Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии: возможности терапии бета-блокаторами (надолол) с позиции оценки вариабельности сердечного ритма
СтатьиОпубликовано в журнале:
"Российский кардиологический журнал"
»» № 5'98
Оригинальные исследования Минаков Э.В., Хохлов Р.А.
Воронежская медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
Резюме
Работа посвящена изучению влияния бета-блокатора продолжительного действия - надолола - на вариабельность сердечного ритма (ВСР) у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями (ПНТ) и оценке антиаритмической активности этого препарата при длительном приеме.
Исследование проведено на 25 пациентах с различными типами ПНТ. Ни один из них не имел в анамнезе ИБС, сахарного диабета, заболеваний ЦНС и не получал каких-либо лекарственных средств. Программа обследования состояла из стандартного набора параметров: сбора анамнеза, физикального осмотра, биохимических исследований, ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, ЭхоКТ, рентгенографии органов грудной клетки. ВСР оценивалась с помощью специального программного комплекса.
Констатируется высокая антиаритмическая активность надолола у больных с ПНТ без органического поражения сердечно-сосудистой системы (полное отсутствие приступов у 84% и частичный эффект - у 8%) Подобная активность препарата, возможно, связана с его электрофизиологическими эффектами и способностью усиливать парасимпатический тонус ВНС. Прием надолола в средней суточной дозе 40+/-10 мг достоверно увеличивает мощность высокочастотных колебаний ВСР.
Ключевые слова: ПНТ, надолол, ВСР, антиаритмическая активность
Одними из самых распространенных и безопасных видов лекарственных средств при длительном лечении кардиологических больных являются блокаторы бета-адренергических рецепторов. На основании изучения вариабельности сердечного ритма была отмечена способность бета-блокаторов благоприятно влиять на состояние вегетативной нервной системы (ВНС) у больных с ИБС, хроническими симптоматическими желудочковыми аритмиями на фоне органических заболеваний сердца, а также при застойной сердечной недостаточности [9, 12, 13]. Продемонстрирована высокая клиническая эффективность этих препаратов в предотвращении фибрилляции желудочков и различных тахиаритмии.
Цель настоящей работы заключалась в изучении влияния относительно гидрофильного бета-блокатора продолжительного действия - надолола - на вариабельность сердечного ритма (ВСР) у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями без органического поражения сердечно-сосудистой системы, а также в оценке антиаритмической эффективности этого препарата при длительном приеме.
Материал и методы
В исследование было включено 24 пациента, находившихся на лечении в кардиологическом отделении Воронежской областной клинической больницы по поводу периодически возникающих (не реже, чем раз в месяц) и плохо переносимых приступов сердцебиения и 1 больной с повторяющимися синкопальными состояниями. У всех больных, среди которых было 5 мужчин (20%) и 20 (80%) женщин (средний возраст составлял 36,5+/-11,8 лет), в ходе обследования были установлены различные типы пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий (ПНТ). Ни один из них не имел ишемической болезни сердца, сахарного диабета, заболеваний центральной нервной системы, выраженной сердечной или легочной недостаточности и не получал каких-либо лекарственных средств. Стандартный набор исследований включал в себя: сбор анамнеза, физикальный осмотр, рутинные биохимические исследования, рентгенографию органов грудной клетки, запись ЭКГ, эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ.
ВСР оценивалась с помощью аппаратно-программного комплекса CONTROL 2.10. на базе IBM PC. После 10-минутного периода адаптации больных в горизонтальном положении - на спине, начиналась запись ритмограмм, длившаяся не менее 5 минут, а затем, после активного перехода по команде врача в вертикальную позицию - еще 10 минут, из которых подвергались анализу только последние 5 минут. Таким образом, сравнивались однотипные массивы RR интервалов, связанные со стационарными процессами, отражавшими гомеостатическую деятельность регуляторных систем (в первую очередь ВНС) в покое и при дополнительной нагрузке, во время выполнения активной ортостатической пробы (АОП).
