Персонализация терапии рака желудка
СтатьиОпубликовано в журнале:
Фармацевтический вестник »» № 40 (614) 14 ДЕКАБРЯ 2010 г.
Рак желудка относится к числу онкологических заболеваний, имеющих в большинстве случаев крайне неблагоприятный прогноз. По данным статистики, в общей структуре онкологической заболеваемости эта патология занимает четвертое место в мире. Среди причин летальных исходов, связанных с онкологическими заболеваниями, рак желудка уступает лишь раку легких, занимая второе место в структуре онкологической смертности. До недавнего времени средняя продолжительность жизни больных метастатическим или распространенным раком желудка при существующих методах лечения не превышала одного года. Согласно данным, представленным в конце ноября на XIV Российском онкологическом конгрессе, добавление Герцептина к химиотерапии позволяет до 16 месяцев увеличить медиану общей выживаемости больных распространенным раком желудка или пищеводно-желудочного перехода с гиперэкспрессией HER2.
Открывая симпозиум, посвященный новым возможностям терапии рака желудка, докт. мед. наук, проф., зав. отделением химиотерапии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН Вера Горбунова отметила, что проблема данного заболевания для России весьма актуальна. Так, по данным статистики, в России ежегодно регистрируется около 40 тыс. новых случаев рака желудка, занимающего 2-е место в структуре онкологической заболеваемости. При этом, как неоднократно подчеркивали участники симпозиума, в последнее время наблюдается увеличение частоты случаев рака пищеводно-желудочного перехода.
На сегодняшний день единого, четко обоснованного стандарта лечения рака желудка не существует, однако во всем мире основой терапии данного заболевания является комбинация фторпиримидина с производными платины, к которым может быть добавлен третий препарат — как правило, доцетаксел, или эпирубицин, или иринотекан. Но даже при использовании схемы комбинированной терапии, считавшейся до недавнего времени наиболее эффективной (доцетаксел + цисплатин + 5-фторурацил), медиана времени без прогрессирования составляла лишь 6,5 месяца, а медиана выживаемости не превышала 11,6 месяца. Кардинально изменить ситуацию позволило добавление к химиотерапии уже хорошо известного клиницистам препарата Герцептин.
По словам проф. Горбуновой, расширение показаний к применению данного препарата связано с доказанной эффективностью трастузумаба в лечении HER2-положительного рака молочной железы. «HER2-положительные опухоли — это не только рак молочной железы, но и целый спектр заболеваний, в т.ч. рак яичников, желудка, немелкоклеточный рак легкого, мезенхимальные опухоли, рак мочевого пузыря, пищевода, слюнных желез. На сегодняшний день в нашей клинической практике имеются примеры очень эффективного применения Герцептина, в частности при раке мочевого пузыря, так что у этого препарата большие перспективы», — отметила профессор.
В рамках симпозиума эффективность Герцептина в терапии HER2-положительного рака желудка была освещена проф. Джеффом Эвансом (Онкологический научный центр Глазго, Великобритания). Он доложил собравшимся о результатах исследования ToGA — открытого международного рандомизированного контролируемого исследования III фазы. В рамках данного исследования изучалось применение Герцептина в комбинации с химиотерапией в лечении распространенного HER2-положительного рака желудка или пищеводно-желудочного перехода.
В исследовании принимали участие 122 исследовательских центра из 24 стран. В ходе исследования было скринировано 3807 пациентов, из которых HER2-положительный статус опухоли был выявлен у 810 человек. Эти пациенты были рандомизированы в две группы, одна из которых (290 больных) получала капецитабин или 5-фторурацил + цисплатин (XP/FP), а вторая (294 больных) — XP/FP в комбинации с Герцептином. Стоит отметить, что в ходе исследования ToGA 83% специалистов отдали свое предпочтение режиму XP. Согласно дизайну исследования нагрузочная доза Герцептина была определена как 8 мг/кг, а поддерживающая — 6 мг/кг. Препарат вводился один раз в три недели до появления признаков прогрессирования заболевания.
Исследование ToGA показало, что медиана общей выживаемости в группе больных, получавших Герцептин в качестве дополнения к химиотерапии, существенно возросла. Профессор Эванс подчеркнул, что наилучший результат был достигнут у пациентов с гиперэкспрессией HER2, где медиана выживаемости достигла 16 месяцев. Добавление Герцептина к химиотерапии, заявил проф. Эванс, позволило также увеличить и частоту объективного ответа на терапию.
Профиль безопасности терапии между группами существенно не различался. Частота возникновения нежелательных явлений в группах, получавших XP/FP и XP/FP вкомбинации с Герцептином, была сходной. «Герцептин в сочетании с химиотерапией является оптимальным видом лечения для больных HER2-положительной аденокарциномой желудка», — заключил проф. Эванс.
С российской стороны в исследовании ToGA принимали участие 15 исследовательских центров из СанктПетербурга, Ярославля, Самары, Екатеринбурга, Казани, Иванова, Уфы, Рязани, Челябинска и Москвы, в т.ч. Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН. По сообщению ст. научн. сотрудника отделения химиотерапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, канд.мед. наук Натальи Бесовой, в этом отделении в исследование было включено щесть больных. Два пациента получали химиотерапию, четыре — химиотерапию в комбинации с Герцептином. Результаты, полученные во второй группе больных, оправдали надежды на то, что новый метод терапии является настоящим прорывом в области лечения HER2-положительного рака желудка. Был получен уникальный результат — частичная ремиссия на протяжении 36 месяцев у больного распространенным раком желудка. Пациент (71 год) обратился в центр с жалобами на чувство жжения в эпигастральной области и болезненность в правом подреберье. В результате обследования в средней части желудка была обнаружена изъязвленная опухоль, метастазы в печени и забрюшинные лимфоузлы. После включения в программу исследования ToGA больному было проведено шесть курсов химиотерапии в комбинации с Герцептином, а в дальнейшем проводилась поддерживающая терапия Герцептином. После четырех курсов терапии была зафиксирована частичная регрессия опухоли, в т.ч. уменьшение очагов поражения в области печени. Через 20 месяцев лечения на месте опухоли в желудке наблюдались рубцовые изменения, причем ни цитологическое, ни гистологическое исследование элементов опухоли не выявило. Таким образом, произошла полная регрессия первичной опухоли. Впоследствии на фоне поддерживающей терапии Герцептином у больного было выявлено прогрессирование процесса в виде увеличения размеров очагов в печени, однако время до прогрессирования заболевания составило 38 месяцев. Не так давно этот пациент отпраздновал свое 75-летие. Он присутствовал на симпозиуме, был рад встрече с докторами. «Еще раз хочу подчеркнуть, что этот случай во многом уникален, но мы можем сделать следующие выводы. Во-первых, Герцептин хорошо переносится в комбинации с химиотерапией и может использоваться для лечения больных пожилого возраста. Пожилой возраст не является причиной отказа от терапии Герцептином при условии отсутствия тяжелой сердечно- сосудистой патологии. Во-вторых, Герцептин в комбинации с химиотерапией, как свидетельствует этот случай, может обеспечить длительную выживаемость больных. Я надеюсь, эффективная терапия с применением Герцептина поможет многим больным», — заявила в завершение своего выступления Наталья Бесова.
Важным аспектом, определяющим эффективность химиотерапии в комбинации с Герцептином у больных раком желудка, является определение целевой группы пациентов с HER2-положительным статусом опухоли. Именно вопросам диагностики статуса HER2 у больных раком желудка было посвящено выступление канд.мед. наук, зав. отделением химиотерапии Московской городской онкологической больницы № 62 Даниила Строяковского. «Проблема определения статуса HER2 у больных раком желудка актуальна в течение последних нескольких месяцев », — пояснил доктор Строяковский. По его словам, в рамках исследования ToGA из всех больных, прошедших в ходе скрининга процедуру определения статуса HER2 в опухоли желудка, в исследование было включено 22% пациентов, а рекомендации по применению химиотерапии в комбинации с Герцептином были даны для 16% участников исследования. «Это сравнительно небольшое, но достаточно выраженное число больных», — отметил доктор Строяковский и подчеркнул, что положительный статус HER2 чаще встречается у больных с аденокарциномой пищеводно-желудочного перехода и регистрируется примерно у трети пациентов, тогда как при раке тела желудка HER2-положительный статус опухоли наблюдается реже — примерно у 20% пациентов. HER2-положительный статус чаще встречается в опухолях интестинального, или кишечного, типа — в 32,3% случаев. В то же время при раке желудка диффузного типа HER2-положительный статус опухоли — большая редкость и наблюдается примерно у 6% больных, при смешанном типе доля HER2-положительных опухолей составляет около 20%.
Даниил Строяковский подчеркнул, что при определении HER2-статуса при раке желудка и молочной железы существуют некоторые различия, важнейшими из которых являются гетерогенность опухоли рака желудка и неполное мембранное окрашивание, которое при раке желудка является базолатеральным или латеральным. Гистологические и биологические различия между раком желудка и молочной железы требуют модификации критериев оценки HER2-статуса при раке желудка.
Как сообщил доктор Строяковский, при раке желудка, в отличие от рака молочной железы, очень часто отмечается кластерная экспрессия. Кроме того, важным методом является исследование SISH, позволяющее определить гиперэкспрессию HER2 зондами на опухолевой ткани.
«Для более точного тестирования и, соответственно, выбора пациентов необходимы дальнейшие усилия по стандартизации HER2-тестирования, исследования для оценки воспроизводимости результатов HER2-тестирования при раке желудка. Патологам и молекулярным биологам, участвующим в проведении тестирования, необходимо дополнительное обучение и практические рекомендации, — отметил Даниил Строяковский. — Требуется современное оборудование для проведения тестов, однако в целом, на мой взгляд, в каждой больнице проводить тестирование нецелесообразно. Мне представляется, что стоит развивать отдельные центры в регионах, в которые будут стекаться препараты и где это исследование будут проводить высококвалифицированные специалисты».
Компания «Рош» уделяет большое внимание вопросу обучения специалистов в области диагностики. В настоящее время в России проводится эпидемиологическая программа скрининга статуса HER2 у больных раком желудка, позволяющая определить долю пациентов с HER2-положительным статусом опухоли среди всей популяции больных этим заболеванием.
Важность проведения HER2-тестирования больных раком желудка отметил и проф. Эванс. «Конечно, во всем мире существуют проблемы включения противоопухолевых препаратов в программы государственного финансирования, и каждая страна решает этот вопрос самостоятельно. На мой взгляд, одним из вариантов решения может быть использование маркеров, которые помогут нам отобрать группы пациентов с наиболее высокой вероятностью ответа на терапию. Применительно к Герцептину определение статуса HER2 у больных раком желудка поможет в какой-то мере решить эту задачу», — убежден он.
Итоги симпозиума подвела Вера Горбунова, подчеркнувшая, что регистрация Герцептина в терапии рака желудка открывает врачам новые возможности в терапии данного заболевания: «Герцептин в сочетании с химиотерапией, состоящей из капецитабина с цисплатином или 5-фторурацила с цисплатином, можно рассматривать как новый стандартный режим для лечения больных HER2-положительным прогрессирующим раком желудка или пищеводно-желудочного перехода. Важным моментом является также то, что в последнее время к нам поступает все больше молодых больных раком желудка, которые быстро погибают. В нашем отделении был получен очень хороший эффект при применении комбинации химиотерапии с Герцептином, так что у этого метода серьезные перспективы».
