Терапия лихорадочных состояний у детей

Статьи

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», сентябрь 2012, с. 64-68

А.К. Углицких, профессор кафедры педиатрии лечебного факультета ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, д-р мед. наук

Лихорадка – самый частый симптом болезни у детей, по поводу которого назначается жаропонижающие средства. Лихорадка – защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, стимулирующей естественную реактивность организма [1].


Терморегуляционные центры расположены в гипоталамусе. Преоптическая область переднего гипоталамуса содержит термочувствительные серотонинэргические нейроны (термосенсоры), реагирующие на температуру омывающей их крови. В заднем гипоталамусе находятся норадреноэргические нейроны, принимающие информацию от периферических термосенсоров о температуре кожи и внутренних органов. В преоптической части переднего гипоталамуса имеются скопления холинэргических нейронов – генераторов стандартного сигнала сравнения для термосенсоров. Над ними расположен сосудистый орган концевой пластинки, в области которого гематоэнцефалический барьер высокопроницаем. Именно через это «окно» цитокины и другие регуляторы могут вмешиваться в температурный контроль и влиять на положение «установочной точки» температурного гомеостаза – температуру самого гипоталамуса (приблизительно 37,1°С), при которой теплопродукция и теплоотдача в организме уравновешены [3].

Лихорадка развивается вследствие действия на терморегуляторный центр эндогенных пирогенов - цитокинов, участвующих и в иммунологических реакциях: интерлейкины (ИЛ-1 и ИЛ-6), фактор некроза опухоли (ФНО), цилиарный нейротропный фактор (ЦНТФ) и интерферональфа (ИФ-альфа). Усиление синтеза цитокинов происходит под влиянием продуктов, выделяемых микроорганизмами, а также клетками организма при их инфицировании вирусами, при воспалении, распаде тканей. Цитокины стимулируют продукцию простагландина Е2, который приводит к повышению теплопродукции, и в конечном итоге, к лихорадке. Простагландин Е2 может вызывать боли в мышцах и суставах, которые мы ощущаем как ломоту во время острой инфекции, а ИЛ-1 обусловливает сонливость, часто наблюдаемую у ребенка с лихорадкой [4].

Предшественником простагландинов являются полиненасыщенные жирные кислоты, в частности арахидоновая кислота. Арахидоновая кислота, которая после высвобождения дает начало простагландинам и лейкотриенам. Первый путь получил название циклооксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты, поскольку первые стадии синтеза простагландинов катализируются ферментом циклооксигеназой (ЦОГ). В дальнейшем простагландины воздействуют на фермент аденилатциклазу, стимулирующую образование циклической АМФ (цАМФ), увеличение концентрации циклического аденозин3,5-монофосфата цАМФ, что способствует перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи. Таким образом, интенсивность и длительность лихорадки определяется скоростью накопления вышеперечисленных пирогенов и их концентрацией в тканях [5].

Иными словами, целью этого гиперметаболического противостояния является интенсификация использования энергии, сдерживание масштабов альтерации, создание неблагоприятных условий для размножения патогенов, потенцирование действия стрессорных и иммунных стереотипов защиты. В экспериментах на животных и в исследованиях на людях было убедительно продемонстрировано, что умеренная лихорадка стимулирует синтез интерферонов, ФНО, повышает бактерицидные свойства клеток крови – полинуклеаров и реакцию лейкоцитов на митоген, а также – снижает уровень железа и цинка крови. Кроме того, цитокины повышают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. В целом влияние повышенной температуры стимулирует Т-хелперный ответ 1-типа, необходимый для адекватной продукции IgG -антител. У многих микробов и вирусов по мере повышения температуры тела снижается способность к размножению при повышении температуры тела [4, 1, 6].

Классификации лихорадки:

субфебрильная (до 37,5°С)
фебрильная (37,5–38,5 °С)
гипертермическая (гиперпирексия – выше 38,5 °С).

Неотложная помощь при лихорадке.

Жаропонижающая терапия проводится:

  • У ранее здоровых детей в возрасте старше 3 лет: при Т > 38,5 °С и/или – при мышечной и головной боли, при шоке;
  • У детей с фебрильными судорогами в анамнезе – при T > 38 °С;
  • У детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС – при T > 38 °С;
  • У детей первых 3 месяцев жизни – при T > 38,5 °С;
  • Во всех случаях «бледной» лихорадки;
  • А также – у детей с эпилепсией, судорожным синдромом, гипертензионным синдромом, с перинатальной энцефалопатией и ее последствиями, а также с другими неблагоприятными факторами риска [1, 2, 7, 8].

В терапии лихорадочных состояний используются физические методы охлаждения и фармакологические препараты.

К физическим методам охлаждения относятся назначение дополнительных объемов жидкости, раздевание ребенка, обтирание туловища и конечностей водой, холод к голове и на область крупных сосудов, клизмы с холодной водой и др. Согласно данных ранее проведенных исследований явных преимуществ физических методов охлаждения перед медикаментозной жаропонижающей терапией нет [9, 10]. В связи с чем, использование физических методов охлаждения рекомендуется лишь при прогностически более благоприятном «красном» варианте лихорадки, протекающей с гиперемией кожных покровов. При злокачественной гипертермии, при «белой» («бледной») лихорадке, для которой характерна централизация кровообращения необходимо ранее назначение антипиретиков [1, 7, 8].

Фармакологическое действие жаропонижающих лекарственных препаратов базируется на их способности подавлять синтез циклооксигеназы и снижать выработку цитокинов, возвращая тем самым «установочную точку» температурного гомеостаза к ее физиологическим величинам [11, 12]. Идеальное жаропонижающее лекарственное средство для детей должно быть одновременно и высокоэффективным, и иметь благоприятный профиль безопасности. Кроме того, имеет большое значение разнообразие форм и удобство дозирования препарата для детей различных возрастных групп [4].

Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует использовать в педиатрической практике парацетамол и ибупрофен [1, 2, 3, 4, 7, 8].

Ибупрофен, относящийся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), является неселективным ингибитором циклооксигеназы, подавляет действие обеих ее изоформ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и уменьшает синтез нейромедиатора боли и воспаления простагландина Е2.

Парацетамол, ненаркотический антипиретик – анальгетик, является препаратом выбора при гипертермии и лихорадочных состояниях. Блокируя ЦОГ ЦНС и воздействуя на центры боли и терморегуляции, парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг снижает температуру, не вызывая побочных эффектов, характерных для НПВП. Однако в воспаленных тканях пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на ЦОГ 1 и 2, что объясняет низкий противовоспалительный эффект этого препарата [3].

Парацетамол и ибупрофен имеют различные точки фармакологического приложения («область интересов» парацетамола – прежде всего ЦОГ гипоталамуса, ибупрофена – ЦОГ ЦНС, ВНС, внутренних органов и тканей), что делает возможным и целесообразным комбинацию этих препаратов.

Многочисленные рандомизированные и контролируемые исследования, проведенные в педиатрической практике, в полной мере отражают весь диапазон мнений зарубежных исследователей относительно сравнительной эффективности парацетамола и ибупрофена при различных вариантах их использования (монотерапия/комбинация). Большинство исследователей считают эффективность обоих препаратов равной [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20], но при комбинированном применении ибупрофена и парацетамола доказан более выраженный терапевтический эффект, чем при применении данных препаратов по отдельности, особенно в первые 4 часа после приема. Purssell E. (Англия) и другими авторами в исследованиях отмечена высокая эффективность при комбинированном применении ибупрофена и парацетамола в детском возрасте [17, 21, 22, 23–26]. Аналогичные данные получены в 2005 г. при проведении исследования сравнительной клинической эффективности комбинированного препарата Ибуклин при ОРВИ сотрудниками кафедры общей врачебной практики лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Ибуклинпо сравнению с ибупрофеном и парацетамолом, применяемыми раздельно, оказывает более выраженное и более продолжительное антипиретическое действие и достаточно быстро купирует сопутствующие лихорадке симптомы. По мнению исследователей, характерной особенностью данного препарата является сочетание быстрого начала действия и длительного жаропонижающего эффекта (более 6–8 часов). Препарат Ибуклин (ибупрофен – 100 мг, парацетамол – 125 мг) применяется у детей с 3 лет в форме диспергируемых таблеток. Каждую таблетку растворяют в 5 мл воды (к каждой упаковке прилагается удобная мерная ложечка). Режим дозирования: у детей 3–6 лет (при массе тела от 13 до 20 кг) суточная дозировка – 3 таблетки. У детей 6–12 лет (при массе тела 20–40 кг) – суточная дозировка возрастает до 6 таблеток. Следует помнить о том, что в качестве жаропонижающего препарата продолжительность приема Ибуклина не должна превышать 3 суток.

С 12 лет – используется препарат Ибуклин в виде таблеток, покрытых оболочкой (ибупрофен – 400 мг, парацетамол – 325 мг). Дозировка: по 1 таб. – 3 раза в сутки. Максимальная разовая доза – 2 таб., максимальная суточная – до 6 таб.

Таким образом, дифференцированный подход к терапии лихорадочных состояний у детей и рациональный выбор антипиретиков способствует повышению эффективности лечения детей с ОРВИ и другими заболеваниями и ведет к снижению числа осложнений и побочных эффектов. Препарат Ибуклин (комбинация ибупрофена и парацетамола) является эффективным и безопасным жаропонижающим [22, 23, 24–26] анальгетическим и противовоспалительным препаратом, разрешенным к использованию у детей с 3 лет. Преимущества данной комбинированной терапии – сочетание быстрого начала действия и длительного жаропонижающего эффекта, а также устранение болевого синдрома (головная боль, миалгии на фоне ОРВИ и т. д.).

Литература

  1. Болезни детей грудного возраста. Учебнометодическое пособие для студентов лечебного факультета / Под ред. заведующей кафедрой детских болезней лечебного факультета РГМУ, проф. Пауновой С.С. М.: 2010, с. 6, 8.
  2. Литвицкий П.Ф. Патофизиология. М.: 2002, т. 1, 752 с.
  3. Костенко А.Ю., Генералова Г.А., Алимова Е.Ю., Ключников С.О. Лихорадка и гипертермия у детей / В кн. «Лекции по педиатрии. Патология новорожденных и детей раннего возраста». М.: Фирма МХК, 2002, т. 2, с. 367–369.
  4. Таточенко В.К. Ребенок с лихорадкой // Лечащий врач, 2005, № 1, с. 20–26.
  5. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия. М.: Медицина, 1990, с. 199–202.
  6. Петрушина А.Д., Мальченко Л.А., Кретинина Л.Н. и др. Неотложные состояния у детей. М.: Медицинская книга, 2002, с. 30–32.
  7. Плейфейер Дж., Чейн Б.М. Наглядная иммунология / 7-е изд., пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002, с. 52–53.
  8. Шайтор В.М., Мельникова И.Ю. Неотложная педиатрия / Краткое руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007, с. 35–38.
  9. Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Неотложные состояния в педиатрии / Практическое руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005, с. 79–83.
  10. Meremekwu M., Oyo-Ito A. Physical methods for treating fever in children. Cochrane Database of systematic reviews, 2003.
  11. Chiappini E., Principi N., Longhi R. et al. Writing Committee of the Italian Pediatric Society Panel for the Management of Fever in Children. Management of fever in children: summary of the Italian Pediatric Society guidelines // Clin. Ther., 2009, Aug; 31 (8): 1826–43.
  12. Брязгунов И.П. Теплообмен и терморегуляция в практике педиатра. М., 2005, 128 c.
  13. Dinarello C.A. Thermoregulation and the pathogenesis of fever // Infect. Dis. Clin. North. Am., 1996, 10 (2): 433–49.
  14. Strengell T., Uhari M., Tarkka R. et al. Antipyretic agents for preventing recurrences of febrile seizures: randomized controlled trial. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2009, Sep; 163 (9): 799–804.
  15. Lewis D., Ashwal S., Hershey A. et al. Practice parameter: pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents: report of the American Academy of Neurology Quality Standards Subcommittee and the Practice Committee of the Child Neurology Society., 2004, Dec; 28; 63 (12): 2215–24.
  16. Lundstrшm K.E. Ibuprofen is more effective than paracetamol in lowering the temperature in febrile children. Ugeskr. Laeger., 2012, Apr; 30; 174 (18): 1214–7.
  17. Shepherd M., Aickin R. Paracetamol versus ibuprofen: a randomized controlled trial of outpatient analgesia efficacy for paediatric acute limb fractures. Emerg. Med. Australas., 2009, Dec; 21 (6): 484–90.
  18. Salmassian R., Oesterle L.J., Shellhart W.C., Newman S.M. Comparison of the efficacy of ibuprofen and acetaminophen in controlling pain after orthodontic tooth movement. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2009. Apr; 135 (4): 516–21.
  19. Bird S.E., Williams K., Kula K. Preoperative acetaminophen vs ibuprofen for control of pain after orthodontic separator placement. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2007, Oct; 132 (4): 504–507.
  20. Carabano Aguado I., Jimenez Lopez I., Lopez-Ceron Pinilla M. et al. Antipyretic effectiveness of ibuprofen and paracetamol. An. Pediatr. (Barc), 2005, Feb; 62 (2): 117–22.
  21. Al-Talla Z.A., Akrawi S.H., Tolley L.T. et al. Bioequivalence assessment of two formulations of ibuprofen. Drug. Des. Devel. Ther., 2011; 5: 427–33. Epub. 2011, Oct 19.
  22. Shah V., Taddio A., Rieder M.J. Effective-ness and tolerability of pharmacologic and combined interventions for reducing injection pain during routine childhood immunizations: systematic review and meta-analyses. Clin. Ther., 2009; 31; Suppl. 2: 104–51.
  23. Kramer L.C., Richards P.A., Thompson A.M. et al. Alternating antipyretics: antipyretic efficacy of acetaminophen versus acetaminophen alternated with ibuprofen in children. Clin. Pediatr. (Phila). 2008, Nov; 47 (9): 907–11.
  24. Stewart D.W., Ragg P.G., Sheppard S., Chalkiadis G.A. The severity and duration of postoperative pain and analgesia requirements in children after tonsillectomy, orchidopexy, or inguinal hernia repair. Paediatr. Anaesth., 2012, Feb; 22 (2): 136–43.
  25. Purssell E. Systematic review of studies comparing combined treatment with paracetamol and ibuprofen, with either drug alone. Arch. Dis. Child., 2011, Dec; 96 (12): 1175–9.
  26. Paul I.M., Sturgis S.A., Yang C., Engle L. et al. Efficacy of standard doses of Ibuprofen alone, alternating, and combined with acetaminophen for the treatment of febrile children. Clin. Ther., 2010, Dec; 32 (14): 2433–40.
  27. Hay A.D., Redmond N.M., Costelloe C., Montgomery A.A. et al. Paracetamol and ibuprofen for the treatment of fever in children: the PITCH randomised controlled trial. Health Technol. Assess., 2009, May; 13 (27): iii-iv, ix-x, 1–163.

1 сентября 2012 г.
Связанные темы:

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика