Терапия лихорадочных состояний у детей
Статьи
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», сентябрь 2012, с. 64-68
А.К. Углицких, профессор кафедры педиатрии лечебного факультета ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, д-р мед. наук
Лихорадка – самый частый симптом болезни у детей, по поводу которого назначается жаропонижающие средства. Лихорадка – защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, стимулирующей естественную реактивность организма [1].
Терморегуляционные центры расположены в гипоталамусе. Преоптическая область переднего гипоталамуса содержит термочувствительные серотонинэргические нейроны (термосенсоры), реагирующие на температуру омывающей их крови. В заднем гипоталамусе находятся норадреноэргические нейроны, принимающие информацию от периферических термосенсоров о температуре кожи и внутренних органов. В преоптической части переднего гипоталамуса имеются скопления холинэргических нейронов – генераторов стандартного сигнала сравнения для термосенсоров. Над ними расположен сосудистый орган концевой пластинки, в области которого гематоэнцефалический барьер высокопроницаем. Именно через это «окно» цитокины и другие регуляторы могут вмешиваться в температурный контроль и влиять на положение «установочной точки» температурного гомеостаза – температуру самого гипоталамуса (приблизительно 37,1°С), при которой теплопродукция и теплоотдача в организме уравновешены [3].
Лихорадка развивается вследствие действия на терморегуляторный центр эндогенных пирогенов - цитокинов, участвующих и в иммунологических реакциях: интерлейкины (ИЛ-1 и ИЛ-6), фактор некроза опухоли (ФНО), цилиарный нейротропный фактор (ЦНТФ) и интерферональфа (ИФ-альфа). Усиление синтеза цитокинов происходит под влиянием продуктов, выделяемых микроорганизмами, а также клетками организма при их инфицировании вирусами, при воспалении, распаде тканей. Цитокины стимулируют продукцию простагландина Е2, который приводит к повышению теплопродукции, и в конечном итоге, к лихорадке. Простагландин Е2 может вызывать боли в мышцах и суставах, которые мы ощущаем как ломоту во время острой инфекции, а ИЛ-1 обусловливает сонливость, часто наблюдаемую у ребенка с лихорадкой [4].
Предшественником простагландинов являются полиненасыщенные жирные кислоты, в частности арахидоновая кислота. Арахидоновая кислота, которая после высвобождения дает начало простагландинам и лейкотриенам. Первый путь получил название циклооксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты, поскольку первые стадии синтеза простагландинов катализируются ферментом циклооксигеназой (ЦОГ). В дальнейшем простагландины воздействуют на фермент аденилатциклазу, стимулирующую образование циклической АМФ (цАМФ), увеличение концентрации циклического аденозин3,5-монофосфата цАМФ, что способствует перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи. Таким образом, интенсивность и длительность лихорадки определяется скоростью накопления вышеперечисленных пирогенов и их концентрацией в тканях [5].
Иными словами, целью этого гиперметаболического противостояния является интенсификация использования энергии, сдерживание масштабов альтерации, создание неблагоприятных условий для размножения патогенов, потенцирование действия стрессорных и иммунных стереотипов защиты. В экспериментах на животных и в исследованиях на людях было убедительно продемонстрировано, что умеренная лихорадка стимулирует синтез интерферонов, ФНО, повышает бактерицидные свойства клеток крови – полинуклеаров и реакцию лейкоцитов на митоген, а также – снижает уровень железа и цинка крови. Кроме того, цитокины повышают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. В целом влияние повышенной температуры стимулирует Т-хелперный ответ 1-типа, необходимый для адекватной продукции IgG -антител. У многих микробов и вирусов по мере повышения температуры тела снижается способность к размножению при повышении температуры тела [4, 1, 6].
Классификации лихорадки:
субфебрильная (до 37,5°С)
фебрильная (37,5–38,5 °С)
гипертермическая (гиперпирексия – выше 38,5 °С).
Неотложная помощь при лихорадке.
Жаропонижающая терапия проводится:
- У ранее здоровых детей в возрасте старше 3 лет: при Т > 38,5 °С и/или – при мышечной и головной боли, при шоке;
- У детей с фебрильными судорогами в анамнезе – при T > 38 °С;
- У детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС – при T > 38 °С;
- У детей первых 3 месяцев жизни – при T > 38,5 °С;
- Во всех случаях «бледной» лихорадки;
- А также – у детей с эпилепсией, судорожным синдромом, гипертензионным синдромом, с перинатальной энцефалопатией и ее последствиями, а также с другими неблагоприятными факторами риска [1, 2, 7, 8].
В терапии лихорадочных состояний используются физические методы охлаждения и фармакологические препараты.
