Мониторинг pH, желчи и импеданс-мониторинг в диагностике ГЭРБ

Статьи

Опубликовано в журнале:
Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология »» 5, 2004

Материалы совместного курса постдипломного образования Европейской ассоциации гастроэнтерологов и эндоскопистов и Научного общества гастроэнтерологов России

В.Гриневич, Россия

В диагностике ГЭРБ указанные методы имеют большое значение, занимая третье ме­сто после клинической оценки и эндоскопии. Одно из ограничений эндоскопии —среди больных ГЭРБ преобладают больные с эндо­скопически негативной формой болезни. До недавнего времени рН-метрия являлась «зо­лотым стандартом» диагностики ГЭРБ. Для ее проведения в России чаще всего исполь­зуется аппарат <Гастроскан». При внутрипи-щеводной рН-метрии основными изучаемы­ми параметрами являются: 1)процент времени при рН < 4; 2)процент времени в вертикальном положении при рН < 4; 3) процент времени в горизонтальном положе­нии при рН < 4; 4) количество эпизодов ре-флюкса; 5) количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более 5 минут; 6) наи­более длительный эпизод рефлюкса. У здо­рового человека наблюдаются единичные ре-флюксы, при которых рН в пищеводе опускается до значения меньше 4.

У больных количество таких рефлюксов значительно больше, причем именно в эти моменты возникает изжога. Процент суточ­ного времени с внутрипищеводным значе­нием рН меньше 4 коррелирует с тяжестью эзофагита. Чувствительность и специфич­ность метода внутрипищеводной рН-метрии у больных эзофагитом высока (77-91 и 85-100% соответственно). У больных неэро­зивной ГЭРБ эти параметры ниже. Результа­ты исследования зависят от положения дат­чиков зонда. Однако нормальные значения общего суточного времени с внутрипищевод­ным рН < 4,0 имеют 29% больных ГЭРБ с эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. В 43% случаев у больных с повторяющейся изжогой отмечается нормальное время кон­такта кислоты со слизистой оболочкой пище­вода. Таким образом, метод мониторирова-ния внутрипищеводного рН имеет несколько ограничений: измеряется единственный компонент, метод влияет на функцию пищевода, имеет низкую чувствительность при неэро­зивных формах ГЭРБ, относительно дорогос­тоящ. Кроме того, он не позволяет оценить выраженность дуоденогастрального и дуоде-ногастроэзофагеального (ДГЭР) рефлюксов.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Оценка симптомов Эндоскопия 24-часовой мониторинг рН Билиметрия Внутриполостная импедансометрия Манометрия Рентгенография Сцинтиграфия Пробное лечение PPI

Рис. 2.
Появление изжоги ассоциировано с ГЭР

Рис. 3.
Зависимость выраженности эндоскопических проявлений эзофагита от внутрипищеводного рН

Рис. 4.
Зависимость результатов исследования от местоположения датчиков зонда

Рис. 5.
Ограничения диагностики ГЭРБ методом суточного рН-мониторирования

Нормальные значения общего суточного времени с внутрипищеводным рН < 4,0 имеют 29% больных ГЭРБ (п = 883) с эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности Саблин О.А., 2004

В 43% случаев у больных с повторяющейся изжогой отмечается нормальное время контакта кислоты со слизистой оболочки пищевода Rodriguez-Stanley S., Robinson M., Earnest D.L, 1999

Рис. 6.
Желчный рефлюкс

Рис. 7.
Запись пищеводного рН и желчного рефлюкса

Рис. 8. Физические основы внутриполостной импедансометрии

Рис. 9.
Мониторирование импеданса позволяет исследовать изменение объема пищевода

Рис. 10.
Мониторирование импеданса для изучения патологии пищевода

Известно, что повреждающее действие реф-люктата возрастает, если вовлекаются ки­шечные составляющие. Их участие является одним из патогенетических факторов разви­тия пищевода Барретта. Возможность изуче­ния ДГЭР предоставляет метод амбулаторной билиметрии, в основу которого положе­но оптоволоконное измерение билирубина. Кислый и желчный рефлюксы сочетаются в 10-12% случаев, что повышает агрессивный потенциал рефлюктата. Присутствие желчи в рефлюктате — одна из частых причин нечу­вствительности к лечению ИПП. К сожале­нию, билиметрия не позволяет определить концентрацию желчи в пищеводе и наличие других компонентов кишечного содержимо­го. Эти недостатки позволяет устранить внут-риполостная импедансометрия, основанная на регистрации изменений электропроводи­мости пищевода. Мониторирование импедан­са поз- воляет исследовать изменение объе­ма пищевода, регистрировать эпизоды некислого рефлюкса. Для исследования вто­ричной перистальтики пищевода методом импедансографии используется функциональная пищеводная проба с 5 мл 0,1-проце­нтной НС1. Анализ результатов проведения кислотного теста позволил разделить всех больных ГЭРБ на 2 группы: с положитель­ной и отрицательной реакциями на пробу.

Таким образом, арсенал инструменталь­ных методов диагностики ГЭРБ наряду с традиционным суточным мониторированием внутрипищеводного рН дополнился новыми высокоинформативными методами: внутри-пищеводной билиметрией и импедансометри-ей. Алгоритм инструментальной диагностики ГЭРБ зависит от характера клинического те­чения, чувствительности к антисекреторной терапии и включает в себя при типичном те­чении ГЭРБ Мониторирование рН, при тяже­лом течении, внепищеводных проявлениях и развитии пищевода Барретта - рН-мониторирование,импедансометрию и билиметрию.

Комментарии