Реабилитация при рассеянном склерозе
СтатьиОпубликовано в журнале:
Мир Медицины »» №11-12'99 »» Новая медицинская энциклопедия Реабилитация при прогрессирующих заболеваниях - направление в медицине, к которому лишь недавно привлечено внимание общества. О проблемах реабилитации при рассеянном склерозе - заболевании, которое является ведущей причиной стойкой инвалидизации больных молодого возраста, рассказывает канд. мед. наук, доцент кафедры невропатологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Наталья Агафоновна Тотолян.
Термин "реабилитация" (от позднелат. "rehabilitatio" - восстановление) в полной мере отражает цель направления в медицине, которое стало ведущим в течение последних 50 лет. Как правило, в центре внимания реабилитологии находятся состояния, при которых можно ожидать восстановления функций: монофазное течение патологического процесса "запрограммировано" на обратное развитие симптомов. При ряде хронических прогрессирующих заболеваний речь может идти лишь о поддерживающей реабилитации, которая проводится в условиях нарастания нарушений функции организма. Очевидно, что ее цели и задачи отличаются от реабилитации в случаях острых "монофазных" заболеваний.
Среди неврологических заболеваний ЦНС по распространенности рассеянный склероз занимает 4 место после церебрального инсульта, активной эпилепсии и паркинсонизма.
Различают следующие варианты течения PC:
- прогредиентное, с незначительными облегчениями в самочувствии на фоне постоянного, но медленного ухудшения функций нервной системы - 40%,
- ремиттирующее, с короткими и неполными улучшениями - 25%,
- доброкачественное, с длительными и глубокими ремиссиями - 20% случаев,
- злокачественное, с быстрым развитием инвалидизации и осложнений, приводящих к летальному исходу - 15%.
Цели реабилитации при PC
PC неизбежно приводит к снижению качества жизни пациента. Его степень определяется основными следствиями болезни, которые делят на 3 категории:
1) функциональный (неврологический) дефицит - совокупность неврологических симптомов;
2) инвалидизация - нарушение способности выполнять те или иные действия;
3) психологическая и социальная дезадаптация.
Основные цели поддерживающей реабилитации при PC:
1. "Опережающая" адаптация к нарастающему неврологическому дефициту: а) поддержание физической независимости; б) психологическая адаптация; в) коррекция социальной дезадаптации.
2. Профилактика вторичных осложнений неврологической дисфункции (пролежней, атрофий и контрактур, остеопороза, нарушений периферического крово- и лимфообращения, инфекций мочевыводящих путей).
3. Как следствие вышеперечисленных мер - улучшение связанного со здоровьем качества жизни.
Цель поддерживающей реабилитации - улучшение связанного со здоровьем качества жизни. Она может быть достигнута только путем компенсации следствий болезни.
Основные неврологические проблемы больного PC
Неврологический дефицит больного PC не меняется в ходе курса реабилитации. Он лишь усугубляется при прогрессировании болезни.
Нарушения многих функций, которые бывают сочетанными, подлежат коррекции в ходе поддерживающей реабилитации:
1) трудности/невозможность самостоятельного передвижения из-за парезов в ногах;
2) трудности/невозможность перемещения (пересаживания, поворотов в постели и т.д.) и самообслуживания из-за спастичности, болезненных спазмов и парезов в конечностях;
3) нарушения координации, часто осложненные тремором, которые приводят к нарушению повседневной активности (умывание, прием пищи, одевание и т.д.);
4) нарушения тонких движений пальцев рук;
5) нарушения зрения;.
6) нарушения функций мочевого пузыря и кишечника;
7) нарушения половой функции;
8) нарушения речи и глотания;
9) нарушения в эмоциональной сфере;
10) снижение познавательных функций (внимания, памяти, мышления);
11) хронические болевые синдромы, пароксизмальные боли;
12) хроническая усталость и быстрая утомляемость.
Наличие столь разных и сложных проблем определяет необходимость участия в процессе реабилитации разных специалистов.
Участники процесса реабилитации
Центральным звеном в реабилитационных мероприятиях, безусловно, является пациент. Он, в основном, сам определяет приоритеты в решении тех или иных проблем, а также оценивает эффективность выполнения задач проводимого курса реабилитации.
Таблица. Долгосрочные задачи реабилитации при РС в стационаре (клиника неврологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова)
| Задача | Исполнитель |
| Профилактика обострений болезни и вторичных осложнений | Все члены бригады |
| Симптоматическое лечение | Невролог |
| Информирование пациента/родственников о проблемах, связанных с заболеванием, о возможностях их коррекции. Это процесс обучения, а не однократная информация. | Все члены бригады |
| Обучение приемам передвижения и безопасного перемещения | Физиотерапевт |
| Физиотерапия для уменьшения спастичности, нарушений координации, поддержания адекватного состояния мышц, нормализации тазовых функций, профилактики вторичных осложнений | Физиотерапевт |
| Переобучение бытовым/профессиональным навыкам для улучшения выполнения социальных ролевых обязанностей пациента | Трудотерапевт |
| Диагностика и коррекция дисфункции тазовых органов | Невролог, медсестра |
| Психологическая адаптация к проблемам, связанным с заболеванием | Все члены бригады |
Процесс реабилитации должен осуществляться мультидисциплинарной бригадой. В зависимости от проблем больного в ее расширенный состав могут быть включены логопед и нейропсихолог, может требоваться консультативная помощь ортопеда, диетолога и других специалистов.
Основные члены мультидисциплинарной бригады и их функциональные обязанности
Врач-невролог со специализацией в области PC - оценка неврологического дефицита, инвалидизации; проблем в эмоциональной и познавательной сферах; при необходимости - медикаментозное лечение.
