Вакцинация ВИЧ-инфицированных взрослых против управляемых инфекций

Статьи

Пневмо 23
Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина

Акт-Хиб
Конъюгированная вакцина для профилактики инфекции, вызываемой гемофилюс инфлюенца тип b

Иммунодефициты
№6 (30) ноябрь/декабрь 2003 г.

Р.Я. Мешкова
Смоленская государственная медицинская академия
Л.И. Беспалова
Центр профилактики СПИДа Смоленской области

На сегодняшний день не решен вопрос о необходимом перечне вакцин для взрослых ВИЧ-инфицированных. Анализ литературных данных показывает, что ВИЧ-инфицированные пациенты клинически переносят вакцинацию удовлетворительно.

По аналогии со здоровыми людьми должна проводиться ревакцинация против дифтерии и столбняка. В то же время следует отметить, что для ВИЧ-инфицированных пациентов в силу особенностей патогенеза данной патологии представляют опасность и другие инфекционные заболевания, профилактика которых может быть осуществлена с помощью вакцинации. К ним относятся гепатиты А и В, грипп, пневмококковая и гемофильная инфекции.

В то же время, иммунологические изменения после вакцинации отличаются у ВИЧ-инфицированных, по сравнению со здоровыми. Известно, что в ответ на антигенную стимуляцию происходит активация иммунной системы. В свою очередь активация иммунных клеток может усилить репликацию вируса иммунодефицита [9]. Так при введении столбнячного анатоксина (АС-анатоксина) ВИЧ-1 позитивным пациентам было обнаружено транзиторное увеличение виремии, причем выявленные изменения коррелировали с уровнем СD4+ лимфоцитов.

В другом исследовании [3] также вакцинировали ВИЧ-1 и ВИЧ-2 серопозитивных лиц АС-анатоксином. Оценивая вирусную нагрузку на 7 и 30 день после вакцинации, не выявили ее увеличения на 7 день после вакцинации. Что касается формирования специфического ответа к АС-анатоксину, то было показано, что повышение уровня специфических IgG-антител к 30-му дню после вакцинации было достоверно ниже у ВИЧ-1 и ВИЧ-2 серопозитивных лиц по сравнению с контрольной группой здоровых людей.

В упомянутых исследованиях вакцинировали ВИЧ-инфицированных лиц в бессимптомной стадии. На сегодняшний день имеются единичные сообщения о вакцинации пациентов в III стадии ВИЧ-инфекции и даже при СПИДе [6]. Пациенты получали одновременно 2 вакцины - АС-анатоксин и Пневмо 23. Установлено, что пациенты даже на поздних стадиях ВИЧ-инфекции способны синтезировать специфические антитела к вакцинным антигенам; однако выявлен целый ряд особенностей реагирования иммунной системы. В целом уровень специфических антител к антигенам вакцин был существенно ниже у ВИЧ-серопозитивных лиц по сравнению со здоровыми людьми. Интенсивность иммунного ответа коррелировала с уровнем СD4 клеток в периферической крови и пролиферативным ответом лимфоцитов ВИЧ-инфицированных на ФГА in vitro.

Помимо рассмотренных вопросов, при вакцинации ВИЧ-инфицированных следует учитывать и факт применения антиретровирусной терапии и ее влияние на формирование поствакцинального иммунитета, а также особенности ревакцинации.

Так на примере вакцинации Пневмо 23 ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших антиретровирусную терапию, показано, что при ревакцинации показатели иммунитета у этих пациентов были существенно ниже, чем у вакцинированных впервые [10]. Также исследователи делают заключение, что в целом вакцина Пневмо 23 является безопасной у ВИЧ-1 серопозитивных лиц. Однако при ревакцинации в 15% случаев пациенты отмечали дискомфорт в месте инъекции и в 8% - повышение температуры тела. Полученные данные по применению вакцины Пневмо 23 у ВИЧ-инфицированных делают необходимой разработку эффективных графиков ревакцинации.

Наибольшую опасность для ВИЧ-инфицированных представляют такие вирусные инфекции, как гепатиты А, В и грипп.

