Показатели прогноза ишемической болезни сердца - готовы ли они для широкого применения?
СтатьиОпубликовано в журнале:
Международный медицинский журнал »» № 7-8 '1999 Роберт Э. Гольдштайн, Эрик С. Холмбоу
Редакторы Журнала Американской Медицинской Ассоциации, Чикаго, Иллинойс, США (JAMA, Febriary 10, 1999-Vol 281, No. 6.)
Выявление лиц с высоким риском тяжелых приступов ишемической болезни сердца (ИБС) становится все более актуальным, учитывая растущую уверенность в возможности механических и фармакологических вмешательств для улучшения прогноза при коронарном атеросклерозе. Предложен ряд показателей прогноза. Недавно врачи и широкая общественность была завалена рекламой новых тестов, направленных на выявление высокого риска тяжелых исходов ИБС, безусловно обещающих более длинную, лучшую и спокойную жизнь как конечное вознаграждение [1, 2]. Жизненно важно проверять показатели прогноза с достижением полного понимания их сущности и значения для лечения больных, чтобы определять эффективные и экономичные программы ведения пациентов. Необоснованное применение показателей прогноза может привести к чрезмерному использованию дорогих и потенциально вредных тестов и видов лечения, а также к ненужной обеспокоенности больных [3, 4].
Для того, чтобы показатель прогноза тяжелых исходов ИБС признать полезным, он должен отвечать ряду строгих требований: (1) высокая специфичность для сведения к минимуму ошибок и затрат в связи с ложно-положительными результатами, которые часто встречаются, когда показатели прогноза применяются в здоровой популяции; (2) достаточная чувствительность, чтобы давать значимые отрицательные результаты; (3) минимальная инвазивность; (4) умеренная стоимость; (5) возможность широкого применения; (6) уникальность, так как показатель не должен быть просто подтверждением других, уже легко определяемых факторов риска; (7) способность выявлять важные процессы, предшествующие ИБС, борьба с которыми может принести больным пользу при допустимых риске, уровне дискомфорта и затратах. Последнее требование - важный аспект, который следует демонстрировать в оценочных исследованиях. Применение показателей прогноза тяжелых исходов ИБС у здоровой популяции оправдано только в том случае, если они позволяют существенно улучшить прогноз у пациентов. Индукция страха и повышенного ощущения риска, которые нежелательны у многих людей, не должны рассматриваться как безусловно положительный результат [5, 6] и обоснование для программ обследования. При выявлении первичного фактора риска всегда следует предпринимать эффективные меры для борьбы с этим фактором, а не просто беспокоить пациента положительным результатом теста [7].
В номере 10 Журнала Американской Медицинском Ассоциации оцениваются два потенциальных прогностических показателя. Daviglus и соавт. [8] изучили прогностическую значимость небольших ("недиагностических") изменений сегмента ST и зубца Т при ежегодной электрокардиографии в покое у 1673 мужчин. Отдаленная смертность от ИБС оказалась повышенной у 173 пациентов с этими электрокардиографическими нарушениями, особенно у небольшой их группы (32 человека), в которой малые изменения ST-T отмечены на трех электрокардиограммах, которые проводились с интервалом, по крайней мере, в 1 год. Это исследование ценно тем, что в нем подтверждается преходящий характер большинства слабо выраженных изменений ST-T и показано существенное увеличение их прогностической значимости, если они обнаруживаются постоянно.
