев белковыми массами и слущенными клетками. Кроме того, отмечено снижение зрелых клеток Лейдига, уменьшение в интерстициальной ткани макрофагов и лимфоцитов, имеется тенденция к замещению их фибробластами. В ткани выявлено утолщение базальных мембран клеток, незначительное нарушение сосудистой сети, отмечен очаговый фиброз. При морфологическом исследовании биоптатов (показатели тестостерона соответствовали серой зоне) выявило снижение количества клеток Лейдига (зрелые и незрелые), умеренное снижение количества макрофагов и лимфоцитов и выявлен очаговый умеренный фиброз ткани. При сонографическом исследовании тестикул данной группы больных отмечались очаговые фиброзные изменения в паренхиме яичек.
При исследовании биоптатов яичек пациентов со стриктурами уретры и признаками андрогенной недостаточности (уровень тестостерона ниже 8 нмоль/л) отмечены диффузные склеротические изменения в паренхиме ткани или признаки гипотрофии яичек. Выявлено резкое снижение клеток Лейдига, рубцовая деформация интерстициальной ткани, воспалительная инфильтрация. Отмечалась деформация канальцев с нарушением типичного дольчатого строения яичка (рисунок 2). 
Рисунок 2. Морфологические изменения тестикул в зависимости от уровня тестостерона
Снижение или отсутствие у данного контингента больных в биоптатах яичек клеток Лейдига, выраженные признаки андрогенной недостаточности, снижение уровня тестостерона диктуют необходимость назначения этим больным патогенетической терапии. Существует два подхода к патогенетической терапии андрогенной недостаточности: проведение стимулирующей терапии, направленной на усиление синтеза эндогенного тестостерона, при сохраненной гормональной функции яичек и проведение заместительной терапии экзогенными андрогенами у пациентов с отсутствием резервной функции тестикул.
Важным вопросом является выбор терапии, цель которой - стимуляция сперматогенеза и синтеза эндогенного тестостерона, в случае сохранения такой способности тестикулами, с поддержанием его уровня близким к нормальным показателям, что клинически проявляется уменьшением симптомов андрогенной недостаточности.
Исходя из этого, нами был сделан вывод, что пациентам с нарушениями либидо, обусловленными андрогенной недостаточностью на фоне травм и стриктур уретры, при сохранении резервных репродуктивных и гормональных возможностей тестикул, с уровнем тестостерона соответствующем нижней границе нормативных показателей, необходимо проводить стимулирующую терапию, направленную на синтез эндогенного тестостерона. С этой целью были использованы сверхмалые дозы антител к эндотелиальной NO-синтетазе (Импаза).
28 пациентам с нормальным уровнем общего тестостерона, или его уровнем соответствующим нижней границе нормы и сниженным либидо получали сверхмалые дозы антител к эндотелиальной NO-синтетазе сублингвально по 1 таблетке, частота приема - через день, длительность приема - 6 месяцев.
При терапии Импазой наступало прогрессирующее увеличение сексуального желания. Через 2 месяца после начала терапии у 15 (53,5%) пациентов отмечено увеличение либидо, через 4 месяца - повышение сексуального желания у 21 (75%) пациента, через 6 месяцев -улучшение либидо регистрировали у 24 (85,7 %) обследуемых.
Кроме того, у большинства обследуемых пациентов наблюдалось улучшение настроения - в 89,2% случаев, работоспособности - в 75,0% случаев.
Преимуществами сверхмалых доз антител к эндотелиальной NO-синтетазе (Импазы) являются: достаточная эффективность, возрастающая при длительном курсовом применении, отсутствие побочных эффектов, возможность сочетания с другими препаратами (8).
Кроме улучшения либидо у пациентов с травмой и стриктурой уретры, получавших Импазу, отмечено повышение концентрации тестостерона по сравнению с исходным уровнем.
Через 6 месяцев после перорального приема Импазы уровень сывороточного тестостерона увеличился на 3-4 единицы у 50,0% больных и практически у всех соответствовал > 12нмоль/л.
При терапии Импазой наступало прогрессирующее увеличение сексуального желания. Через 2 месяца после начала терапии у 15 (53,5%) пациентов отмечено увеличение либидо, через 4 месяца - повышение сексуального желания у 21 (75%) пациента, через 6 месяцев - улучшение либидо регистрировали у 24 (85,7 %) обследуемых.
Рисунок 3. Нормализация либидо на фоне приема Импазы
ВЫВОДЫ
У пациентов с травмами и стриктурами уретры отмечается андрогенная недостаточность, наиболее выраженная у больных, с длительным анамнезом стриктурной болезни, с хронической инфекцией мочевых путей и репродуктивных органов, которые имели неоднократные рецидивы после реконструктивных операций на уретре.
У большинства пациентов с андрогенной недостаточностью на фоне стриктурной болезни курсовая патогенетическая терапия сверхмалыми дозами антител к эндотелиальной NO-синтетазе (Импазой), приводит к повышению либидо и нормализации уровня сывороточного тестостерона.
Список литературы:
1. Деваль А.В. Основные синдромы при эндокринных болезнях мужских половых желез /А.В. Деваль// Андрология и генитальная хирургия. 2001г., № 2. С.22-26.
2. Кулаков В.И. Бесплодный брак.//М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 г. С. 616.
3. Коган М.И., Ибишев Х.С. Вторичный гипогонадизм у больных с повреждением мочеиспускательного канала. Consilium medicum. Tom 9, № 4. - 2007.
4. Михайличенко В.В. Патогенез, диагностика и лечение возрастного андрогенного дефицита у мужчин. Андрология и генитал. хирургия. 2005; № 2. - С. 60-2.
5. Нишлаг Э., Бере Г.М. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. Пер. с англ., //М.: Медицинское информационное агентство, 2005. С. 554.
6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов, т. 2, //М.: Медицинская литература, 2000 г. С. 364.
7. Тараканов В.П. Осложненные стриктуры уретры: автореф. дис. д-ра мед. наук / В.П. Тараканов//Ростов н/Д., 1983. - С. 24.
8. Эпштейн О.И. Фармакология сверхмалых доз антител к экзогенным регуляторам функций / О.И. Эпштейн, М.Б. Штарк, А.М. Дыгай и др. - М.: Издательство РАМН, 2005. - С. 226.
