Боль в плече (между старыми штампами плече-лопаточного периартрита и новыми данными терапии НПВП)
Статьи Опубликовано в журнале:РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ, ТОМ 14, № 27, 2006
профессор В.В. Цурко, д.м.н. Н.А. Хитров, Т.Б. Иванова, Л.А. Агапова
ММА имени И.М. Сеченова, МЦ УД президента РФ, Москва МГМСУ, Городская поликлиника №19, Москва
Поражение плечевого сустава - собирательное понятие, включающее в себя группу заболеваний, в основе которых лежит поражение плечевого, акромиально-ключичного, грудино-ключичного, подакромиального сочленений, а также окружающих их мягких тканей, чаще всего таких, как мышечный каркас и суставная капсула, подакромиальная сумка, суставная губа и связки, имеющего особенности анатомического строения, присущие только этому суставу.
Болевой синдром, разный по этиологии и патогенезу, развивается как самостоятельно, так и на фоне других болезней и является главной причиной обращения к врачу независимо от природы заболевания. Он формирует все известные типы боли: ноцицептивную как наиболее значимую и запускающую каскад реакций, а также психосоматическую и психогенную. Боль развивается, как правило, постепенно, медленно, часто в результате систематического мышечного перенапряжения на фоне снижения общей физической активности, но иногда и наоборот, с активностью, несопоставимой с возможностями мышц. Боль беспокоит и в покое, и при движении, редко меняясь по интенсивности и характеру. При этом определенную роль в поддержании, а часто и в усилении болевого синдрома могут играть явные или скрытые депрессивные реакции. Это значительно ограничивает привычную жизнь пациента [1,2].
В 1872 году S. Duplay впервые описал боль в плече под термином "плече-лопаточный периартрит". Меткое во времена этого автора наименование "периартрит" в дальнейшем стало тормозом в изучении болевого синдрома в области плечевого сустава. Врач, вынося диагноз "плече-лопаточный периартрит", освобождает себя от поисков клинических симптомов, позволяющих углубить и детализировать те или иные проявления заболевания этой области. Под этим названием начали скрывать незнание причин боли, и диагноз "периартрит плечевого сустава" стал, по образному выражению J.N. Pender, "корзиной для ненужных бумаг".
Разнообразие поражений параартикулярных структур плечевого сустава связано с особенностями его анатомического строения, который является многоосевым, висячим, сфероидальным. Большой объем движений в плечевом суставе достигается за счет развитого, но непрочного и легко уязвимого вспомогательного периартикулярного аппарата.
Суставная ямка хотя она и расширена за счет фиброзно-хрящевой суставной губы, остается мелкой, капсула сустава слабая и тонкая. Большая субакромиальная сумка позволяет совершать гладкое скольжение между вращающей манжеткой плеча (именно она в основном обеспечивает стабильность сустава и зависит от мышц, составляющих ее) и нижней поверхностью акромиального отростка. Ее расширение в латеральном направлении образует поддельтовидную синовиальную сумку.
Несколько укрепляет плечевой пояс плоский, синовиальный акромиально-ключичный сустав, позволяющий ключице скользить по акромиальному отростку. Стабильность ключично-акромиального сустава обеспечивается клювовидно-ключичной и акромиально-ключичной связками [3].
Патология плеча и более широкое понятие - плечевого пояса, рассматриваемая в структуре болезней мягких тканей (М70-М79 МКБ-10), возникает в возрасте 40-70 лет, распространенность составляет 10% посещающих врача на терапевтическом приеме. Причем среди женщин эта патология встречается чаще, чем среди мужчин. В эту группу включают как наиболее часто встречающуюся патологию плечевого сустава (М75) в виде адгезивного капсулита плеча, клинически проявляющегося периартритом или наиболее выраженными суставными функциональными нарушениями движений с характерным синдромом "замороженного" плеча, а также тендинита двуглавой мышцы, кальцифицирующего тендинита плеча, бурсита, ретрактильного капсулита и синдрома сдавления ротатора плеча. Многочисленные предложения по классификации периартикулярных поражений области плечевого сустава рассматривают "субакромиальный синдром", но это не решает вопроса о создании более или менее полной классификации по нозологическому принципу патологических процессов, вызывающих боль в плечевом суставе [4].