Однако некоторые особенности этого исследования существенно ограничивают широкое применение слабо выраженных изменений ST-T как показателей прогноза. Поскольку все смерти и все пациенты с выраженной ИБС в течение первых 5 лет наблюдения были исключены, данное исследование посвящено лишь отдаленному прогнозу. Применимость в клинике такого отдаленного прогнозирования неясна: каков должен быть эффективный по затратам диагностический подход у больных со слабо выраженными нарушениями ST-T? Являются ли такие нарушения рациональной основой для предотвращения смерти через годы и даже десятилетия спустя? При выявлении слабо выраженных нарушений ST-T, возможно вызвавших обеспокоенность больного и врача [5, 6], - рационально ли откладывать решение на 2 года, ожидая маловероятную, но более точную в отношении прогноза стойкость этих изменений? Эти вопросы нуждаются в изучении прежде, чем придать дополнительный вес слабо выраженным нарушениям ST-T в обычной клинической практике. Важно то, что данные, представленные Daviglus и соавт., были получены у исключительно мужской, этнически ограниченной когорты в 1950 гг., с большим числом факторов риска ИБС. В современных, более разнообразных популяциях связь между нарушениями ST-T и смертью от ИБС в отдаленные сроки может оказаться менее выраженной из-за лучшей профилактики прогрессирования атеросклероза и более высокой частоты слабо выраженных изменений ST-T, связанных с окклюзией коронарных сосудов в крупных подгруппах, отсутствующих или мало представленных в указанном исследовании [9, 10]. Зависимость от особенностей популяции может объяснить расхождение результатов в литературе (например, отсутствие прогностической значимости слабо выраженных изменений ST-T в популяциях, которые представляются более разнообразными, чем группа, прослеженная Daviglus и соавт.) [11].
Насколько слабо выраженные изменений ST-T соответствуют требованиям к показателям прогноза, перечисленным выше? Выявление изменений ST-T недорого и неинвазивно, и их уникальный вклад в риск подтвержден при многофакторном анализе. Исключение из исследования и другие особенности организации указанной работы скрывают специфичность и чувствительность этих изменений в отношении прогноза тяжелых исходов ИБС. Применимость этого показателя зависит от определения показателя прогноза. Если минимум 3 года необходимы для выявления устойчивости изменений ST-Т, то повышенный риск можно установить только у малой части обследованных (1,9%). Если же один случай выявления изменений ST-T рассматривать как достаточный, то прогностическая значимость будет невелика (соотношение риска 1,67), а цена, в виде увеличенной обеспокоенности, в виде затрат на обследование и даже на лечение, соответственно, повышается [3, 4, 12]. Кроме того, польза для больных от проведения этой методики обследования не установлена, особенно в разнообразных, современных популяциях пациентов.
Lauer и соавт. [13] применили другой подход, используя хронотропную недостаточность (сниженную максимальную частоту сердечных сокращений относительно прогнозируемых величин) как предвестник смертности в последующие 2 года у 2953 пациентов низкого риска, направленных на ограниченную симптомами нагрузочную сцинтиграфию с таллием 201. Хронотропная недостаточность была отмечена у 11-26% обследованных [в зависимости от критерия], несмотря на то, что пациенты, принимавшие бета-блокаторы были исключены из исследования. Оба показателя хронотропной недостаточности были связаны с повышенной общей смертностью (конечный критерий в данной работе), а также со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Многофакторный анализ показал, что хронотропная недостаточность явилась независимым фактором прогноза смертности, приблизительно в такой же степени, как и дефекты при сцинтиграфии. Это исследование подтверждает прогностическую важность максимальной частоты сердечных сокращений - физиологического показателя переносимости физических нагрузок у большой популяции потенциальных больных ИБС без предшествующей ангиографии. Такая физиологическая оценка ограничений возможностей системы кровообращения при нагрузке, как представляется, служит дополнением к хорошо известному прогностическому значению продолжительности упражнения [14].
Интерпретация исследования Lauer и соавт. ограничена, так как связь между смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и хронотропной недостаточностью, которая имеет несомненное значение, основана на малом количестве таких смертей (22 из общего числа смертей 91). Зависимость общей смертности от показателя частоты сердечных сокращений сомнительна из-за преобладания смертей некардиальной природы. Такая связь может быть ложной - подозрение об этом основано на малом числе событий, являвшихся конечным критерием исследования, по сравнению с числом изученных показателей [15]. Авторы поднимают вопрос: должна ли хронотропная недостаточность при нагрузочном тесте с таллием 201 использоваться как основа для раннего проведения более полного обследования и терапии? Хотя данные, отражающие максимальную частоту сердечных сокращений при нагрузке, могут иметь большое клиническое значение для отдельных пациентов (например, как показа тель ограниченности функции при стенокардии). результаты Lauer и соавт. имеют слишком малую статистическую силу для того, чтобы рассматривать хронотропную недостаточность как важнейший фактор в выборе последующей тактики ведения больного. Как и в работе Daviglus и соавт., общая польза предлагаемой стратегии обследования оста ется неясной, при этом не указывается специфичес кой последовательности действий, которая явно улучшила бы клинические исходы. По данным исследования Lauer и соавт., нет причин считать, что диагностика и лечение сердечно-сосудистой патологии приведет к снижению некардиальной смерт ности, значительного компонента продемонстрированного риска при хронотропной недостаточности.
