Единые (универсальные) принципы санации влагалища
Статьи Опубликовано в журнале:Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006, т. 5, №4
П.В.Буданов, М.А.Стрижакова Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Высокая частота вульвовагинальных инфекций требует поиска новых решений для их лечения. Трудности диагностики смешанных инфекций и адекватности выбора препарата определяют необходимость патогенетических подходов к лечению. Проведено обследование 154 женщин с различными генитальными инфекциями. Среди заболеваний преобладали бактериальный вагиноз (59%), сальпингоофорит (49%), генитальный кандидоз (27,5%), эндометрит (21%) и трихомониаз (13%). Всем женщинам назначали гексикон как в виде монотерапии, так и в составе комплексного лечения. Отмечена высокая эффективность гексикона для лечения вульвовагинальных инфекций и хорошая переносимость препарата.
Ключевые слова: вульвовагинальные инфекции, гексикон, лечение
Внастоящее время частота вульвовагинальных инфекций не имеет тенденции к снижению. Так, среди пациенток гинекологических стационаров они встречаются более чем у 2/3 женщин.
Все инфекционные заболевания нижнего отдела половых органов женщины по этиологии можно разделить на специфические, неспецифические и реактивные.
К специфическим заболеваниям относятся инфекции, имеющие в качестве этиологического агента одного возбудителя. Это трихомониаз, кандидоз, герпетическая и папилломавирусная инфекция.
Неспецифические инфекции представлены различными вариантами нарушения микроценоза влагалища. В первую очередь - это бактериальный вагиноз.
К реактивным поражениям следует отнести неспецифический кольпит, развивающийся как вторичный инфекционный процесс на фоне воспалительных заболеваний любой этиологии внутренних половых органов (цервицит, эндометрит, сальпингооофорит и т.д.).
В то же время, возникновение и развитие всех вульвовагинальных инфекций имеет общие патогенетические особенности. В первую очередь это связано с наличием устойчивых полимикробных ассоциаций, представляющих нормальный состав влагалищной микрофлоры. Постоянное сосуществование лактобацилл и большого количества условно-патогенных микроорганизмов можно представить как закрытую микроэкологическую нишу.
Большинство механизмов противоинфекционной резистентности макроорганизма человека строится на существовании поливалентных микробных биотопов полости рта, кожи, различных отделов кишечника. В патогенезе инфекционного процесса, происходящего в нестерильных органах и тканях человека, всегда принимают участие нормальные представители данной микроэкологической ниши. В настоящее время не вызывают сомнений подходы и лечебная тактика при дисбиотических процессах этой локализации.
Как при специфических заболеваниях, так и в случае условно-патогенных возбудителей, в патогенезе вульвовагинальных инфекций всегда участвует несколько микроорганизмов. Таким образом, классический постулат "один микроб - одно заболевание" не находит подтверждения. При бактериологическом исследовании выявляются полимикробные ассоциации, включающие как бактерии, так и вирусы.
Совершенствование методов микробиологических исследований, дальнейшее изучение здоровья человека с помощью микроэкологического подхода, возможно, позволят расширить представления об инфекционных заболеваниях как проявлениях дисбиотического процесса.
В 1984 г. в отдельную нозологическую единицу был выделен бактериальный вагиноз (БВ). Бактериальный вагиноз -полимикробное (неспецифическое) инфекционное невоспалительное заболевание влагалища, связанное с нарушением влагалищного микробиоценоза. Неспецифический характер -отсутствие одного возбудителя, образование микробных ассоциаций 3-5 представителями условно-патогенной влагалищной микрофлоры. Инфекционное - патогенез, клинические проявления и осложнения заболевания связаны с бактериальной обсемененностью влагалища. Невоспалительное - отсутствие клинических и лабораторных признаков воспаления. Нарушение влагалищного микробиоценоза-нарушение подвижного равновесия микрофлоры, в норме заселяющей влагалище с образованием естественных ассоциаций микроорганизмов и формированием нового состава биоценоза с иными количественными соотношениями участников.
Бактериальный вагиноз общепризнанно является дисбиотическим процессом. При бактериальном вагинозе более чем у 50% женщин выявляется дисбактериоз кишечника, а у каждой 3-4 пациентки при микробиологическом исследовании обнаруживаются грибы рода Candida. В общеклинической практике возникновение кандидозной инфекции рассматривается, как правило, как проявление дисбактериоза различных микроэкологических систем человеческого организма. В акушерстве и гинекологии генитальный кандидоз определяют как специфическое (вызванное единственным возбудителем) инфекционное заболевание, хотя весь перечень патогенетических показателей, клиническая картина, возможности терапии сопоставимы с дисбактериозом других полостей тела, например, кишечника и полости рта. В связи с этим генитальный кандидоз и, в первую очередь, бактериальный вагиноз можно рассматривать как проявления единого дисбиотического процесса в организме с доминирующим проявлением в генитальном тракте или пищеварительной системе. Предположительно можно сделать вывод о наличии нескольких вариантов течения дисбиотического процесса влагалища, таких как бактериальный вагиноз и генитальный кандидоз.
Основываясь на имеющихся данных вероятно предположить общие микроэкологические механизмы патогенеза бактериального вагиноза и генитального кандидоза (табл. 1). Классический ятрогенный дисбактериоз возникает после неправильного или необоснованного применения антибиотиков, одной из его форм является кандидозный стоматит, кандидозный кольпит. Нами выявлено наличие ассоциативных связей грибов рода Candida и Torulopsis с бактероидами, уреаплазмами, гарднереллами, протеями.
Таблица 1. Основные микробиологические критерии бактериального вагиноза и генитального кандидоза
| Показатель | Нормальный состав | Бактериальный вагиноз | Генитальный кандидоз |
| Lactobacillus | Максимальное количество | Резкое уменьшение | Уменьшение |
| Отношение анаэробы : аэробы | 2:1-5: 1 | 100: 1-1000: 1 | 10 : 1-100 : 1 |
| Gardnerella | 5-60% | 70-90% | 50-60% |
| Mobiluncus | < 5% | 80-100% | 20-30% |
| Mycoplasma | 15-30% | 60-75% | 20-40% |
| Candida | < 2% | 30-35% | 100% |
Экспериментальным подтверждением дисбиотического характера генитального кандидоза является:
Подобные аналогии можно провести при изучении микоплазменной и уреаплазменной инфекции (эти возбудители иногда обнаруживаются в нормальном биотопе влагалища, часто участвуют в патогенных ассоциациях микроорганизмов, исчезают после лечения основного заболевания без использования специфических антибиотиков) и даже трихомониаза (заражение при половом контакте происходит не всегда, а при нарушенной колонизационной резистентности, наличие трихомонадного кольпита существенно меняет микроценоз влагалища, который восстанавливается после специфического лечения).
Наибольшая частота папилломавирусной инфекции регистрируется у женщин с нарушениями микроценоза влагалища и достигает у них 96%.
Единственной инфекцией по-настоящему специфической этиологии нижнего отдела половых органов женщины можно назвать генитальный герпес. Но, в большинстве случаев происходит поражение кожи наружных половых органов, а не слизистых. В то же время, учитывая локализацию вируса герпеса в нервных ганглиях, сложно назвать подобную инфекцию "вульвовагинальной", а тем более - "гинекологической".
Реактивные вульвовагинальные инфекции, возникающие на фоне воспалительных заболеваний верхних отделов половых органов, чаще всего проявляют себя в виде неспецифического кольпита. Воспалительный экссудат, попадающий во влагалище из канала шейки матки, приводит к вторичной воспалительной реакции слизистой и изменению вагинального биотопа, регистрируемого в мазках. Эти изменения проявляются преобладанием количества лейкоцитов над эпителиоцитами, смещением баланса влагалищной флоры в сторону условно-патогенных представителей (морфологически - кокков и мелких палочек) и отсутствием таких специфических критериев как "ключевые" клетки, трихомонады, споры и псевдомицелий Candida spp.
Следовательно, логично предположить существование единого микроэкологического принципа и патогенеза возникновения вагинальных инфекций, что позволяет интегрально оценивать состояние влагалищного микроценоза, проводить целенаправленную коррекцию этиотропной терапии, выбор оптимального варианта лечения.
Наиболее частой ошибкой практикующих акушеров-гинекологов является назначение средств для санации влагалища, выбираемых вне зависимости от этиологии заболевания. Любые патологические выделения из половых путей называют "молочницей" и назначают антимикотические средства, даже не проводя микробиологического исследования. В то же время, большинство препаратов для санации влагалища претендуют на "универсальность" в качестве средства для устранения белей. Необходимо помнить, что патологические выделения из половых путей являются лишь симптомом заболевания, а не отдельной проблемой, требующей проведения терапии.
В гинекологических стационарах и звене амбулаторной помощи часто приходиться встречаться с неадекватным назначением препаратов для лечения вульвовагинальных инфекций. Одни и те же средства применяются и при бактериальном вагинозе и при генитальном кандидозе, трихомониазе и неспецифическом кольпите. В случае неэффективности первичной терапии часто рекомендуют продолжение лечения тем же препаратом или его замену по принципу ex juvantibus ("по предположению"), даже без попытки установления микробиологического диагноза.
Вместе с тем, на фоне антибиотикотерапии, меняющей состав микроценоза влагалища, как правило, назначают противогрибковые препараты для профилактики генитального кандидоза.
Таким образом, можно выделить несколько вариантов патогенетически обоснованной терапии вульвовагинальных инфекций. При бактериальном вагинозе следует использовать препараты метронидазола или клиндамицина в сочетании с эубиотиками и одновременной коррекцией микробиоценоза кишечника. При генитальном кандидозе - местные формы противогрибковых препаратов. Только в случае длительного и рецидивирующего кандидоза оправдано системное назначение антимикотиков.
В случае трихомониаза показаны системные антипротозойные средства с антианаэробной активностью и возможно их сочетание с местными (интравагинальными препаратами). При неспецифическом кольпите для быстрого купирования местных симптомов и санации влагалища целесообразно выбирать интравагинальные средства с неспецифическим противомикробным действием широкого спектра.
При возникновении любой генитальной инфекции специфического генеза необходимо проводить санацию влагалища неспецифическими препаратами для восстановления колонизационной резистентности влагалищного биотопа, препятствующей рецидивам заболевания и суперинфекции.
Большинство лекарственных средств с противомикробным действием, применяемых интравагинально, обладают своими достоинствами и недостатками. Все подобные препараты можно разделить на несколько групп. Во-первых, это специфические средства, обладающие узкой терапевтической активностью (противогрибковые препараты, метронидазол и клинда-мицин). Во-вторых - поликомпонентные препараты, включающие вещества с различной направленностью действия. Их недостатком является значительное угнетение роста лактобацилл. В-третьих - химические вещества с неспецифическим действием, угнетающие рост бактерий, грибов и некоторых вирусов. К недостаткам последних относиться низкая избирательность действия и высокая частота аллергических реакций.
На сегодняшний день необходим интравагинальный препарат, который может быть использован для лечения любого варианта нарушения микроценоза влагалища, применяться в составе комплексного лечения воспалительных заболеваний, служить препаратом выбора на фоне проводимой антибактериальной терапии, для подготовки к родам и влагалищным операциям. В то же время подобный препарат не должен угнетать рост нормальных вагинальных лактобацилл, обладать низкой частой побочных реакций и высокой переносимостью.
Одно из наиболее активных местных антисептических средств, которое проявляет свое действие уже в незначительных концентрациях и обладает широким спектром антимикробного действия является хлоргексидин. Благодаря остаточной активности, он обеспечивает длительность бактерицидного, антимикотического и противовирусного эффекта. До последнего времени все препараты хлоргексидина, применяемые в гинекологии представляли собой формы, предназначенные для использования врачом. Новый отечественный препарат Гексикон представляет собой антисептическое средство в виде свечей для интравагинального применения. По сравнению с другими препаратами, содержащими биглюкониды, гексикон единственный представлен в форме свечей, то есть предназначен для самостоятельного использования женщиной.
При интравагинальном использовании гексикон представляет собой 0,5% раствор хлоргексидина в полиэтиленоксиде. В данной концентрации препарат проявляет губительное действие на бактерии, грибы и вирусы.
Гексикон оказывает быстрое губительное действие на:
1. Возбудителей инфекций, передаваемых половым путем:
2. Широкий спектр грамположительных и грамотрицательных микробов:
Применение Гексикона способствует восстановлению нормальной микрофлоры влагалища. При этом препарат сохраняет активность в присутствии крови, гноя, различных секретов и органических веществ.
Гексикон в качестве основы содержит полиэтиленоксиды (98% ПЭО - 1500 и 2% ПЭО - 400) - водорастворимые производные полимеризации окиси этилена. Благодаря высокой молекулярной массе ПЭО обладают выраженным дегидратирующим действием, обусловленным способностью их молекул образовывать комплексные нестабильные соединения с водой за счет образования водородных связей. В отличие от низкомолекулярных гипертонических систем (10% NaCI, 20% раствор сахара) осмотический эффект ПЭО сохраняется гораздо дольше - в течение 15-20 ч, что в 4-5 раз превышает время действия гипертонических растворов. Обезвоживающее действие ПЭО распространяется как на ткани человека, так и на содержащиеся в них бактерии. Поэтому в известном смысле ПЭО проявляет и слабое антимикробное действие. Обезвоживание микробной клетки, с одной стороны, снижает ее биологическую активность, а с другой - повышает ее восприимчивость к действию антимикробных препаратов. Кроме того, доказано, что в присутствии ПЭО существенно повышается антимикробная активность антисептиков, сульфаниламидов и антибиотиков. При взаимодействии ПЭО с перечисленными средствами образуются комплексные соединения, способные проникать в ткани на значительную глубину. Пенетрирующая способность таких соединений усиливается в условиях воспаления. Таким образом, водорастворимая основа суппозитория, обладающая высокой осмотической активностью и слабым бактерицидным действием, призвана активно адсорбировать экссудат, способствовать подавлению роста микробов в очаге воспаления и обеспечивать более быстрое проникновение лекарственных веществ в ткани.
Преимуществами использования гексикона в гинекологии и акушерстве является отсутвие противопоказаний для применения у беременных, широкая антибактериальная и противовирусная активность перпарата, поддержание рН вагинального секрета и возможность использования данного препарата для санации влагалища накануне родоразрешения, операции.
В гинекологии показаниями к применению Гексикона являются вульвиты, генитальный зуд, бактериальный вагиноз, бактериальные и грибковые вагиниты, цервициты, профилактика влагалищных инфекций (в т.ч. при использовании внутриматочных контрацептивов), профилактика инфекций, передаваемых половым путем, предоперационная подготовка перед гинекологическими операциями и родоразрешением.
С целью выяснения терапевтических возможностей и оценки сравнительной эффективности гексикона для лечения вульвовагинальных инфекций нами было проведено обследование 154 женщин.
Почти половину обследованных (44,8%) составили амбулаторные пациентки, среди которых у 41 (59,4%) был диагностирован бактериальный вагиноз, у 19 (27,5%) - генитальный кандидоз, у 9 - трихомониаз (13,04%). Среди этих женщин в процессе обследования было выявлено, что 78,3% из них инфицированы папилломавирусами.
Одновременно проводилось обследование 85 пациенток гинекологического стационара. Спектр патологии был представлен: сальпингоофоритом (42), эндометритом (18), цервицитом (13), пельвиоперитонитом (12). Средний возраст, особенности общего и гинекологического анамнеза, давность заболевания и варианты проводимой терапии были сопоставимы во всех группах. Этиология воспалительных заболеваний была различной и не влияла на критерии присоединения пациенток к той или иной группе.
Выгодным отличием гексикона от других антибактериальных агентов, используемых для лечения нарушений микроценоза влагалища, является его минимальное действие на нормальную микрофлору. Особенно важным свойством гексикона является отсутствие снижения количества лактобацилл на фоне его применения. Даже при сниженном исходном уровне Lactobacillus spp. на фоне проводимого гексиконом лечения не происходило уменьшения их числа.
Гексикон назначали по 1 свече два раза в сутки в течение 10 дней. Для коррекции микроценоза кишечника использовали бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в сутки в течение 14 дней. Подобное лечение проводили тремя способами: одновременно с антибиотикотерапией, в конце или после окончания использования антибиотиков. В ходе исследования (в течение 4 мес) проводился клинический и лабораторный контроль.
Было показано, что наибольшая микробиологическая эффективность коррекции дисбактериоза кишечника была при назначении препаратов естественной микрофлоры в конце или после антибиотикотерапии. Вместе с тем, субъективная оценка самих пациенток наличия и выраженности диспептических расстройств была минимальной при включении бифидумбактерина в состав основной терапии.
В отдаленном периоде (через 3-4 мес) только у 7 (10,3%) больных развивался дисбактериоз кишечника, что почти в 4 раза меньше, по сравнению с группой женщин, не получавших эубиотики (8; 40%).
Назначение гексикона вместе с началом комплексной терапии у 86% больных приводило к нормализации микрофлоры влагалища к 3-4 сут лечения. Однако, в течение последующих 4 мес у 31% обследованных развивались различные формы нарушений микроценоза влагалища. При этом проводились повторные курсы лечения гексиконом с положительным эффектом. Субъективная оценка эффективности также была максимальной и достигала 92,4%.
При начале использования гексикона за 3-4 дня до завершения антибиотикотерапии были получены наилучшие микробиологические показатели. Так, стойкая нормализация микрофлоры влагалища после окончания введения гексикона сохранялась у 81,6% женщин в среднем на протяжении 3,2 мес. Также проводилась самостоятельная оценка больными результатов лечения. Эффективность препарата гексикон достигала 89,8%, но достоверно не отличалась от показателей в других группах.
Использование полижинакса для восстановления нормоценоза влагалища после окончания введения антибиотиков менее эффективно и не является целесообразным. Наилучшие результаты дает включение гексикона в состав основной терапии воспалительных заболеваний половых органов. Вероятно, это связано с быстрым подавляющим воздействием антибиотиков широкого спектра действия на вагинальную микрофлору. Так, у 75% женщин группы сравнения к 2-3 сут системного применения антибиотиков имелись выраженные нарушения вагинальной микрофлоры. Они заключались в резком подавлении роста лактобацилл, количество которых достигало 101-102 КОЕ/мл. Также отмечены изменения соотношений между лактобациллами и условно-патогенной флорой, аэробами, анаэробами и грибами в пользу увеличения доли последних. В связи с этим можно объяснить более высокую эффективность гексикона при раннем начале лечения. На основании результатов микробиологического исследования, проведенного в динамике, на фоне применения гексикона не было отмечено уменьшения числа лактобацилл.
Скорость элиминации патогенных микроорганизмов превышала скорость восстановления нормальных соотношений представителей биотопа влагалища. Так, к 4-5 сут лечения у всех пациенток нормализовалось количество лейкоцитов в вагинальном мазке. В половине наблюдений к 5 сут терапии исчезали "ключевые клетки".
При использовании гексикона в составе комплексного лечения воспалительных заболеваний половых органов больные отмечали улучшение в среднем на 2,8 дня раньше, а клиническое выздоровление отмечалось к середине курса терапии.
За все время проведения работы не было зарегистрировано побочных реакций, связанных с применением гексикона, которые потребовали бы отказа от дальнейшего лечения.
После проведения анализа полученных данных можно сделать вывод, что гексикон является универсальным средством для санации влагалища при различных вариантах нарушения его микроценоза, как при специфических инфекциях, так и в составе комплексной терапии. Возможность применения гексикона больными самостоятельно, как в условиях стационара, так и поликлиники, низкая частота побочных реакций говорит о высокой комплаентности препарата.
Таким образом, гекискон оказался эффективным не только для лечения бактериального вагиноза и генитального кандидоза, но и повышал субъективную и микробиологическую эффективность терапии при трихомониазе и воспалительных заболеваний половых органов.
Применение гексикона в составе терапии, направленной на восстановление колонизационной резистентности микроценоза влагалища и кишечника в составе комплексного лечения повышает эффективность лечения, снижает частоту рецидивирования, усиливает общую и противоинфекционную резистентность организма женщины.
Эффективным препаратом для санации влагалища является гексикон, позволяющий нормализовать соотношение условно-патогенной и нормальной микрофлоры. Включение гексикона в состав основной терапии воспалительных заболеваний половых органов приводит к более быстрому купированию жалоб, улучшению самочувствия больных и клинических показателей, снижает частоту возникновения вагинальных инфекций после окончания лечения. Литература
1. Антисептики в профилактике и лечении инфекций. Палий Г. К., Киев: Здоров'я, 1997; 195.
2. Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз. Гинекология, 2001; 3(2): 52-4
3. Буданов П.В., Баев О.Р., Пашков В.М. Нарушения микроценоза влагалища. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2005; 4(2): 78-88.
4. Генитальные инфекции. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Баев О.Р., Буданов П.В. М.: Династия, 2003.
5. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Терминология и классификация бактериальных инфекционных заболеваний женских половых органов. Вестник Росс. асс. акуш. гинек. 1998; 2: 72-7.
6. Межевитинова Е.А., Ходжаева З.С. Трихомонадный вульвовагинит: пути повышения эффективности лечения. Вестник Росс.асс.акуш.гинек. 2000; 3: 124-8.
7. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Караулов А.В., Маликов В.Е., Сергеев Ю.В., Жарикова Н.Е. Вагинальный кандидоз: этиология, эпидемиология, патогенез. Иммунопатология, аллергология, инфектология 2000; 2: 99-107.
8. Ходжаева З.С. Вагинальный кандидоз у беременных: принципы этиотропной терапии. Вестн.Росс.асс.акуш.гинек. 2000; 2: 79-82.
9. Crowley Т., Low N., Turner A., et al. Antibiotic prophylaxis to prevent post-abortal upper genital tract infection in women with bacterial vaginosis: randomised controlled trial. BJOG 2001; 108(4): 396-102.
10. Hughes G., Brady A.R., Catchpole M.A., et al. Characteristics of those who repeatedly acquire sexually transmitted infections: a retro-spective cohort study of attendees at three urban sexually transmitted disease clinics in England. Sex Transm Dis 2001; 28(7): 379-86.
11. Livengood C.H., Thomason J.L., Hill G.B. Bacterial vaginosis. Diagnostic and pathogenetic findings during topical clindamycin therapy. Amer J Obstet Gynecol 1990; 63(2): 515-20.
12. Shelton J.D. Risk of clinical pelvic inflammatory disease attributable to an intrauterine device. Lancet 2001; 357(9254): 443.
13. Wald A. Genital herpes. Clinical Evidence 2001; 5: 1090-8.
