Хронический энтерит миф или реальность?
СтатьиОпубликовано в журнале:
Мир Медицины »» №11-12'99 »» Новая медицинская энциклопедия Часть II. Лечение
Статья известного петербургского гастроэнтеролога, д-ра мед. наук, профессора кафедры пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Евгения Симоновича Рысса продолжает рассказ о синдроме малабсорбции и посвящена его терапии.
Диетотерапия
В лечении больных с синдромом малабсорбции (СМ) важную роль играет рациональное питание. Выбор диетического стола зависит от основного заболевания, но при этом рацион должен содержать достаточное количество белков (120-130 г в сутки), потребляемых в виде блюд из нежирных сортов мяса, рыбы, творога, яиц. Показан легкоусвояемый белок сои. (Содержание жиров должно составлять 70-80 г в сутки за счет включения в рацион легкоусвояемых жиров растительного происхождения. Животные жиры следует использовать ограниченно. В рационе обязательно должны содержаться продукты, богатые кальцием (творог, сыры) и калием (изюм, бананы, курага).
Молочные продукты назначаются но переносимости при отсутствии прямых противопоказаний (лактазная недостаточность). Наиболее целесообразно включение в рацион кисломолочных продуктов (кефир, простокваша, йогурты, бифидопродукты).
В крайне тяжелых случаях СМ, сопровождающихся анорексией и истощением, приходится прибегать к энтеральному зондовому питанию с использованием специальных смесей - энпитов и др.
Медикаментозное лечение
Основными принципами лечения СМ являются:
- улучшение полостного пищеварения;
- коррекция дисбактериоза;
- увеличение времени контакта химуса со слизистой оболочкой;
- уменьшение кишечной секреции и стимуляция всасывания;
- коррекция метаболических нарушений.
В терапии СМ предпочтительнее использовать препараты с высокой ферментной активностью, например креон. Микросферы креона (размером 1.2-1.7 мм) заключены в желатиновую капсулу. Каждая микросфера имеет защитное покрытие, предохраняющее ее от разрушающего воздействия соляной кислоты и пепсинов, инактивирующих все ранее существовавшие ферментные средства. Креон удовлетворет всем стандартным требованиям, предъявляемым к современным ферментным средствам: оптимум действия в интервале рН от 4 до 7, высокая концентрация ферментов. В одной капсуле препарата содержится 8 000 ЕД активной липазы, тогда как в таблетке фестала всего 10 ЕД. Креон назначается вместе с пищей. Суточная доза зависит от степени СМ и составляет 1-2 капсулы 3-4 раза и день. Еще более активным препаратом является паицитрат, содержащий 25 000 ЕД активной липазы в капсуле, что позволяетуменьшить суточную дозу до 3-4 капсул в сутки. Совершенно очевидно, что применение обычных ферментных препаратов (фестал, панзинорм, мезим-форте, энзистал и др.) для решения лечебных задач требовало бы приема 16-20 и более таблеток в сутки, что весьма нежелательно для больного.
Длительность приема ферментных средств зависит от причины, вызвавшей СМ, и от скорости достижения лечебного эффекта. В ходе терапии обычно не удается ограничиться курсовым назначением и требуется поддерживающая терапия (1 -2 капсулы креона в сутки), но если СМ не связан с патологией поджелудочной железы, и нарушения полостного пищеварения носят вторичный характер (патология печени, кишечника и др.), то ферментные препараты применяются с симптоматической целью, до исчезновения клинических и лабораторных признаков СМ, а главное - диареи.
Одним из патогенетически обоснованных методов лечения СМ является медикаментозная коррекция дисбактериоза. Восстановление нормального микробиоценоза желудочно-кишечного тракта способствует нормализации процессов переваривания и всасывания основных нутриентов. В настоящее время принципы лечения дисбактериоза кардинально пересмотрены, и на первый план выходит не стремление подавить рост условнопатогенной флоры антибактериальными средствами, а восстановление роста сапрофитной флоры - бифидо- и лактобактерий, нормальных штаммов кишечной палочки и др.
Нормальная микрофлора вступает в антагонистические отношения с патогенной и условнопатогенной, подавляет ее рост и размножениe. Одним из методов восстановления эубиоза считается "функциональное питание", включающее несколько групп пищевых компонентов:
- пищевые волокна (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, пшеничные отруби - "Фибромед");
- молочнокислые смеси;
- полиненасыщенные жирные кислоты;
- аминосахариды;
- антиоксиданты (витамины Е, С, бета-каротин).
В терапии дисбактериоза широко используются так называемые "пробиотики" ("эубиотики"), которые улучшают микроэкологическое состояние организма. Все они преимущественно стимулируют молочнокислые и бифидобактерии.
К биологическим бактерийным препаратам, содержащим живые ослабленные штаммы нормальной микрофлоры кишечника, относятся лактобактерин, бифидумбактерин, бификал, колибактерин, бактисубтил, линекс, бифиформ и др. Из пробиотиков, изготовленных на основе микробных метаболитов, наиболее действенным является хилак-форте. Перспективно применение новых пробиотиков на основе сенной палочки (В. subtillis), содержащих споры этих бактерий и их рекомбинантный агент - субалин. Последний назначается по 1-2 дозы 3-4 раза в день в течение 10-14 дней. Сходным действием обладает энтерол (лечебные дрожжи), представляющий собой лиофилизированную культуру грибка Saccharumyces Boulardi (сахаромицета буларди), обладающий высокой антагонистической активностью по отношению к клостридиям, шигеллам, эшерихиям и др. В самое последнее время для лечения дисбактериоза стали использовать ламинолакт - комплексный препарат, содержащий живые, нелиофилизированные культуры некоторых бактерий, белковый гидролизат, фруктовый пектин, морскую капусту. Его целесообразно применять в виде драже или капсул (по 3 драже 3 раза в день в течение 3 недель).
Антибактериальную терапию дисбактериоза следует проводить только в случае упорной диареи, вызванной высокой активностью условнопатогенных микробов или при явных симптомах воспаления, сопровождающихся лихорадкой, артралгиями, общей интоксикацией. В этом случае следует прибегать к интетриксу, нитроксалину, 5-НОК, энтероседиву и др. Лечение проводится короткими курсами (5-7 дней) в соответствии с чувствительностью высеянного возбудителя. Лучше использовать оксихи-нолиновые производные, не всасывающиеся в кишечнике антисептики широкого спектра действия, не затрагивающие лакто- и бифидофлору.
При обнаружении анаэробной микрофлоры (клостридий) показано лечение препаратами метронидазола (тинидазола). Нитрофурановые препараты (фуродонин, фурагин, эрцефурил) и производные налидиксовой кислоты (навиграмон, неграм) активны в отношении протея, энтеропатогенных эшерихий, клебсиелл. В любом случае после проведения антибактериальной терапии показано лечение биопрепаратами для восстановления микрофлоры.
В качестве одного из методов лечения СМ используют ингибиторы моторики. Эти препараты уменьшают перистальтическую активность тонкой кишки и увеличивают время контакта химуса со слизистой оболочкой, что способствует улучшению всасывания. С этой целью используется имодиум (лоперимид), активно ингибирующий моторную деятельность тонкой кишки и купирующий диарею. Дозу препарата необходимо подбирать индивидуально.
Определенным симптоматическим действием при СМ обладают вяжущие средства и сорбенты. Цель их назначения - связывание избытка жидкости, токсинов и бактериальных агентов в просвете кишечника. Наиболее активна в этом отношении смекта, которая является цитомукопротектором и селективным cорбентом одновременно. Препарат обладает отчетливым антидиарейным эффектом, уменьшает потери жидкости и электролитов, восстанавливает целостность слизистого барьера и гликокаликса энтероцитов. (Смекта благотворно влияет на содержание нормальной микрофлоры кишечника и не сорбирует пищевые ингредиенты, витамин ы и ферменты. Для улучшения всасывания воды и электролитов иногда, особенно в пожилом возрасте, оправдано назначение в виде коротких курсов глюкокортикоидов (преднизолона). При этом активизируется Na+К+-АТФаза в энтероцитах, улучшается общее состояние и самочувствие больных. Важным компонентом лечения СМ является коррекция всех видов метаболических и арушений. Лечение относится к cугубо симптоматическим и производится по показаниям. Для восстановления белкового дефицита широко используют внутривенные введения аминокислотных смесей (аминокровин, альвезин и др.) и нативных белков, гомологичных белкам плазмы (альбумин, нативная или замороженная плазма, протеин). Для лучшего усвоения белков необходимо одновременно назначать анаболические стероиды (неробол, нероболил, ретаболил). Для коррекции жирового обмена вводят внутримышечно жировые эмульсии (липофундин и др.).
В случае, когда необходима активная регидратация и восстановление электролитных сдвигов, больным проводятся внутривенные капельные введения гамодеза, реополиглюкина, растворов электролитов (калий хлорид, кальций хлорид или глюконат, дисоль и др.).
Для лечения и профилактики ocтеопороза показано применение активной формы витамина Д (Д3), усиливающего абсорбцию кальция. В случаe развития анемии производится лечение пpeпаратами железа, витамином В12 и фолиевой кислотой, с учетом генеза малокровия.
Отдельному рассмотрению подлежат целиакия и синдром Уиппла, которые включают СМ, но имеют ряд специфических особенностей как и аспектах этиологии и патогенеза, так и клиники и лечения.