Анализ ритмограмм осуществлялся с учетом рекомендаций Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по стимуляции и электрофизиологии 1996 года. Рассчитывали общепринятые показатели временного и спектрального анализа ВСР по 5-минутным фрагментам в исходном и вертикальном положении. Для получения спектральных показателей использовался непараметрический метод на основе быстрого преобразования Фурье [16]. Сразу же после анализа ВСР все пациенты были подвергнуты неинвазивному электрофизиологическому исследованию (нЭФИ), которое проводилось по общепринятой методике с помощью чреспищеводной электро-кардиостимуляции с использованием диагностического комплекса Саrdioсomр-2 [1, 6].
После проведения основных исследований, всем обследуемым, не имевшим соответствующих противопоказаний, был назначен в качестве монотерапии блокатор бета1, бета2-адренорецепторов пролонгированного действия - надолол (Коргард) фирмы "Bristol-Mayers-Squibb", США, который принимался однократно в сутки в начальной дозе 40 мг по утрам. После достаточного насыщения препаратом проводилась повторная запись ритмограмм и нЭФИ, при этом анализировались антиаритмическая активность надолола и его влияние на вегетативный баланс на основе изменений показателей ВСР.
После выписки больные находились под наблюдением, длительность которого колебалась от 2 до 10 месяцев. Для статистической обработки данных использовался парный t-тест Стьюдента. При значениях Р < 0,05 различия считались достоверными. Вычисления осуществлялись с помощью программы MS Excel.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У 13 (52%) обследуемых была выявлена нейроциркуляторная дистония, у 6 (24%) - гипертоническая болезнь 1-2 стадии, у 3 (12%) - аутоиммунный тиреоидит и у 1 (4%) - ревматоидный полиартрит. Ни у одного пациента не имелось объективных признаков сердечной недостаточности. Основные биохимические показатели и, в том числе, липидный спектр сыворотки, находились в пределах нормальных значений. При эхокардиографическом исследовании у 7 (28%) пациентов было обнаружено пролабирование створок митрального клапана, у 1 (4%) - аномалия развития папиллярных мышц, сопровождавшаяся относительной недостаточностью митрального клапана, у 1 (4%) - симметричная гипертрофия левого желудочка и у 2 (8%) - небольшая(11-12 мм) гипертрофия межжелудочковой перегородки и/или задней стенки левого желудочка. Глобальная и локальная сократительные функции левого желудочка были в норме. Средняя фракция выброса составила 65,2+/-5,3%. Средний функциональный класс пациентов по классификации Нью-Иоркской ассоциации сердца равнялся 1,28+/-0,46.
Длительность анамнеза приступов тахикардии колебалась от 1 года до 19 лет и в среднем составляла 7,1+/-5,9 лет. У больного, имевшего повторяющиеся синкопы, длительность анамнеза составила менее года. При нЭФИ большинство тахиаритмий было спровоцировано программируемой или непрерывной учащающейся стимуляцией от 140 до 240 имп/мин. Для больного С.Е. диагноз синусовой пароксизмальной тахикардии был, кроме нЭФИ, подтвержден с помощью динамической ЭКГ, позволившей зарегистрировать эпизоды спонтанного учащения синусового ритма, без удлинения интервала P-Q, прекращавшиеся с типичной паузой, У пациента С.А., имевшего повторяющие синкопы, было обнаружено функционирующее нодовентрикулярное соединение (волокна типа Махейма). У него во время программируемой стимуляции отмечалось удлинение интервала ST-R, сопровождавшееся увеличением степени предвозбуждения желудочков, а при учащающей стимуляции была индуцирована реципрокная атриовентрикулярная тахикардия с полной блокадой левой ножки пучка Гиса, с сохранением соотношения А:V=1:1 [14].
