Эффекты малобелковой диеты у больных хронической болезнью почек
СтатьиОпубликовано в журнале, Consilium Medicum, том 12, №7 В.М.Ермоленко
Российская медицинская академия последипломного образования
Резюме
В течение многих лет пациентам с хронической болезнью почек предписывают ограничить потребление белка. В данной статье освещены биохимические, патофизиологические и нутритивные обоснования этой рекомендации. Приведены клинические и экспериментальные доказательства для назначения малобелковой диеты, а также даны некоторые практические советы по ее применению.
Ключевые слова: Малобелковая диета, протеинурия, хроническая болезнь почек, клиническое исследование, мета-анализ.
В течение многих лет пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) предписывают ограничивать потребление белка. Эта рекомендация основана на том, что при ХБП поврежденные почки не справляются с выделением продуктов распада белков, которые накапливаются в организме, и в конечном итоге приводят к манифестации симптомов уремии. Кроме того, при деградации белков может образовываться ряд неизвестных метаболитов (так называемые средние молекулы), часть из которых обладает прооксидантными свойствами, а некоторые из них могут способствовать хроническому воспалению. Также, в связи с тем, что потребление белка влияет на его экскрецию с мочой, малобелковая диета (МБД) может обладать защитным действием в отношении паренхимы почек за счет уменьшения протеинурии, которое может дополнять нефропротективные эффекты определенных препаратов. При снижении количества белка в рационе существуют некоторые риски, которые необходимо взвешивать для безопасного назначения, мониторинга и адаптации к такой диете каждого пациента с ХБП. Крайне важно помнить, что помимо потребления белка пациенты должны соблюдать и другие ограничения рациона; в идеале для обеспечения наилучшего оказания помощи таких пациентов должен консультировать диетолог, специализирующийся на болезнях почек.
Метаболические эффекты ограничения потребления белка при ХБП
Имеется большое количество доказательств, что высокая белковая нагрузка резко увеличивает скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровень микроальбуминурии и стимулирует гломерулосклероз, как в экспериментах, так и у человека [1—7]. В то время как ограничение потребления белка в рационе может предотвратить развитие фиброза почечной паренхимы [8, 9]. Изменения гемодинамики при ХБП очень похожи на гиперфильтрацию, вызванную избыточным потреблением белка [5], а ограничение его потребления практически полностью нормализует нарушенную почечную гемодинамику после частичной нефрэктомии [8, 10]. При оценке отдаленных результатов обнаружено, что МБД в эксперименте замедляет развитие протеинурии и фиброза почек, а также улучшает выживаемость [8, 10, 11].
Функциональная перегрузка клубочков индуцирует окислительные реакции [12, 13], а ограничение потребления белка снижает потребности в кислороде[12, 14] и образование малонового диальдегида [14]. Тип пищевого белка также влияет на почечный ответ на белковую нагрузку. Хорошо известно, что у вегетарианцев отмечается тенденция к более низким уровням СКФ [15], возможно, вследствие ограниченного всасывания растительного белка в кишечнике и пока невыясненного гломерулярного влияния некоторых аминокислот, количество которых уменьшается при вегетарианской диете [16]. В экспериментальных исследованиях при кормлении крыс с ХБП соевым или казеиновым белком выраженность протеинурии и, впоследствии, фиброза почек, была меньше, чем у животных, которых кормили животным белком [17].
МБД может снижать уровень веществ, способствующих фиброзу (трансформирующего фактора роста-b и ингибитора активатора плазминогена-1), что приводит к уменьшению повреждения почек и снижению протеинурии [18, 19]. Известно также, что альбуминурия оказывает персистирующий апоптозный эффект [20, 22]. Таким образом, МБД сама по себе снижает давление в капиллярах клубочков и альбуминурию [23], и может также оказывать антифиброзное и антиапоптозное действие посредством уменьшения протеинурии дополнительно к эффектам ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента или сартанов.