Физиотерапевты (врачи и инструкторы по лечебной физкультуре) - оценка и решение проблем, связанных с передвижением, перемещением, спастичностью, нарушением координации, профилактика вторичных двигательных проблем и болевых синдромов.
Трудотерапевт - оценка и решение проблем повседневной активности, досуга и профессиональной деятельности.
Медицинская сестра со специализацией в области неврологии - уход за больным; профилактика осложнений, связанных с ограничением движений; оценка функции мочевого пузыря и кишечника.
Принципы работы мультидисциплинарной бригады
Для координации работы бригады организация ее деятельности должна базироваться на следующих принципах:
1) совместная оценка проблем пациента;
2) постановка реально выполнимых краткосрочных и долгосрочных задач для их решения;
3) совместная этапная оценка результатов и планирование дальнейшего лечения;
4) обязательное обсуждение задач и результатов лечения с пациентом и ухаживающими за ним лицами.
Эффективное использование принципов работы мультидисциплинарной бригады, а также особенности клинических проявлений PC (собственно, потребовавшие применения мультидисциплинарного подхода) в конечном счете определяют и наиболее приемлемые формы проведения курсов реабилитационного лечения.
Реабилитационная помощь при PC в стационаре
Наиболее перспективной формой представляется реабилитация в условиях стационара (специализированные палаты или отделения). Ее преимущества:
- возможность использования бригадного подхода с одновременной всесторонней оценкой проблем больного и правильной постановкой задач данного курса реабилитации;
- эффективное использование рабочего времени персонала - членов бригады;
- эффективное использование времени (расписание) и физических возможностей пациента;
- возможность занятий в группе;
- возможность для ухаживающих лиц за время пребывания пациента в стационаре решить домашние проблемы (ремонт, переезд, психологическая передышка);
- возможность гибкой смены режима "стационар - дневной стационар".
В условиях стационара не могут быть эффективно решены проблемы повседневной деятельности пациента в конкретных домашних условиях, его досуга.
Реабилитационная помощь при PC на дому
Необходимость непрерывности реабилитации при PC определяет вторую по значимости форму ее проведения - систематическую реабилитационную помощь на дому. У этой формы реабилитации при PC следующие преимущества:
- пациент находится в привычной обстановке, в условиях психологического комфорта, в результате чего меньше выражена физическая истощаемость и занятия более эффективны;
- имеются максимальные возможности для трудотерапевта решать с пациентом конкретные задачи;
- по данным опроса пациентов, этот вид помощи наиболее привлекателен (в том числе из-за неприспособленности больниц к нуждам больных PC, необходимости их присутствия дома (маленькие дети) и т.д.).
Амбулаторная форма реабилитации в сегодняшних условиях оказывается менее приемлемой для больных PC: у большинства пациентов есть резкие ограничения способности к передвижению, нарушения функции мочевого пузыря (повелительные позывы и неудержание мочи) и быстрая истощаемость. В этих условиях физические усилия, затраченные на посещение поликлиники, и эмоциональные переживания, связанные, например, с дисфункцией мочевого пузыря, могут свести до минимума потенциальную пользу занятий в амбулаторных условиях.
Практический опыт
Сегодня нет сомнения в эффективности использования принципов восстановительной реабилитации при монофазных (острых) неврологических заболеваниях. Результаты деятельности инсультного блока в клинике неврологии СП6ГМУ им. акад. И.П. Павлова, где осуществляется программа раннего восстановительного лечения больных с ОНМК, демонстрируют снижение частоты основных осложнений инсульта и значительное ускорение восстановления двигательных функций у подобных пациентов. Оценка поддерживающей реабилитации, когда болезнь продолжает прогрессировать и все больше сокращает функциональные возможности больного - сложнее. Тем не менее, зарубежный опыт свидетельствует: поддерживающая реабилитация экономически оправдана. При ее правильной организации даже тяжело инвалидизированные пациенты сохраняют способность к полному самообслуживанию и социальную ролевую активность в семье, занимаются профессиональной деятельностью.
В Санкт-Петербурге, в клинике неврологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, накоплен опыт проведения курсов реабипп^ационного лечения больных PC в условиях специализированной палаты.
Отбор больных проводится на приеме в консультативно-диагностическом центре СПбГМУ на базе поликлиники N 31. Невролог, специализирующийся в области проблем PC, направляет на реабилитационный курс лечения в стационаре больных с инвалидизацивй по шкале EDSS (Kurtzke) от 3.5 до 8.0 баллов (пациенты с минимальной инвалидизацией при наличии проблем, подлежащих коррекции - 3.5 балла, и пациенты с выраженной инвалидизацией, включая невозможность передвижения на несколько шагов даже с двусторонней поддержкой - 8.0 баллов). Курс лечения, который проводится мультидисциплинарной бригадой специалистов, составляет 3-4 недели, при этом оптимальные сроки представляются более длительными (5-6 недель). Для оценки проблем и их коррекции используются международные оценочные шкалы определения неврологического дефицита; инвалидизации; состояния когнитивных функций; депрессии; качества жизни; функции мочевого пузыря; комплекс оценочных шкал физической терапии.
Результаты проведения курса реабилитации в стационаре для больных PC демонстрируют перспективность подобного подхода. Его эффективность зависит не только от опыта специалистов, но и от активности позиции, занимаемой пациентом и его близкими. Она может быть повышена при систематическом проведении реабилитационных мероприятий. В связи с этим планируется расширение работы по следующим направлениям:
1. Обучение медсестры (специализация по уходу за больными PC).
2. Участие в работе студентов медицинского колледжа (практика в палате для больных PC).
3. Работа специалистов бригады с пациентами на дому.
4. Связь с районными социальными службами (ЦСОН).
5. Создание программ подготовки специалистов в области реабилитации больных с хроническими прогрессирующими заболеваниями нервной системы.