Надолол, в начальной дозе 40 мг хорошо переносился больными. У 3 (12%) пациентов в первые дни приема возникли небольшие побочные реакции в виде похолодания конечностей, слабости, ощущения тяжести в груди, которые были устранены уменьшением дозы препарата до 20 мг, без его отмены. И еще у 3 (12%) обследуемых из-за слабой реакции на препарат, оцениваемой по частоте пульса в покое, доза была повышена до 60 мг без развития каких-либо побочных реакций. Таким образом, средняя суточная доза препарата составила 40 мг. При повторном нЭФИ полный антиаритмический эффект наблюдался у 15 (60%) пациентов, реципрокные комплексы удалось индуцировать у 3 (12%), неустойчивые пароксизмы, длившиеся не более минуты, отмечались у 4 (16%) и у 3 (12%) пациентов были индуцированы устойчивые тахиаритмии, но с более низкой частотой. В таблице 1 перечислены тахиаритмии, индуцированные при первичном обследовании, а также результаты повторного нЭФИ. Изменения основных электрофизиологических параметров на фоне надолола представлены в таблице 2.
Таблица 1
Результаты нЭФИ до и после терапии надололом
| Пациент | Пол | Возраст | Тип ДАВС | Индукция | Тип тахикардии | Характер тахикардии | RR(PP) МС. | Надолол мг/сут. | Повторная индукция | Тип тахикардии | Характер тахикардии | RR МС. |
| А.В. | Ж | 23 | 140-240 | АВУТ SF | У | 350 | 40 | ПС | АВУТ SF | К | 400 | |
| Б.Ю. | Ж | 24 | ПС | АВУТ SF | У | 300 | 60 | ПС | АВУТ SF | К | 430 | |
| Б.Н. | Ж | 17 | ПС | АВУТ SF | У | 380 | 60 | ПС | АВУТ SF | К | 400 | |
| Д.Т. | Ж | 19 | М | ПС | ОТ | У | 280 | 40 | ||||
| Е.И. | Ж | 16 | С | 140-240 | ОТ | У | 300 | 40 | ||||
| Ж.И. | Ж | 33 | С | ПС СПТ |
ОТ +МА |
У У |
250 340 |
40 | ПС | ОТ | РК | 290 |
| З.Ю. | М | 34 | М | 200-400 | МА по ДП | У | SRR=340 | 60 | ||||
| З.А. | Ж | 51 | М | ПС | ОТ | У | 340 | 60 | ПС | ОТ | У | 400 |
| И.М. | Ж | 41 | С | 140-240+А | ОТ | К | 300 | 40 | ||||
| К.М. | Ж | 34 | С | ПС | ОТ | У | 300 | 40 | ||||
| Л.И. | М | 37 | М | 200-400 | МА по ДП | У | SRR=280 | 40 | 140-240 | МА по ДП | У | SRR=360 |
| Л.Т. | Ж | 45 | 140-240 | ABVT SF | У | 300 | 40 | |||||
| М.В. | Ж | 33 | М | ПС | AT | У | 380 | 40 | ПС | AT | РК | 370 |
| П.Г. | Ж | 42 | И | ПС | ОТ | У | 300 | 40 | 140-240 | ОТ | У | 410 |
| П.Т. | Ж | 43 | М | ПС | ОТ | У | 250 | 20 | ПС | AT | К | 440 |
| С.А. | М | 36 | НВ | 140-240 | АВТ | К | 400 | 40 | ||||
| С.В. | М | 36 | С | ПС | ОТ | К | 310 | 40 | ||||
| С.М. | Ж | 31 | С | ПС | ОТ | У | 290 | 20 | ||||
| С.Г. | Ж | 56 | 140-240+А 140-240+А |
АВУТ +ТП |
У К |
400 200 |
40 | |||||
| С.Е. | М | 29 | 140-240 | СПТ | У | 410 | 20 | |||||
| С.В.В. | Ж | 41 | С | ПС | ОТ | У | 315 | 40 | ||||
| Т.М. | Ж | 62 | 200-400 | ТП | У | 210 | 40 | |||||
| Т.Т. | Ж | 49 | М | ПС 140-240 |
ОТ +ТП |
У К |
330 180 |
40 | ПС | ОТ | РК | 340 |
| Т.Е. | Ж | 31 | 200-400 | ТП | К | 170 | 40 | |||||
| Х.К. | Ж | 49 | С | 140-240 | ОТ | У | 310 | 40 |
ТИП ДАВС - тип дополнительного атриовентрикулярного соединения;
М, С, И - манифестирующее, интермиггирующее и скрытое атриовентрикулярное соединение;
НВ - нодовентрикулярное соединение;
ОТ, AT, АВУТ SF, СТ, АВТ - соответственно ортодромная, антидромная, узловая (slow-fast), синусовая и атриовентрикулярная тахикардия;
ТП - трепетание предсердий 1-го типа;
МА по ДП, МА - соответственно мерцательная аритмия с проведением возбуждения по дополнительному пути и через атриовентрикулярный узел;
ПС, 140-240, 200-400, +А - соответственно программируемая, учащающая и учащающая на фоне атропина стимуляция;
СПТ - спонтанное возинкновение;
У - устойчивая более 2-х минут,
К - кратковременная, не более 2-х минут;
РК - реципрокные комплексы;
SRR - минимальный интервал между двумя комплексами с признаками предвозбуждения.
Таблица 2
Динамика основных электрофизиологических показателей
| Показатели | RR | ВВФСУ | КВВФСУ | T.B. | ЭРП АВ |
| Среднее значение +/-SD |
Исходные значения | ||||
| 663 | 942 | 279 | 216 | 241 | |
| 142 | 198 | 135 | 23 | 30 | |
| Среднее значение +/-SD |
На фоне надолола | ||||
| 895 | 1233 | 330 | 170 | 313 | |
| 117 | 101 | 119 | 24 | 59 | |
| дельта% | 40,8 | 31,2 | 67,6 | -23,9 | 27 |
| Р | <0,01 | <0,01 | >0,1 | <0,01 | <0,01 |
Т.В. - точка (Венкебаха) развития атриовентрикулярной блокады при учащающей стимуляции имп/мин;
+/-SD - стандартное отклонение;
дельта% - среднее значение изменения показателей относительно исходного уровня;
Р - достоверность различия показателей в сравнении с исходным уровнем.
В таблице 3 показан ряд индексов ВСР, значение которых достоверно изменилось или имело тенденцию к изменению на фоне лечения надололом.
Таблица 3
Параметры ВСР до и после терапии надололом
| Условия | ЧСС | RMSSD | TP | nu HF | nu LF | LF/HF |
| Исходные значения | ||||||
| 1.1 Лежа | 75,6 | 22 | 905 | 35,52 | 64,48 | 2,89 |
| +/-SD | 9,6 | 17 | 928 | 16,91 | 16,86 | 3,06 |
| 1.2 АОП | 100,1 | 9 | 730 | 13,70 | 86,40 | 8,90 |
| +/-SD | 14,4 | 3 | 571 | 7,80 | 7,80 | 5,60 |
| % (1.2 versus 1.1) | 33,1 | -44,6 | 14,2 | -51,4 | 43,7 | 423,8 |
| P (1.2 versus 1.1) | <0,001 | 0,004 | 0,2 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
| На фоне надолола | ||||||
| 2.1 Лежа | 62,1 | 35 | 1277 | 41,41 | 58,39 | 1,77 |
| +/-SD | 5,7 | 25 | 1381 | 15,1 | 14,60 | 1,09 |
| 2.2 АОП | 75,2 | 15 | 715 | 20,39 | 79,63 | 7,97 |
| +/-SD | 11,0 | 7 | 473 | 16,7 | 16,70 | 8,30 |
| % (2.2 versus 2.1) | 21,3 | -49,9 | -7,9 | -48,8 | 44,2 | 434,2 |
| P (2.2 versus 2.1) | <0,001 | 0,005 | 0,04 | <0,001 | <0,001 | 0,001 |
| % (2.1 versus 1.1) | -17,1 | 91,5 | 64,7 | 39,3 | -6,0 | -7,0 |
| P (2.1 versus 1.1) | <0,001 | 0,003 | 0,02 | 0,06 | 0,05 | 0,05 |
| % (2.2 versus 1.2) | -24,5 | 67,2 | 51,6 | 110,6 | -6,7 | 29,6 |
| P (2.2 versus 1.2) | <0,001 | 0,007 | 0,9 | 0,1 | 0,1 | 0,6 |
+/-SD - стандартное отклонение;
% - среднее значение изменения показателей относительно исходных значений;
Р - достоверность различия показателей в сравниваемых группах;
ЧСС - частота сердечных сокращений (уд/мин);
RMSSD (мс) - среднеквадратичное различие между соседними синусовыми RR интервалами, выбранными для анализа;
ТР (мс2) - общая мощность спектра колебаний длительности синусовых RR интервалов в диапазоне менее 0,4 Hz;
nu HF и nu LF - значение мощности спектра колебаний длительности синусовых RR интервалов в диапазоне 0,15-0,4 Hz и в диапазоне 0,04-0,15 Hz в нормализованных единицах;
LF/HF - отношение мощностей соответствующих диапазонов.
Длительность проспективного наблюдения после выписки из стационара составила в среднем 4,3+/-2,2 месяца. Повторные приступы возникли у 4 (16%) пациентов, данные о которых отражены в таблице 4.
Таблица 4
Характер рецидивов при проспективном наблюдении
| Пациент | Доза | Срок | Длительность | СМП | Госпитализация | Медицинская помощь |
| Б.Ю. | 60 | 3 | в пределах часа | - | - | Анаприлин per os |
| И.М. | 40 | 2 | в пределах часа | + | - | Изоптин внутривенно |
| Д.Т. | 40 | 2 | около 7 часов | + | + | Обзидан и АТФ внутривенно |
| С.А. | 40 | 7,5 | до 30 минут | - | - | Не оказывалась |
срок в месяцах - от начала терапии до возникновения повторных приступов;
СМП - вызов скорой медицинской помощи;
госпитализация - экстренная госпитализация для проведения неотложной антиаритмической терапии.
ОБСУЖДЕНИЕ
ПНТ - один из самых распространенных типов нарушения ритма сердца. Нередко они становятся причиной возникновения опасных для жизни симптомов и осложнений, а в некоторых случаях даже способны привести к внезапной смерти [6, 14, 17]. ПНТ занимают одну из основных позиций в общей структуре неотложных состояний и очень часто являются причиной вызова скорой помощи и экстренной госпитализации [3].
В основе большинства ПНТ лежит единый механизм повторного входа волны возбуждения. Для возникновения такого процесса необходимо существование хотя бы двух путей проведения, разделенных анатомически или функционально, имеющих различные электрофизиологические свойства. Последнее обстоятельство способствует появлению при определенных условиях однонаправленной блокады и замыканию петли reentry. Пусковыми стимулами, непосредственно инициирующими ПНТ, могут быть желудочковые или предсердные экстрасистолы, учащение сердечного ритма или различные режимы диагностической стимуляции. В итоге, каждый конкретный приступ ПНТ представляет собой результат сложного взаимодействия относительно стабильных факторов (продольная диссоциация атриовентрикулярного узла, обходные проводящие пути) с некоторыми дополнительными, по-видимому, возникающими непосредственно перед началом пароксизма (однонаправленная блокада или замедление проведения импульса, появление экстрасистолы с критическим интервалом проведения и т.д.). Состояние ВНС имеет первостепенное значение в управлении электрофизиологическими процессами сердца и, следовательно, в клинической картине ПНТ [7].
Антиаритмическое действие бета-блокаторов определяется их способностью снижать автоматизм клеток синусового узла, замедлять проведение в атриовентрикулярном соединении и увеличивать его рефрактерность [4, 5]. В отличиие от препаратов 1, 3, 4 класса по классификации Vaughan - Williams, бета-блокаторы не влияют на трансмембранные каналы и насосы. Их умеренные, в сравнении с другими антиаритмиками, прямые электрофизиологические эффекты связаны только с блокадой одного типа адренорецепторов. Такая блокада приводит к ослаблению адренергической стимуляции сердца, т.е. уменьшению скорости фазы 4 деполяризации и сдвигу вниз фазы 0 деполяризации. В итоге замедляется проводимость, ослабевает возбудимость и автоматизм [5]. По-видимому, антиаритмический эффект бета-блокаторов будет тем сильнее, чем выраженной активность симпатоадреналовой системы.
Результаты, представленные в таблице 2, соответствуют общим эффектам, вызываемым бета-блокаторами на проводящую систему сердца. В частности, при приеме надолола отмечалось достоверное увеличение длительности спонтанного сердечного цикла, времени восстановления синусового узла, эффективного рефрактерного периода атриовентрикулярного узла и, наоборот, уменьшение порога Венкебаха. Изменение корригированного времени восстановления функции синусового узла было недостоверным. Результаты внутрисердечного электро-физиологического исследования также показывают, что под действием надолола достоверно не изменяется корригированное время восстановления функции синусового узла и эффективный рефракторный период предсердий и желудочков [8]. При проведении повторного нЭФИ была отмечена умеренная антиаритмическая активность препарата (таблица 1). У 9 (36%) пациентов сохранялась возможность повторного входа волны возбуждения или reentry. Однако во всех этих случаях (в том числе и при мерцательной аритмии с проведением возбуждения по дополнительному атрио-вентрикулярному пути) произошло снижение частоты сокращения желудочков, что, само по себе, является благоприятным эффектом.
При проспективном наблюдении нами отмечено (табл.4), что надолол показал схожую с данными других исследователей эффективность [15]. У больного С.А. проявлением рецидива являлось возникновение повторного синкопального состояния. Для уточнения причины синкопе этому пациенту было предложено проведение внутрисердечного электрофизиологического исследования, от выполнения которото он отказался. Больным Д.Т. и И.М. по результатам повторных исследований был назначен кордарон для постоянного приема в дозе 200 мг/сут с положительным эффектом. Пациент Б.Ю. продолжил прием надолола.
Анализ ВСР в исходных условиях при выполнении АОП показал характерные изменения, отражавшие усиление симпатического контроля за работой сердца: уменьшение SDNN, RMSSD и мощности высокочастотных колебаний и, наоборот, увеличение ЧСС, мощности низкочастотных колебаний и отношения LF/HF. На фоне надолола наблюдалась схожая картина. Сравнение параметров ВСР до и после лечения надололом отдельно в положении лежа и при выполнении АОП (таблица 3) показало, что достоверно увеличивалась в среднем на 64,7% общая мощность спектра в положении лежа и на 91,5% значение RMSSD. Отмечалась тенденция к росту на 39,3% мощности спектра в диапазоне высокочастотных колебаний в нормализованных единицах. Кроме того, прослеживалась тенденция к уменьшению в среднем на 6,0% мощности низкочастотных колебаний, а отношения LF/HF - на 7%. Эти изменения, в целом, позволяют говорить об ослаблении симпатического и, что кажется нетипичным для бета-блокаторов, об увеличении парасимпатического контроля за работой сердца, что соответствует данным других исследователей [7, 9, 12, 13]. При АОП происходило сглаживание влияния надолола на ВСР, но, тем не менее, отмечалось достоверное уменьшение ЧСС на 24,5%. В тоже время, значение RMSSD было достоверно выше в сравнении с исходным значением в среднем на 67,2%.
При анализе центральных частот каждого компонента спектра оказалось, что при выполнении АОП как до, так и после назначения надолола происходил достоверный сдвиг центральной частоты высокочастотного диапазона влево, соответственно на 15,4% и 16,1%, отражавший перестройку в системе регуляции сердечной деятельности в направлении усиления симпатических влияний под действием гравитационной нагрузки. При раздельном анализе изменений, вызванных приемом препарата, обнаружилось, что надолол достоверно сдвигал центральную частоту высокочастотного диапазона в исходном положении вправо на 28,5%. Это явление сохранялось и во время АОП. Наблюдался сдвиг центральной частоты диапазона высокочастотных колебаний вправо в среднем на 28,9%. Эти данные представлены на рисунке 1. 
Рисунок 1. Сдвиг центральной частоты диапазона высокочастотных колебаний при выполнениии активной ортостатической пробы до и после лечения надололом
Важно отметить, что рядом исследователей при проведении пробы с контролируемым дыханием у пациентов с диабетической нейропатией был обнаружен сдвиг центральной частоты колебаний ЧСС, связанных с барорефлексом (тонусом вагуса), влево (в область низких частот) в сравнении со здоровыми лицами. Это различие может быть объяснено повреждением при длительно существующем сахарном диабете именно парасимпатических нервных волокон, образующих эфферентную часть дуги барорефлекса [11, 18]. Таким образом, смещение центральной частоты высокочастотного диапазона, наоборот, вправо может быть дополнительным доводом в пользу усиления парасиматического влияния на сердце при назначении бета-блокатора надолола.
Хотя нет еще до сих пор удовлетворительного объяснения парадоксальной способности бета-блокаторов усиливать мощность высокочастотных колебаний, показано что она не определяется их способностью растворяться в жирах, поскольку присуща и липо- и гидрофильным препаратам [12, 13].
В целом, достаточно высокий общий положительный эффект надолола при довольно длительном наблюдении: отсутствие приступов у 21 пациента и легкие однократные приступы у 2-х, на наш взгляд, может быть связан не только с его прямым влиянием на электрофизиологические параметры сердца, но и с его способностью усиливать защитный парасимпатический тонус.
Длительный период полувыведения надолола, равный 12-24 часам, приводит к плавному снижению его концентрации в крови, что может определить минимальную выраженность характерного для бета-блокаторов "синдрома отмены" [10]. Дополнительным полезным качеством препарата, вытекающим из особенностей его фармакокинетики, является однократный прием лекарства в день, что особенно удобно для пациентов молодого и трудоспособного возраста.
Перечисленные преимущества неселективного бета-блокатора надолола, а также его способность благоприятно изменять состояние вегетативной регуляции с усилением парасимпатического контроля позволяют считать это лекарственное средство препаратом выбора при долговременной терапии пациентов с ПНТ без органических поражений сердечно-сосудистой системы.
Выводы
1. Неселективный гидрофильный бета-блокатор надолол обладает высокой антиаритмической активностью при длительной терапии больных с различными видами ПНТ без органического поражения сердечно-сосудистой системы, при хорошей переносимости и безопасности препарата.
2. Прием надолола в средней суточной дозе 40+/-10 мг приводит к достоверному увеличению мощности высокочастотных колебаний ВСР, что позволяет говорить об усилении парасимпатического контроля в регуляции сердечно-сосудистой системы.
3. Достаточно высокая антиаритмическая активность надолола при проспективном наблюдении (полное отсутствие приступов в 84% и частичный эффект еще в 8%) может быть связана не только с прямыми электрофизиологическими эффектами препарата, но и с его способностью усиливать парасимпатический тонус ВНС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Niemella M.T., Airakanen K.E.,Huikuri H.V.,Effect of beta-blockade on heart га1е variability in patients with coronary arteiydisease. J Am Coll Cardiol 1994; 23:1370-1377.
2. Hohnioser S.H., Klingenheben Т., Zabel M. et al. Effect of sotalol on heart rate variability assessed by Holter monitoring in patients with ventricular arrhythmias. Am J Caidiol 1993; 72:67A-71A.
3. Pousset F., Copie X., Lechat P., et al. Effects of bisoprolol on heart rate variability in heart failure. Am J Cardiol 1996; 77; 612-617.
4. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of Measurements, Physiological Interpretation and Clinical Use. Circulation 1996; 93; 1043-1065.
5. Голицын С.П., Малахов М.И., Соколов С.Ф. и др. Чреспищеводная элеетрокардиостимуляция в диагностике и лечении нарушений ритма сердца. Кардиология. 1990; 11;31-34.
6. Сметаев А. С., Гросу А.А., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. Кишинев 1990; 326.
7. Plystowsky E.N. Diagnosis and Managment of the Preexcitation Syndromes. Current Problems in Cardiology 1988; 4:230-310.
8. Zardini M., Yee R. Thakur R.K. Klein G.J. Risk of sudden arrhythmic death in the Wolff-Parcinson-White: current perspectives. PASE 1994; 17:966-975.
9. Кушаковский M.С., Узилевская P.А., Шулутко Г.В., Кузьмин А.П., Реброва Г.А. Опыт работы городского прогивоаритмического центра. Вестник аритмологии 1993; 1:78-83.
10. Косицкий Г.И. Нервная регуляция сердца. М. 1992; 1:64-68.
11. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М. 1996; 784.
12. Розен М.Р. Антиаритмические вещества: обучение врачей и фармакологов. Кардиология 1996; 6:19-27.
13. Chang M., Sung R.J., Tai T. et al. Nadolol and supra-ventricular tachycardia: an electrophysiologic study. J Am Coil Cardiol 1983; 2:894-903.
14. Saksena S., Klein G.J., Kowey P.R et al. Electrophysiologic effects, clinical efficacy and safety of intravenous and oral nadolol in refractory supraventricular tachycardia. Am J Cardiol 1987; 59:307-312.
15. Хаютин В.М., Бекбосынова М.С., Лукошкова Е.В., Голицын С.П. Изменение мощности колебаний частоты сокращений сердца, вызываемые пропранололом у больных с нарушениями ритма. Кардиология 1997; 7:4-14,
16. Van den Akker T.J. Koeleman A.S., Hogenhuis L.A., Rompelman A.S. Heart rate variability and blood pressure oscillations in diabet with autonomic neuropathy. Automedica. 1983; 4:201-205.
17. Mackey J.D. Respiratory sinus arrhythmia in diabetic neuropathia. Diabetologia 1983; 24:253-256.
18. Knikemyer J.J., Bouduolas H., Binkley Ph.F., Lima J.J. Comparison of hypersensitivily to adrenergic stimulation after abrupt withdrawal of propranolol and nadolol: influence of half-lifedifference. Am Heart J 1990; 120:572-579.
Abstract
The work concentrates on evaluting of the influence of Nadolol, a long-term beta-blacker, on heart rate variablity (HRV) in patients with paroxysmal supraventricular tachycardias (PST) and estimating its antiarrhythmic activity in long-term intake.
The trial was conducted on 25 patients with various types of PST. No one of them had a prior history of Coronary heart Disease, diabetes mellitus, central nervous disorders or intake of any drugs. The program of examination consisted of: obtaining history, physical examination, biochemical check-ups, ECG record, echo, chest X-ray, PST was evaluated by means of a special programmed complex.
Nadolol proved to be highly active in PST patients with no patterns of morphological lesions ofcardiovascular system (no paroxysms in 84% and partial effect in 8%). Such properties are perhaps due to its electrophysiological effects and its ability to increase the parasympatic tone. Daily intake of 40+/-10 mg reliably potentiates high-frequency alterations in HRV.
Key words: paroxysmal supraventricular tachycardias, Nadolol, heart rate variability, antiarrhythmic properties.