Уровень ограничения белка в рационе
Диету с содержанием белка 0,6 г/кг/сут можно безопасно рекомендовать, если около 50% белков рациона обладает высокой биологической ценностью (т.е. белки животного происхождения), и соблюдена адекватная калорийность (т.е. 35 ккал/кг/сут для пациентов в возрасте <65 лет и 30 ккал/кг/сут для пациентов в возрасте >65 лет) [33]. Назначают препараты всех незаменимых аминокислот [32] и их кетоаналогов (кетокислоты) и гидроксианалогов [30] для профилактики развития их дефицита, особенно при необходимости диеты с более низким содержанием белка. Гидрокси- и кетокислоты способны захватывать азот из уремических веществ с превращением в соответствующие незаменимые аминокислоты. Метаболическая адаптация допускает уменьшение потребления белка до 0,3 г/кг/сут. при обязательном приеме незаменимых кето/аминокислот.
Снижение инсулинорезистентности
Инсулинорезистентность является распространенным метаболическим нарушением при ХБП и ухудшает метаболизм глюкозы. Согласно опубликованным данным, после 3 месяцев соблюдения МБД у пациентов повышалась чувствительность к инсулину, снижались уровни инсулина сыворотки и глюкозы крови натощак, а также снижался эндогенный глюконеогенез [34—36].
Диетический контроль минеральных нарушений и поражения костей при ХБП
Пищевые продукты, содержащие белки животного происхождения, обычно богаты фосфором (на 1 г белка приходится около 13 мг фосфора). Поэтому ограничение потребления белка приводит к уменьшению поступления в организм и фосфора. Снижение потребления фосфора (например, до 800 мг/сут) приводит к уменьшению уровня паратиреоидного гормона в сыворотке и улучшению минерального обмена у пациентов с ХБП, не получающих диализную терапию [37, 38]. В качестве примера можно привести уменьшение выраженности почечной остеомаляции и остеофиброза через 1 год соблюдения МБД и применения кетоаналогов незаменимых аминокислот [39].
Улучшение липидного метаболизма
Во время лечения МБД снижается потребление насыщенных жиров, связанных с белками животного происхождения, что приводит к улучшению липидного профиля. Bernard и др. сообщали, что снижение потребления белка на 40% (с 1,1 до 0,7 г/кг/сут) в течение 3 месяцев приводило к увеличению уровня липопротеина AI и соотношения апо-АI/апо-В [40]. В другом исследовании соблюдение МБД в течение 6 месяцев приводило к уменьшению оксидативного стресса за счет снижения уровня малонового диальдегида эритроцитов и повышения содержания полиненасыщенных жирных кислот, а именно C22:4 и C22:5.41 Липидный профиль сыворотки также может улучшаться в ответ на уменьшение протеинурии, часто отмечаемое на фоне МБД.
Уменьшение протеинурии
Kaysen с соавт. [42] и другие исследователи показали, что МБД может уменьшать экскрецию белка с мочой. Во многих клинических исследованиях сообщалось о линейной зависимости между снижением потребления белка и уменьшением протеинурии [43]. У большинства пациентов минимальные значения протеинурии были достигнуты в течение 3 месяцев после назначения МБД; хотя при этом отмечались значительные индивидуальные колебания. Наблюдалось уменьшение протеинурии в среднем на 20—40%. Снижение протеинурии улучшает уровень альбумина сыворотки и липидные нарушения. Назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в комбинации с ограничением потребления белка приводит к более выраженному снижению протеинурии, чем применение каждого метода в отдельности [43, 44].
Уменьшение протеинурии в ответ на фармакотерапию является сильным предиктором почечного прогноза. Например, кратковременное уменьшение протеинурии является одной из детерминант скорости прогрессирования почечной недостаточности и может применяться для выявления пациентов, у которых результаты диетической интервенции будут наиболее благоприятны. МБД максимально эффективна у пациентов с высокой исходной протеинурией и высоким риском прогрессирования ХПН. Сходные результаты получены при назначении антагонистов рецепторов ангиотензина II [45, 46].
МБД и контроль артериального давления
Потребление белков животного происхождения сопровождается увеличением поступления натрия в организм. Поэтому увеличение в рационе доли белков растительного происхождения и уменьшение содержания животных белков позволит снизить потребление пациентами натрия [47]. В недавнем исследовании INTERMAP, включавшем более 4500 здоровых добровольцев, потребление белков растительного происхождения приводило к снижению систолического и диастолического артериального давления на 2 мм рт. ст. и 1,3 мм рт. ст. соответственно [48]. Это наблюдение в дальнейшем было подтверждено Bellizzi и соавт. [47], отметившими значительное улучшение показателей артериального давления у пациентов с ХБП на фоне МБД (реальное потребление белка было 0,54±0,11 г/кг/сут) и применения незаменимых кето/аминокислот. Артериальное давление (систолическое/диастолическое) снижалось с 143±19/84±10 до 128±16/78±7 мм рт. ст. Ограничение потребления белка на 30% сопровождалось и снижением потребления натрия на 30% [47].
Безопасность применения
Пациентам может оказаться достаточно сложно уменьшить потребление белка без сокращения объема принимаемой пищи; также в некоторых случаях существует риск энергетического дефицита [49]. В связи с этим очень полезна помощь диетолога. При адекватном регулярном наблюдении после подробного обучения энергетическая ценность рациона часто даже превышает искомые 30 ккал/кг/сут, и пациенты могут поддерживать состав тела на должном уровне в течение длительного времени [29, 50, 51]. При внимательном отношении к рациону у пациентов, соблюдающих МБД в течение нескольких лет до развития терминальной стадии почечной недостаточности, дальнейшая выживаемость на хроническом диализе не отличается от других пациентов [29, 51].
Контроль соблюдения диеты пациентами
Оценить количество белка, потребляемого пациентом, можно двумя путями:
- потребление по данным пищевых дневников, и
- по экскреции мочевины с мочой (у пациентов до терминальной стадии почечной недостаточности) [52]:
N пищи (г/сут) = UNA (г/сут) + 0,031 × m (кг), где N - азот, m - фактическая масса тела, а UNA - содержание азота мочевины в суточной порции мочи. Для получения общего количества потребления белка N умножают на 6,25.
Соблюдением МБД можно считать реальное количества потребления белка ±20% от предписанного количества. В контролируемых исследованиях реальное потребление белка обычно выше на 10-20% [53, 54]. В менее контролируемых условиях реальное потребление белка может быть даже выше предписанного на 25-50% [55, 56]. Около 70% пациентов могут достигать целевого количества под наблюдением опытной команды врачей [55, 57]. Интересно отметить, что комплаентность пациентов не зависит от степени ограничения белка или одновременного назначения кето/аминокислот [55, 56].
Результаты клинических исследований
Во многих исследованиях изучалась взаимосвязь количества потребляемого белка и протективного действия в отношении почек. Однако следует предостеречь, что некоторые публикации не могут считаться полноценными клиническими исследованиями из-за их качества дизайна (ретроспективный анализ, малая выборка, неконтролируемые условия).
Опираться предпочтительно на выводы рандомизированных контролируемых исследований [58-65] и мета-анализов, удовлетворяющие критериям качества [66-69].
Рандомизированные контролируемые исследования
Rosman и соавт. [58] назначали диету с ограничением белка 247 пациентам в течение 2 [70] или 4 [58] лет. Потребление белка составляло от 0,90 до 0,95 г/кг/сут при ХБП 3 стадии и от 0,70 до 0,80 г/кг/сут при ХБП 4 и 5 стадии, тогда как пациентам контрольной группы разрешалось употреблять неограниченное количество белка. Через два года только лица мужского пола ответили на ограничение белка достоверным значимым замедлением прогрессирования ХБП; пациенты с поликистозом почек были нечувствительны к диете. А через 4 года отмечалось выраженное увеличение выживаемости у пациентов, соблюдавших диету с максимальным ограничением (выжившие и/или пациенты без необходимости диализа, 60% против 30%, p<0,025) [58]. Соблюдение диеты считали хорошим, если после периода обучения пациенты продолжали придерживаться назначенных ограничений в течение длительного времени без признаков недостаточности питания [58].
Ihle и соавт. [61] исследовали 72 пациентов с ХБП 4 и 5 стадии, получавших либо обычную диету, либо с ограничением потребления белка до 0,4 г/кг/сут в течение 18 месяцев. Реальное потребление белка составляло 0,8 г/кг/сут в контрольной группе и 0,6 г/кг/сут в группе исследования. Скорость клубочковой фильтрации снижалась только в группе контроля. Количество пациентов, переведенных на диализ в ходе исследования, было выше в контрольной группе (p<0,05). У пациентов в группе МБД отмечалась незначительная потеря веса, но при этом в обеих группах не зарегистрировано изменения других антропометрических показателей или уровня альбумина сыворотки [61].
Locatelli и соавт. [62] проанализировали данные крупного исследования, выполненного Объединенной Рабочей Группой Северной Италии, включавшего 456 пациентов с ХБП 3 и 4 стадии в течение 2 лет. Пациенты были рандомизированы для получения 1 г/кг/сут (контрольная группа) или 0,6 г/кг/сут (группа МБД) белка, энергетическая ценность обоих рационов составляла не менее 30 ккал/кг/сут. Однако реальное потребление белка в среднем было довольно сходным, так как участники контрольной группы получали 0,90 г/кг/сут, а участники группы МБД — 0,78 г/кг/сут с большими амплитудами результатов, затрудняющими разделение на группы. Первичную конечную точку, почечную выживаемость, определяли как удвоение концентрации сывороточного креатинина или перевод на диализ. Различия между контрольной и МБД группами были пограничными; несколько меньшее количество пациентов в группе МБД достигли конечной точки (p=0,059). Авторы подчеркнули большое влияние на результаты соблюдения предписанной диеты.
В исследовании MDRD проанализировано влияние МБД и контроля артериального давления на прогрессирование ХПН у 840 пациентов (исследование A, 3—4 стадии ХБП; исследование B, ХБП 4 стадии) [63]. В исследовании A пациентам назначали диету с содержанием белка 1,0 г и более или 0,6 г/кг/сут, а целевой уровень среднего артериального давления составлял 105 либо 92 мм рт. ст.; в исследовании B пациентам назначали диету с содержанием белка 0,6 г/кг/сут либо 0,3 г/кг/сут с назначением незаменимых аминокислот и их кетоаналогов; целевые уровни среднего артериального давления были такими же, как в исследовании A. Реальное потребление белка составило 1,11 против 0,73 г/кг/сут в исследовании A (n=585) и 0,69 против 0,46 (где применялись также незаменимые кето/аминокислоты) г/кг/сут в исследовании B (n=255).
В исследовании A группы не различались по прогрессированию ХБП, тогда как в исследовании B отмечено несколько большее значимое снижение СКФ в группе, получавшей 0,69 г/кг/сут, в сравнении с группой, получавшей 0,46 г/кг/сут с применением незаменимых кето/аминокислот; (p=0,07).
При анализе на основании реального потребления белка была выявлена сильная зависимость между реальным потреблением и падением функции почек (p=0,011) и почечной смертью (p=0,001).71 Снижение содержания белка в рационе на каждые 0,2 г/кг/сут сопровождалось замедлением падения СКФ на 1,15 мл/мин/год и снижением риска почечной смерти на 49% [71].
Di Iorio с соавт. [65] исследовали в течение 2 лет влияние диеты со значительным ограничением белка на эффективность эритропоэтина у 20 пациентов. Реальное потребление белка составило 0,49 г/кг/сут и 0,79 г/кг/сут. Пациентам в группе с более выраженным ограничением белка дополнительно назначали препараты незаменимых кето/аминокислот. Ответ на терапию эритропоэтином оказался лучше в группе МБД с применением кето/аминокислот. Чувствительность к эритропоэтину также была обратно пропорциональна уровню паратиреоидного гормона в сыворотке, который зависел от ограничения потребления фосфора, фосфатсвязывающего действия солей кетокислот и снижения уровня фосфора в сыворотке [65].
Мета-анализы
Впоследствии был выполнен ряд мета-анализов [66, 68, 72]. Исследовавшимися исходами были почечная смерть, то есть необходимость перевода на диализ или летальный исход [66, 67, 72] либо ухудшение функции почек [68]. Всего были проанализированы данные 1494 пациентов (753 в группах МБД и 741 в группах контроля и высокого потребления белка), при этом у пациентов, соблюдавших МБД, отмечено снижение почечной смертности на 39% [72]. При анализе влияния малобелковых диет на функцию почек у более чем 1900 пациентов Kasiske и соавт. [68] показали наличие нефропротективного эффекта у пациентов, ограничивавших количество белка в рационе, с сохранением 0,53 мл/мин СКФ в год (p<0,05). Таким образом, при применении методов мета-анализа, повышающих убедительность исследований за счет увеличения количества наблюдений, четко установлено явное благоприятное действие МБД у пациентов с ХБП в отношении снижения почечной смертности и отдаления времени перевода на диализ. Эти результаты необходимо учитывать при разработке рекомендаций, поскольку мета-анализы обладают высшим уровнем доказательности среди всех клинических исследований.
Контроль соблюдения диеты пациентами ХБП
Для хороших результатов очень важно добиться сознательного и аккуратного соблюдения пациентами всех предписанных диетических ограничений. Следует регулярно проводить контроль реального потребления белка, нутритивного статуса и при необходимости корректировать назначения (см. таблицу).
Контроль диеты у пациентов до терминальной стадии ХБП [73]
Каждый месяц в течение 4 месяцев, затем 1 раз в 3-4 месяца:Диетическое интервью Разработка пищевого рационаПодбор продуктов в соответствии со вкусами пациента и его финансовыми возможностямиТрехдневные пищевые дневники Оценка реальной калорийности рациона
Проверка понимания пациентом диеты и контроль ее соблюдения по экскреции мочевиныСуточная экскреция мочевины с мочой
Каждые 3-4 месяца клинический осмотр:
Масса тела, антропометрия (факультативно), субъективная общая оценка (факультативно)
Каждые 3-4 месяца биохимические анализы:
Альбумин сыворотки, преальбумин сыворотки, холестерин сыворотки
Выводы
Пациенты с ХБП должны соблюдать специальную диету на протяжении всей жизни. Настоятельно рекомендуется оценка пищевого рациона для обеспечения адекватного количества белка и калорий соответственно стадии ХБП. Убедительно доказано, что при 3 и 4 стадии ХБП (т.е. при СКФ от 60 до 15 мл/мин) следует ограничивать потребление белка до 0,6-0,8 г/кг/сут, при необходимости и до 0,3-04 г/кг/сут. При ограничении белка не менее 50-60% этого количества должны составлять белки высокой биологической ценности, и рекомендуются препараты незаменимых кето/аминокислот. Адекватная калорийность рациона составляет 30-35 ккал/кг/сут. Крайне важен регулярный контроль соблюдения МБД и оценка нутритивного статуса больных ХБП.
Литература
1. Diamond JR. Effects of dietary interventions on glomerular pathophysiology. Am J Physiol 1990; 258: F1-8.
2. PremenAJ. Potential mechanisms mediating postprandial renal hyperemia and hyperfiltration. FASEB J1988; 2:131-7.
3. Mauer SM, Steffes MW, Azar S et al. Effects of dietary protein content in streptozotocin-diabetic rats. Kidney Int 1989; 35: 48-59.
4. Brenner BM. Nephron adaptation to renal injury or ablation. Am J Physiol 1985; 249: F324-37.
5. Hostetter TH, OlsonJL, Rennke HG et al. Hyperfiltra-tion in remnant nephrons: a potentially adverse response to renal ablation Am J Physiol 1981; 241: F85-93.
6. Kleinknecht C, Salusky I, Broyer M et al. Effect of various protein diets on growth, renal function, and survival of uremic rats. Kidney Int. 1979; 15:534-41
7. Hadj-Aissa A, Bankir L, Fraysse M et al. Influence of the level of hydration on the renal response to a protein meal. Kidney Int. 1992; 42: 1207-16.
8. Hostetter TH, Meyer TW, Rennke HG et al. Chronic effects of dietary protein in the rat with intact and reduced renal mass. Kidney Int. 1986; 30:509-17.
9. Nath KA, Kren SM, Hostetter TH. Dietary protein restriction in established renal injury in the rat. Selective role of glomerular capillary pressure in progressive glomerular dysfunction. J Clin Invest 1986; 78:1199-205.
10. El-Nahas AM, Paraskevakou H, Zoob S et al. Effect of dietary protein restriction on the development of renal failure after subtotal nephrectomy in rats. Clin Sci (Lond). 1983; 65:399-406.
11. Kenner CH, Evan AP, Blomgren P et al. Effect of protein intake on renal function and structure in partially nephrectomized rats. Kidney Int. 1985; 27: 739-50.
12. Harris DC, Tay C. Altered metabolism in the ex vivo remnant kidney. II. Effects of metabolic inhibitors and dietary protein. Nephron 1993; 64:417-23-
13. Bankir L, Kriz W. Adaptation of the kidney to protein intake and to urine concentrating activity: similar consequences in health and CRF. Kidney Int. 1995; 47: 7-24-
14. Jarusiripipat C, Shapiro JI, Chan L et al. Reduction of remnant nephron hypermetabolism by protein restriction. Am J Kidney Dis 1991; 18:367-74.
13. Wiseman MJ, Hunt R, Goodwin A et al. Dietary composition and renal function in healthy subjects. Nephron 1987; 46: 37-42.
14. Soroka N, Silverberg DS, Greemland M et al. Comparison of a vegetable-based (soya) and an animal-based low-protein diet in predialysis chronic renal failure patients. Nephron 1998; 79: 173-80.
17. Williams AJ, Baker F, Walls J. Effect of varying quantity and quality of dietary protein intake in experimental renal disease in rats. Nephron 1987; 46:83-90.
18. Nakayama M, Okuda ,S, Tamaki K et al. .Short- or long-term effects of a low-protein diet on fibronectin and transforming growth factor-beta synthesis in Adriamycin-induced nephropathy J Lab Clin Med 1996; 127:29-39-
19. Peters H, Border WA, Noble NA. Angiotensin II blockade and low-protein diet produce additive therapeutic effects in experimental glomerulonephritis. Kidney Int. 2000; 57: 1493-501.
20. Wang S, Denichilo M, Brubaker C et al. Connective tissue growth factor in tubulointerstitial injury of diabetic nephropathy. Kidney Int. 2001; 60:96-105.
21. Dixon R, Brunskill NJ. Activation of mitogenic pathways by albumin in kidney proximal tubule epithelial cells: implications for the pathophysiology of proteinuric states. J Am Soc Nephrol 1999; 10:1487-97.
22. Thomas ME, Brunskill NJ, Harris KP et al. Proteinuria induces tubular cell turnover: a potential mechanism for tubular atrophy. Kidney Int. 1999; 55:890-8.
23. Aparicio M, Bouchet JL, Gin H et al. Effect of a low-protein diet on urinary albumin excretion in uremic patients. Nephron 1988; 50: 288-91.
24. Munro HN, McGandy RB, Hartz SC et al. Protein nutriture of a group of free-living elderly. Am J Clin Nutr 1987; 46:586-92.
25. Kopple JD, Greene T, Chumlea WC et al. Relationship between nutritional status and the glomerular filtration rate: results from the MDRD study. Kidney Int. 2000; 57:1688-703.
26. Ikizler TA, Greene JH, Wingard RL et al. -Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1995; 6:1386-91.
27. Pollock CA, Ibels LS, Zhu FY et al. Protein intake in renal disease J Am Soc Nephrol 1997; 8: 777-83.
28. GargAX, Blake PG, Clark WF et al. Association between renal insufficiency and malnutrition in older adults: results from the NHANESIII. Kidney Int. 2001; 60:1867-74-
29. Aparicio M, Chauveau P, De Precigout Vet al. Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal failure treated by a supplemented very low protein diet. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 708-16.
30. Mitch WE, WalserM, Steinman TI et al. The effect of a keto acid-amino acid supplement to a restricted diet on the progression of chronic renal failure. N Engl J Med 1984; 311:623-9.
31. Walser M, Hill S. Can renal replacement be deferred by a supplemented very low protein diet? J Am Soc Nephrol 1999; 10: 110-6.
32. BergstromJ. Discovery and rediscovery of low protein diet. Clin Nephrol 1984; 21:29-35-
32. Kopple JD. The National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for dietary protein intake for chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis 2001; 38: S68-73-
33. Rigalleau V, Blanchetier V, Combe C et al. A low-protein diet improves insulin sensitivity of endogenous glucose production in predialytic uremic patients. Am J Clin Nutr 1997; 65:1512-6.
34- Gin H, Combe C, Rigalleau V et al. Effects of a low-protein, low-phosphorus diet on metabolic insulin clearance in patients with chronic renal failure. AmJ Clin Nutr 1994; 59: 663-6.
35- Rigalleau V, Baillet L, Lasseur C et al. Splanchnic tissues play a crucial role in uremic glucose intolerance. J Ren Nutr 2003; 13: 212-8.
36. Aparicio M, Gin H, Merville P et al. Parathormone activity and rate of progression of chronic renal failure inpatients on low-protein diet Nephron 1990; 56:333-4.
37. Aparicio M, Lafage MH, Combe C et al. Low-protein diet and renal osteodystrophy. Nephron 1991; 58:250-2.
38. Lindenau K, Abendroth K, Kokot F et al. Therapeutic effect of keto acids on renal osteodystrophy. A prospective controlled study. Nephron 1990; 55:133-5.
39. Bernard S, Fouque D, Laville M et al. Effects of low-protein diet supplemented with ketoacids on plasma lipids in adult chronic renal failure. Miner Electrolyte Metab 1996; 22:143-6.
40. Peuchant E, Delmas-BeauvieuxMC, DubourgL et al. Antioxidant effects of a supplemented very low protein diet in chronic renalfailure. Free Radic Biol Med 1997; 22:313-20.
41. Kaysen GA, Gambertoglio J, Jimenez I et al. Effect of dietary protein intake on albumin homeostasis in nephrotic patients. Kidney Int. 1986; 29:572-7.
42. Gansevoort RT, de Zeeuw D, de Jong PE. Additive antiproteinuric effect of ACE inhibition and a low-protein diet in human renal disease. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 497-504.
43- Ruilope LM, CasalMC, Praga M et al. Additive anti-proteinuric effect of converting enzyme inhibition and a low protein intake. J Am Soc Nephrol 1992; 3:1307-11.
44. Jafar TH, .Stark PC, Schmid CH et al. Proteinuria as a modifiable risk factor for the progression of non-diabetic renal disease. Kidney Int. 2001; 60:1131-40.
45. Ruggenenti P, Perna A, Remuzzi G. Retarding progression of chronic renal disease: the neglected issue of residual proteinuria. Kidney Int. 2003; 63:2254-61.
46. Bellizzi V, Di Iorio BR De Nicola L et al. Very low protein diet supplemented with ketoanalogs improves blood pressure control in chronic kidney disease. Kidney Int. 2007; 71:245-51.
47. Elliott P, Stamler J, Dyer AR et al. Association between protein intake and blood pressure: the INTERMAP Study. Arch Intern Med 2006; 166: 79-87-
48. Kopple JD, Berg R Houser H et al. Nutritional status of patients with different levels of chronic renal insufficiency. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Group. Kidney Int Suppl 1989; 27: S184-94
49. Chauveau P, Barthe N, Rigalleau V et al. Outcome of nutritional status and body composition of uremic patients on a very low protein diet. Am J Kidney Dis 1999; 34:500-7.
50. Coresh J, Walser M, Hill S. Survival on dialysis among chronic renalfailure patients treated with a supplemented low-protein diet before dialysis. J Am Soc Nephrol 1995; 6:1379-85.
51. Masud T, Manatunga A, Cotsonis G et al. The precision of estimating protein intake of patients with chronic renalfailure. Kidney Int. 2002; 62: 1750-6.
52. Bernhard J, Beaufrere B, Laville M et al. Adaptive response to a low-protein diet in predialysis chronic renalfailure patients. J Am Soc Nephrol 2001; 12:1249-54
53. Kopple JD, Levey AS, Greene T et al. Effect of dietary protein restriction on nutritional status in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Kidney Int. 1997; 52: 778-91.
54. Aparicio M, Chauveau P, Combe C. Low protein diets and outcome of renal patients. J Nephrol 2001; 14:433-9.
55. Walser M, Mitch WE, Maroni BJ et al. Should protein intake be restricted in predialysis patients?Kidney Int. 1999; 55: 771-7.
56. Combe C, Deforges-Lasseur C, Caix J et al. Compliance and effects of nutritional treatment on progression and metabolic disorders of chronic renalfailure. Nephrol Dial Transplant 1993; 8:412-8.
57. Rosman JB, Langer K, BrandlM et al. Protein-restricted diets in chronic renalfailure: a four year follow-up shows limited indications. Kidney Int Suppl 1989; 27: S96-102.
58. Jungers P, Chauveau P, PloyardF et al. Comparison of ketoacids and low protein diet on advanced chronic renalfailure progression. Kidney Int Suppl 1987; 22: S67-71.
59. Williams PS, Stevens ME, Fass G et al. Failure of dietary protein and phosphate restriction to retard the rate of progression of chronic renalfailure: a prospective, randomized, controlled trial. QJM1991; 81:837-55.
60. Ihle BU, Becker GJ, Whitworth JA et al. The effect of protein restriction on the progression of renal insufficiency. N Engl J Med 1989; 321:1773-7.
61. Locatelli F, Alberti D, Graziani G et al. Prospective, randomised, multicentre trial of effect of protein restriction on progression of chronic renal insufficiency. Northern Italian Cooperative Study Group.Lancet 1991;337:1299-304
62. Klahr S, Levey AS, Beck GJ et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med 1994; 330:877-84.
63. Malvy D, Maingourd C, Pengloan J et al. Effects of severe protein restriction with ketoanalogues in advanced renal failure. J Am Coll Nutr 1999; 18:481-6.
64. Di Iorio BR, Minutolo R, De Nicola L et al. Supplemented very low protein diet ameliorates responsiveness to erythropoietin in chronic renalfailure. Kidney Int. 2003; 64:1822-8.
65. Fouque D, Laville M, Boissel JP et al. Controlled low protein diets in chronic renal insufficiency: meta-analysis. BMJ1992; 304:216-20.
66. Pedrini MT, Levey AS, Lau J et al. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996; 124: 627-32.
67. Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ et al. A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function. Am J Kidney Dis 1998; 31:954-61.
68. Fouque D, Laville M, Boissel JP. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2: CD001892.
69. Rosman JB, ter Wee PM, Meijer S et al. Prospective randomised trial of early dietary protein restriction in chronic renalfailure. Lancet 1984; 2:1291-6.
70. Levey AS, Greene T, Beck GJ et al. Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease: what have all of the results of the MDRD study shown? Modification of Diet in Renal Disease Study group. J Am Soc Nephrol 1999; 10:2426-39.
71. Fouque D, WangP, Laville M et al. Low protein diets delay end-stage renal disease in non-diabetic adults with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:1986-92.
72. Fouque D, Guebre-Egziabher F. Do low-protein diets work in chronic kidney disease patients? Seminars in Nephrology 2009; 29 (1): 30-8.
Индекс лекарственных препаратов:
Препарат кетоаналогов незаменимых аминокислот: Кетостерил (Фрезениус Каби Дойчланд ГмбХ)