К физическим методам охлаждения относятся назначение дополнительных объемов жидкости, раздевание ребенка, обтирание туловища и конечностей водой, холод к голове и на область крупных сосудов, клизмы с холодной водой и др. Согласно данных ранее проведенных исследований явных преимуществ физических методов охлаждения перед медикаментозной жаропонижающей терапией нет [9, 10]. В связи с чем, использование физических методов охлаждения рекомендуется лишь при прогностически более благоприятном «красном» варианте лихорадки, протекающей с гиперемией кожных покровов. При злокачественной гипертермии, при «белой» («бледной») лихорадке, для которой характерна централизация кровообращения необходимо ранее назначение антипиретиков [1, 7, 8].
Фармакологическое действие жаропонижающих лекарственных препаратов базируется на их способности подавлять синтез циклооксигеназы и снижать выработку цитокинов, возвращая тем самым «установочную точку» температурного гомеостаза к ее физиологическим величинам [11, 12]. Идеальное жаропонижающее лекарственное средство для детей должно быть одновременно и высокоэффективным, и иметь благоприятный профиль безопасности. Кроме того, имеет большое значение разнообразие форм и удобство дозирования препарата для детей различных возрастных групп [4].
Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует использовать в педиатрической практике парацетамол и ибупрофен [1, 2, 3, 4, 7, 8].
Ибупрофен, относящийся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), является неселективным ингибитором циклооксигеназы, подавляет действие обеих ее изоформ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и уменьшает синтез нейромедиатора боли и воспаления простагландина Е2.
Парацетамол, ненаркотический антипиретик – анальгетик, является препаратом выбора при гипертермии и лихорадочных состояниях. Блокируя ЦОГ ЦНС и воздействуя на центры боли и терморегуляции, парацетамол в разовой дозе 10–15 мг/кг снижает температуру, не вызывая побочных эффектов, характерных для НПВП. Однако в воспаленных тканях пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на ЦОГ 1 и 2, что объясняет низкий противовоспалительный эффект этого препарата [3].
Парацетамол и ибупрофен имеют различные точки фармакологического приложения («область интересов» парацетамола – прежде всего ЦОГ гипоталамуса, ибупрофена – ЦОГ ЦНС, ВНС, внутренних органов и тканей), что делает возможным и целесообразным комбинацию этих препаратов.
Многочисленные рандомизированные и контролируемые исследования, проведенные в педиатрической практике, в полной мере отражают весь диапазон мнений зарубежных исследователей относительно сравнительной эффективности парацетамола и ибупрофена при различных вариантах их использования (монотерапия/комбинация). Большинство исследователей считают эффективность обоих препаратов равной [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20], но при комбинированном применении ибупрофена и парацетамола доказан более выраженный терапевтический эффект, чем при применении данных препаратов по отдельности, особенно в первые 4 часа после приема. Purssell E. (Англия) и другими авторами в исследованиях отмечена высокая эффективность при комбинированном применении ибупрофена и парацетамола в детском возрасте [17, 21, 22, 23–26]. Аналогичные данные получены в 2005 г. при проведении исследования сравнительной клинической эффективности комбинированного препарата Ибуклин при ОРВИ сотрудниками кафедры общей врачебной практики лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Ибуклинпо сравнению с ибупрофеном и парацетамолом, применяемыми раздельно, оказывает более выраженное и более продолжительное антипиретическое действие и достаточно быстро купирует сопутствующие лихорадке симптомы. По мнению исследователей, характерной особенностью данного препарата является сочетание быстрого начала действия и длительного жаропонижающего эффекта (более 6–8 часов). Препарат Ибуклин (ибупрофен – 100 мг, парацетамол – 125 мг) применяется у детей с 3 лет в форме диспергируемых таблеток. Каждую таблетку растворяют в 5 мл воды (к каждой упаковке прилагается удобная мерная ложечка). Режим дозирования: у детей 3–6 лет (при массе тела от 13 до 20 кг) суточная дозировка – 3 таблетки. У детей 6–12 лет (при массе тела 20–40 кг) – суточная дозировка возрастает до 6 таблеток. Следует помнить о том, что в качестве жаропонижающего препарата продолжительность приема Ибуклина не должна превышать 3 суток.
С 12 лет – используется препарат Ибуклин в виде таблеток, покрытых оболочкой (ибупрофен – 400 мг, парацетамол – 325 мг). Дозировка: по 1 таб. – 3 раза в сутки. Максимальная разовая доза – 2 таб., максимальная суточная – до 6 таб.
Таким образом, дифференцированный подход к терапии лихорадочных состояний у детей и рациональный выбор антипиретиков способствует повышению эффективности лечения детей с ОРВИ и другими заболеваниями и ведет к снижению числа осложнений и побочных эффектов. Препарат Ибуклин (комбинация ибупрофена и парацетамола) является эффективным и безопасным жаропонижающим [22, 23, 24–26] анальгетическим и противовоспалительным препаратом, разрешенным к использованию у детей с 3 лет. Преимущества данной комбинированной терапии – сочетание быстрого начала действия и длительного жаропонижающего эффекта, а также устранение болевого синдрома (головная боль, миалгии на фоне ОРВИ и т. д.).
Литература