Профилактика гепатита В у ВИЧ-инфицированных, кроме того, является важной ввиду высокой частоты хронизации этой инфекции. Проведенные исследования показали [7], что при стандартной схеме вакцинации (3 дозы вакцины) ВИЧ-1 серопозитивных лиц с уровнем СD4+ > 200, имеет место увеличение уровня специфических антител, однако титр антител у ВИЧ-инфицированных оказался ниже, чем у здоровых лиц. Кроме того, было показано, что спустя 1 год после вакцинации лишь у 58,8% ВИЧ-инфицированных сохраняется защитный уровень антител к HBsAg. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости вакцинации против гепатита В и обязательного мониторинга специфического иммунного ответа ввиду кратковременности поствакцинального иммунитета.

В единичных работах по вакцинации против гепатита А [6] и наблюдении в катамнезе в течение 1 года установлено, что вакцинация безопасна и не приводит к ухудшению течения ВИЧ-инфекции.

Изучение противогриппозной вакцинации у ВИЧ-инфицированных взрослых дает неоднозначные результаты. Так в ряде случаев авторы отметили транзиторное увеличение вирусной репликации [4], в других исследованиях этого не выявлено [1].

Нами инициировано исследование по Программе "Вакцинопрофилактика управляемых инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей" (Москва, 2003-2007 гг.).

На сегодняшний день в исследование включено 72 ВИЧ-позитивных пациента, среди которых 12 (16,7%) женщин и 60 (83,3%) мужчин в возрасте от 18 до 39 лет. Большинство вакцинированных находятся в доклинической стадии заболевания (II Б - В по классификации В.И. Покровского): II Б - 60 (83,3%) пациентов , II В - 8 (11,1%), III А - 2 (2,8%), III Б - 2 (2,8%). В 62 (86,1%) случаях заражение произошло путем внутривенного введения наркотиков, в 1 (1,4%) - путем переливания ВИЧ-инфицированной крови, в 1 (1,4%) - через загрязненный медицинский инструментарий, в 8 (11,1%) - половым путем. Длительность инфицирования - от 2 до 8 лет (в среднем 3,1 ± 0,9).

В 46 (63,9%) случаях ВИЧ-инфицированные пациенты были вакцинированы как против пневмококковой, так и против гемофильной b инфекции. Вакцинация проводилась последовательно с интервалом 1 мес. В 26 (36,1%) случаях проведена вакцинация только против пневмококковой инфекции (Пневмо 23).

Анализ течения ВИЧ-инфекции у вакцинированных пациентов показал, что признаков активности оппортунистических инфекций на момент вакцинации выявлено не было. На момент вакцинации все сопутствующие заболевания были вне обострения.

При проведении вакцинации не было отмечено каких-либо необычных системных или местных реакций. Дальнейшее динамическое (в течение 6 мес.) наблюдение за вакцинированными показало отсутствие влияния вакцинации на течение основного заболевания. Предварительный анализ результатов исследования иммунного статуса не выявил отрицательных сдвигов в клеточном и гуморальном иммунитете ВИЧ-инфицированных после вакцинации.


Литература
  1. Bodsworth NJ, Neilsen GA, Donovan B. / AIDS. 1997 May; 11(6): 747-749.
  2. Brunell PA, Vimal V, Sandu M et al. / J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1995 Dec 15; 10 (5): 540-548.
  3. Dieye TN, Sow PS, Simonart T et al. / Vaccine. 2001 Dec 12; 20 (5,6): 905-913.
  4. Fuller JD, Craven DE, Steger KA et al. / Clin Infect Dis. 1999 Mar; 28 (3): 541-547.
  5. Glesby MJ, Hoover DR, Farzadegan H et al. / J Infect Dis. 1996 Dec; 174 (6): 1332.
  6. Opravil M, Fierz W, Matter L. / Clin Exp Immunol. 1999 May; 84 (2): 185-189.
  7. Rey D, Krantz V, Partisani M, Schmitt MP et al. / Vaccine. 2000 Jan 18; 18 (13): 1161.
  8. Rodriguez-Barradas MC, Alexandraki I, Nazir T et. al. / Clin Infect Dis. 2003 Aug 1; 37 (3): 438-447.
  9. Stanley SK, Ostrowski MA, Justement JS et al. / N Engl J Med. 1999 May 9; 334 (19): 1222-1230.
  10. Tasker SA, Wallace MR, Rubins JB et al. / Clin Infect Dis. 2003 Mar 15; 34 (6): 813-821.

© Р.Я. Мешкова, Л.И. Беспалова, 2003

1 апреля 2004 г.

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика