Хроническая венозная недостаточность и беременность
Статьи Под редакцией Соколовой М.Ю.Предыдущий раздел | Оглавление
ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) или хронические заболевания вен включают в себя варикозное расширение вен, посттромботическую болезнь, врожденные и травматические аномалии венозных сосудов
МКБ-10: 183 Варикозное расширение вен нижних конечностей
В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы ХВН является наиболее частой экстрагенитальной патологией у беременных и родильниц. По данным разных авторов, венозная недостаточность выявляется в 7-35% случаев у беременных, причем у 50-96% из них она впервые появляется во время беременности. ХВН осложняет течение беременности, родов и послеродового периода, приводя к увеличению материнской заболеваемости и даже смертности.
Факторы риска
Обсуждают множество факторов риска развития ХВН как во время беременности, так и вне ее. Традиционно к ним относят гиподинамию, женский пол, наличие ХВН у родственников, запоры, ожирение, повторные беременности.
Относительный риск развития варикозной болезни во время беременности у женщин 30— 34 лет и женщин старше 35 лет составляет 1,6 и 4,1, соответственно, по сравнению с таковым у женщин моложе 30 лет.
К основным этиологическим факторам развития ХВН вне беременности относят:
Ведущей причиной ХВН для женщин можно назвать именно беременность: 89,6% пациенток с ХВН имеют в анамнезе хотя бы одну беременность и одни роды, причем вероятность наличия ХВН четко возрастает с увеличением числа родов. Риск развития венозной недостаточности повышается также с возрастом и при наличии наследственной предрасположенности.
Высокая частота ВБ у беременных и родильниц объясняется возникновением в период гестации следующих предрасполагающих факторов: увеличение объема циркулирующей крови и минутного объема сердца, повышение венозного давления и замедление скорости кровотока в нижних конечностях, гормональная перестройка организма, изменение системы гемостаза и микроциркуляции. В патогенезе развития варикозного расширения вен увеличенная матка играет роль только в последнем триместре беременности, оказывая компрессию на подвздошные и нижнюю полую вену, что вызывает снижение кровотока по бедренным венам до 50%, приводит к повышению венозного давления и увеличению венозной емкости, сопровождающейся стазом крови.
Беременность и послеродовой период создают предпосылки для развития осложнений ХВН. Тромбоз — одно из грозных осложнений ХВН. Венозные тромбы представляют собой внутрисосудистые отложения, состоящие преимущественно из фибрина и эритроцитов с различным количеством тромбоцитов и лейкоцитов. Формирование тромба отражает дисбаланс между тромбогенными и защитными механизмами. Во время беременности в крови возрастает концентрация всех факторов свертывания, кроме XI и XIII (их содержание обычно снижается). К защитным механизмам относят связывание активированных факторов свертывания с циркулирующими в крови ингибиторами.
Классификация
Для того чтобы иметь возможность объективно оценить состояние венозной системы пациенток различных групп, используют международную классификацию СЕАР (Clinical signs, Etiologic classification, Anatomic distribution, Pathophysiologic Dysfunction) (табл. 1).
Таблица 1.
Международная классификация СЕАР
| С | Для клинических проявлений (градация 0-6 баллов) с дополнением А (для асимптоматического течения) и С (для симптоматического течения) |
| Е | Этиологическая классификация (врожденная, первичная, вторичная) |
| А | Анатомическое распределение (поверхностные вены, глубокие или перфоранты) |
| р | Патофизиологическая основа (рефлюкс или обструкция, отдельно или в комбинации) |
Клиническая классификация
Клиническая классификация (табл. 2) основана на объективных клинических признаках ХВН К симптомам относят: тянущие, ноющие боли, тяжесть в нижних конечностях, трофические кожные расстройства, судорожные подергивания мышц ног и другие симптомы, присущие венозной дисфункции.
Таблица 2.
Клиническая классификация
| Класс 0 | Никаких признаков венозного заболевания при внешнем осмотре и пальпации не обнаружено |
| Класс 1 | Телеангиэктазии или ретикулярные вены |
| Класс 2 | Варикозные вены |
| Класс 3 | Отеки |
| Класс 4 | Кожные проявления, характерные для венозных заболеваний (гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз) |
| Класс 5 | Кожные поражения, описанные выше, с зажившей трофической язвой |
| Класс 6 | Кожные поражения, описанные выше, с активной трофической язвой |
Этиологическая классификация
Этиологическая классификация описывает 3 категории венозной дисфункции: врожденную, первичную и вторичную. Врожденные аномалии могут быть обнаружены сразу при рождении или позже. Первичные нарушения не относят к врожденным и не имеют четкой установленной причины. Вторичные нарушения — это те, которые развились вследствие известной патогенетической причины, например тромбоза. Последние две категории взаимоисключают друг друга.
- с неизвестной причиной.
- с известной причиной:
1. посттромботические;
2. посттравматические;
3. другие.
Анатомическая классификация
Эта классификация основана на анатомической локализации заболевания: в поверхностных, глубоких или перфорантных венах. Заболевание может затрагивать одну, две или все три части венозной системы.
Таблица 3.
Анатомическая классификация
| № сегмента | Названия вен |
| 1 | Поверхностные вены |
| Телангиэктазии/ретикулярные | |
| Большая подкожная | |
| 2 | Выше колена |
| 3 | Ниже колена |
| 4 | Малая подкожная вена |
| 5 | Другие |
| Глубокие вены | |
| 6 | Нижняя полая |
| Подвздошные | |
| 7 | Обитая |
| 8 | Внутренняя |
| 9 | Наружная |
| 10 | Тазовые |
| Бедренная | |
| 11 | Общая |
| 12 | Глубокая |
| 13 | Поверхностная |
| 14 | Подколенная |
| 15 | Передняя большеберцовая. задняя большеберцовая |
| 16 | Мышечные ветви (все парные) |
| Перфорантные вены | |
| 17 | Бедренные |
| 18 | Голени |
Диагностика
Анамнез и физикальное обследование
Среди субъективных и объективных симптомов преобладают:
эритема кожных покровов над веной;
болезненность по ходу вен;
По мере прогрессирования беременности частота встречаемости этих признаков возрастает, уменьшаясь лишь на 5—7-е сутки послеродового периода. По мере прогрессирования беременности возрастает число пораженных участков вен с максимумом к моменту родов.
Всем пациенткам, помимо стандартного акушерского обследования, выполняют осмотр и пальпацию варикозно-расширенных, глубоких и магистральных подкожных вен нижних конечностей.
Специальные методы исследования
Ультразвуковая допплерография
Допплеровское исследование выполняют с целью установления:
Компрессионные пробы используют для оценки не только проходимости глубоких вен, но и состоятельности клапанов глубоких, подкожных и перфорантных вен. В норме во время проксимальной компрессии и при дистальной декомпрессии кровоток в венах ног прекращается.
Ультразвуковые методы визуализации вен нижних конечностей
УЗИ выполняют на аппарате с линейными датчиками 5—10 МГц. При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании определяют:
Гемостазиограмма
Всем пациенткам с ХВН показано определение гемостазиограммы ежемесячно и дважды в послеродовом периоде (на 2-3-и и 5-7-е сутки). Исследование гемостаза включает:
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:
Лечение
Цель лечения
Не допустить прогрессирования заболевания, уменьшить тяжесть проявления клинических симптомов, предотвратить развитие тромбоэмболических осложнений.
Показания к госпитализации
Развитие тромбоэмболических осложнений (тромбофлебит, варикотромбофлебит, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии).
Немедикаментозное лечение
Наиболее современный метод неспецифической профилактики и лечения ХВН во время беременности — использование специального компрессионного трикотажа 1—2-го класса компрессии, в том числе и госпитального. В настоящее время существует обширный арсенал средств эластической компрессии. Их создают по технологии, обеспечивающей физиологическое распределение давления, которое максимально на уровне лодыжек и постепенно снижается в проксимальном направлении, создавая оптимальные условия для венозного и лимфатического оттока. Применение компрессионного трикотажа во время беременности и в послеродовом периоде приводит к следующим эффектам:
Медикаментозное лечение
Один из методов лечения ХВН — использование местных топических форм. Легкость применения, отсутствие системного действия делают его незаменимым, особенно в ранние сроки беременности. Наиболее часто используют гепаринсодержащие мази и гели, которые различаются по эффективности и содержанию гепарина натрия (от 100 до 1000 ME). Гели обладают несколько большей эффективностью по сравнению с мазями.
Использование местных средств снижает выраженность таких симптомов венозной недостаточности, как отеки, утомляемость, тяжесть и судороги в икроножных мышцах.
Местные формы гепарина оказывают достаточно эффективное симптоматическое действие при ХВН, но не обладают значительным профилактическим действием на венозные тромбоэмболические осложнения. Тем не менее, гепарин при местном применении препятствует образованию тромбов, обладает противоотечным и противовоспалительным действием, улучшает местный кровоток, действуя на васкулярный эндотелий. Таким образом, использование топического средства в лечении ХВН может быть лишь дополнением к основной терапии.
Гепатромбин представляет собой комбинированный препарат для наружного применения, обладающий, кроме антитромботического, регенерирующего, противовоспалительным и противоотечным действием. Гепатромбин содержит гепарин (300 ЕД в 1 г и 500 ЕД в 1 г), и производится в виде 2-х форм: мази и геля. Аллантоин оказывает противовоспалительное действие, стимулирует процессы обмена веществ в тканях. Декспантенол улучшает всасывание гепарина, стимулирует грануляцию и эпителизацию тканей. Гепатромбин наносят на пораженные участки 1-3 раза в сутки. Препарат не оказывает системного действия и не противопоказан во время беременности.
Эссавен-гель содержит гепарин (100 ЕД в 1 г) в сочетании с эссенциальными фосфолипидами и этиловым спиртом.
Лиотон 1000 - препарат, содержащий гепарин (1000 ЕД в 1 г), иммобилизованный на гелевой матрице, которая способствует быстрому проникновению и медленному высвобождению гепарина в коже и подкожной клетчатке. Препарат также не оказывает системного действия, в связи с чем разрешен к применению в период беременности и лактации.
При выраженной клинической симптоматике ХВН: болях в нижних конечностях, отеках и др. (клинический класс ХВН СЗ и выше) назначается медикаментозная терапия. В результате совершенствования фармацевтических технологий на медицинском рынке стали появляться эффективные и безопасные флеботропные препараты нового поколения, не оказывающие, по данным экспериментальных и клинических исследований, эмбриотоксического, мутагенного и тератогенного действия, что позволяет использовать их в терапии ХВН, начиная со II триместра беременности.
Препаратами выбора при медикаментозной терапии считаются флеботоники (дипиридамол и др.).
Наибольшей эффективностью обладает диосмин + гесперидин, который состоит из растительных микронизированных биофлавоноидов: диосмин 450 мг (90%) и геспередина 50 мг (10%). По данным экспериментальных и клинических исследований, диосмин + гесперидин не обладает токсическим, эмбриотоксическим и мутагенным свойствами, хорошо переносится женщинами, оказывает выраженное венотонизирующее действие. Под действием норадреналина растяжимость варикозно-расширенных вен приближается к норме. Препарат также обладает выраженным положительным действием на лимфатический дренаж. Он приводит к существенному увеличению оттока лимфы из пораженной конечности за счет усиления перистальтики лимфатических сосудов и увеличения онкотического давления. Не менее важным эффектом препарата является предотвращение миграции, адгезии и активации лейкоцитов — важного звена патогенеза трофических расстройств при ХВН.
Препарат рекомендуют принимать по 1 таблетке 2 раза в день, начиная со II триместра беременности, курс лечения 1 мес, при необходимости он может быть увеличен.
Применение микронизированных флавоноидов во время беременности способствует ускорению венозного кровотока в нижних конечностях, улучшению субъективных ощущений пациенток. Применение препарата у беременных приводит к значимому снижению риска тромбоэмболических осложнений как во время беременности, так и в послеродовом периоде, улучшению состояния нижних конечностей, уменьшению субъективных и объективных симптомов.
Использование комплекса мероприятий, включающих компрессионную терапию, местные средства и флеботропные препараты, дает наилучший эффект.
Хирургическое лечение
Лечение во время беременности ограничено в основном терапевтическими мероприятиями, так как хирургическая коррекция связана с высоким риском послеоперационных осложнений. Хирургическое лечение производят только в случае развития тромбоэмболических осложнений (тромбофлебит проксимальнее верхней трети бедра, тромбоз глубоких вен).
Показания к консультации других специалистов
При тяжелом течении (ХВН Сз и выше) или при развитии осложнений показана консультация сосудистого хирурга или флеболога. После консультации флебологом или сосудистым хирургом в ряде случаев возможно консервативное лечение без госпитализации.
Дальнейшее ведение пациентки
После завершения беременности обычно наблюдают улучшение (как при поражении конечности, так и варикозе промежности), однако в послеродовом периоде рекомендуют продолжать использование местных и компрессионных средств в течение 4—6 мес (период наибольшего риска развития тромбоэмболических осложнений). В дальнейшем при сохранении симптомов ХВН необходима консультация сосудистого хирурга или флеболога для выбора тактики лечения.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Бицадзе В.О., Макацария А.Д. Патогенетическое обоснование и возможности применения низкомолекулярных гепатитов в акушерской практике // Акуш. и гин. — 1999. — №2. — С. 37-41.
Гологорский В. А., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных // РМЖ. - 2001. - Т. 9, № 3-4. - С. 34-39.
Кириенко А.И., Альбицкий А.В., Кузнецов А.Н. и др. Современные направления лечения хронической венозной недостаточности. Тер. арх. 2004; 76 (10): 68—71.
Кулаков В.И. Заболевания венозной системы нижних конечностей у беременных, рожениц и родильниц: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1976.
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2. Под ред. В.И.Кулакова. М.: ГЭОТАР Медиа, 2006; 211-224.
Мурашко А.В. Медикаментозная терапия хронической венозной недостаточности во время беременности. Акуш. и гинек. 2002; 6: 25-7. 9.
Мурашко А.В. Профилактическое применение Лиотон-1000 у родильниц с хронической венозной недостаточностью. Проблемы беременности. 2000; 1: 62-4.
Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. М., 1998.
Очанов Р.Г., Савельев B.C., Шальнова С.А. и др. Факторы риска хронической венозной недостаточности и возможности ее медикаментозного лечения. Тер. арх. 2006; 78 (4): 68-72.
Савельев B.C. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? // Хирургия. - 1999. - № 6. - С. 60-63.
Предыдущий раздел | Оглавление