Работы Daviglus и соавт., Lauer и соавт. поднимают интересные и важные вопросы, на которые можно будет ответить при дальнейшем исследовании данных и при проспективном подтверждении. Однако, чтобы оправдать изменение уже существующих методик диагностики и лечения ИБС, необходимы дополнительные исследования, которые могли бы подтвердить упомянутые результаты и предоставить твердые доказательства пользы для больных [7, 16, 17].
Литература
1. Taylor AJ, O'Malley PG. Self-referral of patients for electron-beam computed tomography to screen for coronary artery disease. N Engl J Med. 1998: 339:2018-2020.
2. Celermajer DS. Noninvasive detection of atherosclerosis. N Engl J Med. 1998; 339:2014-2015.
3. Mold JW, Stem HF. The cascade effect in the clinical care of patients. N Engl J Med. 1986: 314:512-514.
4. Haynes RB, Sackett DL, Taylor DW, Gibson ES, Johnson AL. Increased absenteeism from work after detection and labeling of hypertensive patients. N Engl J Med. 1978: 299:741-744.
5. Tversky A, Kahneman D. Judgment under uncertainty: heuristics and biases. Science. 1974, 185:1124-1131.
6. Fischhoff B, Bostrom A, Quarel MJ. Risk perception and communication. Annu Rev Public Health. 1993: 14:183-203.
7. Gould KL. New concepts and paradigms in cardiovascular medicine: the non-invasive management of coronary artery disease. Am J Med. 1998: 104(GA):2S-17S.
8. Daviglus ML, Liao Y, Greenland P, et al. Association of nonspecific minor ST-T abnormalities with cardiovascular mortality: the Chicago Western Electric Study. JAMA. 1999, 281:530-536.
9. Fisch С. Abnormal ECG in clinically normal individuals. JAMA. 1983; 250:1321-1323.
10. Greene CE, Kelly JJ. Electrocardiogram of the healthy adult Negro. Circulation. 1959: 20:906-909.
11. Higgins ITT, Kannel WB, DawberTR. The electrocardiogram in epidemiological studies: reproducibility, validity, and international comparison, BR J Prev Soc Med. 1965; 19:53-68.
12. Pauker SG, Kopelman RI. Trapped by an incidental finding. N Engl J Med. 1992; 326:40-43.
13. Lauer MS, Francis GS, Okin PM, Pashkow FJ, Snader CE, Marwick TH. Impaired chronotropic response to exercise stress testing as a predictor of mortality. JAMA. 1999: 281:524-529.
14. Goldschlager N, Sox HC Jr. The diagnostic and prognostic value of the treadmill exercise test in the evaluation of chest pain, in patients with recent myocardial infarctlon, and in asymptomatic individuals. Am Heart J. 1988; 116:523-535.
15. Peduzzi P, Concato J, Feinstein AR, Holford TR. Importance of events per independent variable in proportional hazards regression analysis, II: accuracy and precision of regression estimates. J Clin Epidemiol. 1995; 48:l503-1510.
16. Sox HC Jr, Garber AM, Littenberg B. The resting electrocardiogram as a screening test: a clinical analysis. Ann Intern Med. 1989; 111:489-502.
17. Gibbons RJ, Balady GJ, Beastey JW, et al. АСС/АНA guidelines for exercise testing: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J Am Coil Cardiol. 1997: 30:260-311.
