Принципы поэтапной реабилитации больных пороками сердца
СтатьиОпубликовано в журнале:
Мир Медицины »» №7-8'99 »» Новая медицинская энциклопедия Владимир Викторович Гриценко, профессор, д-р мед. наук, заведующий кафедрой и директор клиники госпитальной хирургии N2 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
Олег Юрьевич Мочалов, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной хирургии N2 СП6бГМУ им. акад. И.П. Павлова
- К настоящему времени кафедра госпитальной хирургии N2 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова располагает опытом реабилитации более 500 больных врожденными пороками сердца "бледного" типа с гиперволемией малого круга кровообращения (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, атриовентрикулярная коммуникация).
- В 1922 году британский физиолог A. Hill впервые предложил использовать определение VO2 max для количественной оценки физической работоспособности человека.
- 1 литр потребляемого человеком кислорода обеспечивает образование 5 ккал энергии
- Величина VO2 max - интегральный показатель состояния и функциональных резервов основных жизнеобеспечивающих систем организма человека. Быстро увеличиваясь в детстве, она достигает своего предельного значения примерно к 25-летнему возрасту, после чего постепенно снижается. Существенное влияние на VO2 max оказывает пол, рост, вес, тренированность человека, наличие у него различных заболеваний.
- Больные с ПС должны рассматриваться полностью работоспособными, если VO2 max составляет более 2.5 л/мин, и непригодными к обычной профессиональной работе в случае его уменьшения ниже 0.9 л/мин.
Возникший чуть более 50 лет тому назад интерес к реабилитационному направлению получил в последнее десятилетие наиболее полную реализацию в кардиохирургии. Именно в этой области медицины существует возможность с помощью единовременно проведенного оперативного вмешательства на сердце прервать течение заболевания (например, у больных с пороками сердца), и тем самым создать реальные предпосылки к социальной интеграции (реинтеграции) пациента в общество.
Обобщая литературные данные и почти 20 летний опыт кафедры госпитальной хирургии N2 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, которая одной из первых в России в конце 70-х годов активно включилась в разработку комплексной программы реабилитации больных пороками сердца (ПС), мы посчитали целесообразным выделить основные этапы и принципы ее проведения (табл. 1).
Таблица 1. Этапы и принципы проведения комплексной реабилитации больных с ПС
| ЭТАПЫ | ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ |
| I. Медицинский (хирургический) | - Индивидуальная обоснованность показаний к хирургическому вмешательству - Разумная достаточность оперативного вмешательства - Своевременность выполнения операции |
| II. Физическая и психофизиологическая реабилитация | - Определение физической работоспособности (функциональных возможностей) больного в лабораторных условиях - Определение диапазона доступного и показанного больному физического напряжения - Повышение функциональных возможностей больного |
| III. Социально-трудовая реабилитация | - Соблюдение соответствия функциональных возможностей больного требованиям, предъявляемым выбираемой профессией |
Медицинский этап реабилитации больных с ПС должен быть выполнен, когда отсутствуют необратимые морфологические изменения в сердце и легких, а компенсаторные механизмы, обусловленные пороком, еще не носят характер устойчивых связей и быстро подвергаются обратному развитию. При определении показаний к операции у конкретного больного, необходимо учитывать не только характер ожидаемых осложнений естественного течения порока, но и прогнозируемый риск и эффект минимального, но обязательно адекватного объема вмешательства. При коррекции пороков сердца этап физической и психофизиологической реабилитации направлен на подготовку оперированных больных к повседневной трудовой деятельности. Без его проведения достигнутый при хирургическом лечении эффект может оказаться заниженным и даже невостребованным. Именно на втором этапе реабилитации с помощью специальных мероприятий можно добиться повышения функциональных возможностей больного и стабилизации его психоэмоционального статуса. Для исследования физической адаптации больных в отдаленные сроки послеоперационного наблюдения целесообразно определение:
- максимальной физической работоспособности или уровня функциональных возможностей больного по величине максимального потребления кислорода (VО2 max, л/мин) при дозированной велоэргометрической нагрузке возрастающей мощности;
- диапазона доступного физического напряжения, в пределах которого пациенты могут выполнять нагрузки длительное время без существенных нарушений гомеостаза (у здоровых лиц эта величина равна 35-40% VO2 max);
- уровня показанных нагрузок, которые оказывают на функциональные системы пациента тренирующее воздействие. (Для повышения физической адаптации при замедленном темпе ее восстановления у больных целесообразно использование в течение 2-3 недель непродолжительных тренирующих двигательных режимов субмаксимальной мощности - до 75% VО2 max).
Таблица 2. Доступный (и показанный) оперированным больным пороками сердца характер производственного труда на этапе социально-трудовой реабилитации
| ДОСТУПНОЕ БОЛЬНЫМ ФИЗИЧЕСКОЕ НАПРЯЖЕНИЕ (Ккал/мин) | ХАРАКТЕР ФИЗИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРУДА (ПО СН-245-71) |
| до 2.5 | легкий |
| 2.5-4.2 | средний |
| более 4.2 | тяжелый |
Определенная роль в скорости и полноте адаптации оперированных больных с ПС принадлежит психоэмоциональному тренингу, который может осуществляться непосредственно в момент выполнения профессионального труда и в ходе специальных занятий. Безусловно, для успешной реабилитации пациентов необходимо учитывать его тип высшей нервной деятельности, настрой, уровень образования, материального благополучия. Существенная роль в процессе реабилитации принадлежит семье и близким пациента.