Причины возникновения периартрита плечевого сустава до конца не ясны и, прежде всего, из-за разнобразия его клинических вариантов. Часто боль в плече провоцирует острая прямая и непрямая травма, хроническая микротравматизация структур плечевого сустава, в том числе мышечной капсулы, и ослабление связочного аппарата плеча и акромиально-ключичного сустава с предпосылками для развития рефлекторной антальгической контрактуры. Заболевание возникает, как правило, во время или после физических нагрузок, связанных с профессиональным спортом или работой, сопровождающейся длительными стереотипными движениями в плечевом суставе. Болезнь провоцируют возрастные изменения мягких тканей, врожденные дефекты или особенности строения сустава, скелета, связочно-мышечного аппарата (короткая клювовидно-акромиальная связка, серповидный акромион, гипермобильный синдром, нарушения центровки головки плечевой кости в суставе) [5].
К факторам риска развития адгезивного капсулитаотносится женский пол, пожилой возраст, травма плеча и хирургическое вмешательство в анамнезе, а также такие заболевания как сахарный диабет, патология сердца и легких, нарушение мозгового кровообращения и гемиплегия, болезни щитовидной железы. Поражение плечевого сустава отмечается при остеоартрозе, воспалительных ревматических заболеваниях с вовлечением суставов, в том числе при кристаллических артритах. То есть в патогенезе различных форм периартрита плечевого сустава лежат инфекционные, дегенеративно-дистрофические процессы, иммунные механизмы воспаления, до конца еще не изученные метаболические и нейротрофические нарушения. К развитию периартрита плечевого сустава могут привести острый инфаркт миокарда, поражения легких и плевры, патология желчного пузыря и другие заболевания внутренних органов. Хронологическая связь возникновения периартрита плечевого сустава после острого нарушения мозгового кровообращения послужила Общеевропейскому согласительному совещанию по ведению больных с инсультом (Хельсингборг, Швеция, 8-10 ноября, 1995) признать синдром "заморо-женное плечо" одним из ключевых показателей осложнения инсульта.
Для уточнения характера поражения при периартрите плечевого сустава используются различные пропедевтические подходы в изучении болевого синдрома. Боль, мышечную слабость и ограничение движений можно выявить, попросив поднять руки или каждую руку в отдельности над головой. Пальпаторное определение "рисунка боли" по И.И. Русецкому с определением максимально болезненных точек - "вершин болевого рисунка". Использование старого пальпаторного метода диагностики позволяет успешно дифференцировать некоторые нозологические формы, входящие в группу периартритов плечевого сустава [6]. Следует обращать внимание на атрофию мышц и неврологические симптомы. Редко, но можно отметить некоторое выбухание тканей в передней или верхне-латеральной области плечевого сустава, обусловленное синовитом плече-лопаточного сустава. А исследование синовиальной жидкости, полученной при пункции плечевого сустава, позволяет классифицировать эти изменения на воспалительные, не воспалительные и септические. Каждый тип изменений синовиальной жидкости характерен для определения спектра заболеваний. Тщательная пальпация мышц и сухожилий плеча при полном расслаблении этой области помогает установить признаки воспаления синовиальных сумок или сухожилий чаще всего при поражении субакромиальной сумки или сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.
В топической диагностике патологических изменений структур плеча эффективна проба Dowborn-а, называемая также "симптомом болезненной дуги", "симптомом столкновения", impingement shoulder syndrome. Возникновение боли при дугообразном отведении и подъеме руки вверх до положения от 60° до 120° через сторону во фронтальной плоскости позволяет думать об ущемлении субакромиальной сумки между акромионом и большим бугорком плечевой кости и развитии воспаления. Боль при подъеме руки вверх до 160°-180° объясняется давлением плечевой кости на ключично-акромиальный сустав и предполагает в большей части случаев наличие остеофитов, что, как правило, подтверждает рентгенологическое исследование [3,7,8]. При этом надо отметить, что остеоартроз редко локализуется в периферической области суставной поверхности головки плечевой кости, хотя ключично-акромиальное и грудино-ключичное сочленения часто подвержены данному процессу.
В топической диагностике поражения мышц, входящих в состав ротационной манжетки плеча, наиболее показательна проба с использованием резистивных активных движений: рука больного опущена вдоль туловища и согнута в локтевом суставе вперед под углом 90° и фиксирована врачом, ограничивая ее движения. Возникающая боль в плече при попытке больного привести кисть медиально к животу говорит о поражении подлопаточной мышцы. Боли, возникающие при попытке отведения кисти в латеральную сторону, указывают на поражение подостной и малой круглой мышц. Боль при стремлении отвести руку через сторону вверх заставляет предположить патологию надостной мышцы. Боли в плече при попытке выполнить супинационное движение кистью указывают на тендинит сухожилия длинной головки бицепса [7].
Сложен в диагностическом плане, а также в лечении и прогнозе ретрактильный капсулит. Он характеризуется изолированным поражением фиброзной части капсулы сустава и сопровождается избыточным ее натяжением, стягиванием (ретракцией) и уменьшением объема полости сустава. Возникающая при этом выраженная боль, сопровождающаяся резким ограничением всех движений в суставе, позволяют характеризовать данное состояние как "замороженное плечо". Уменьшение интраартикулярного пространства, резкое ограничение растяжимости капсулы и сглаживание нормальных ее заворотов устанавливаются при контрастной артрографии, артроскопии, компьютерной томографии сустава [7]. Ценную информацию для диагностики патологии мягкотканых структур плеча предоставляет ультразвуковое исследование с возможностью дифференцировать вышеперечисленные патологические состояния [6,9,10].
В отличие от периартрита плечевого сустава, при поражении шейного отдела позвоночника боль распространяется обычно по всей длине руки, включая кисть, сопровождается сенсорными и моторными нарушениями, усиливается при активных и пассивных движениях и при перкуссии шейного отдела позвоночника.
Поражение обоих плечевых суставов может начинаться либо одновременно, либо отсроченно во времени. При этом одной из причин поражения второго плеча является возросшая компенсаторная механическая перегрузка.
Длительность периартрита плечевого сустава зависит от клинических вариантов. Заболевание протекает от нескольких недель с возможным самопроизвольным выздоровлением до хронического на протяжении многих лет перманентного или рецидивирующего течения с сомнительным прогнозом [1,10,11].
Лечение патологических состояний в плече и в верхнем плечевом поясе сводится в основном к борьбе с болевым синдромом. Локальное мягкотканное поражение в области плечевого пояса делает на первом этапе привлекательной местную терапию, которая патогенетически обусловлена и клинически эффективна. Воздействие оказывается непосредственно на очаг поражения, а оптимальная лечебная концентрация лекарственного препарата быстро достигается в пораженном очаге, что уменьшает потребность в системно назначаемых фармакологических средствах и обусловливает снижение побочных эффектов медикаментозных препаратов в общем на организм [12]. Также в лечении не противоречит использование тепла или, наоборот, холода (все зависит от того, как больной переносит эти процедуры, чего от них ожидает и какой прежний опыт имеет). Но на первом месте все же остается использование согревающих мазей, аппликаций мазей, содержащих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): кремы и мази. Для получения клинического эффекта при использовании НПВП-содержащих мазей необходимо применять их достаточно длительно, соблюдать кратность аппликаций. Как правило, врач советует наносить на пораженную область количество препарата от 3 до 7 см 3-4 раза в день [4,12]. Недостатком аппликационного метода является невысокое количество лекарственного вещества, проникающего в ткани, в среднем до 5% от общего используемого количества. Степень проникновения препарата зависит от его липофильности, правильного увлажнения рогового слоя эпидермиса. Затрудняют проникновение лекарства в глубину тканей барьерные функции кожных покровов, в том числе перепад градиентов рН.
В качестве локальной терапии активно используются как самостоятельно, так и в комплексе с другими терапевтическими средствами физиотерапевтические методы лечения. Широко применяемые физические факторы уменьшают болевой синдром, мышечный спазм, воспалительные процессы, улучшают микроциркуляцию и трофику, благоприятно воздействуют на метаболические процессы в тканях сустава. Среди различных методов физиотерапевтического лечения рекомендуется применять лекарственный электрофорез, сочетающий терапевтическое воздействие как самого применяемого физического фактора - постоянного электрического тока, так и медикаментозного средства, вводимого с его помощью. Введение препаратов с помощью электрофореза безболезненно, не сопровождается повреждением кожи. Заметно усиливается действие лекарств вследствие введения их в ионизированном виде. С другой стороны, надо помнить, что далеко не все препараты могут быть использованы для электрофореза, так как под действием электрического тока возможно изменение их структуры и, следовательно, фармакологических свойств.
При четкой топической диагностике локальная терапия в виде инъекционного введения в очаг поражения анестетиков с глюкокортикоидными препаратами дает быстрый положительный клинический эффект. При локальной терапии достигается достаточная местная лечебная концентрация медикамента, что уменьшает потребность в системно назначаемых фармакологических средствах [1,8].
Как местноанестезирующее вещество для локальной терапии в настоящее время широко используется новокаин или лидокаин. J. Travell (1989 г.) рекомендует при инфильтрации болевых точек добавлять в раствор новокаина глюкокортикоиды по следующим причинам: наличие у больного симптомов воспаления соединительной ткани, развитие постинъекционной болезнености и аллергических реакций как ответ на введение новокаина [3].
Но, как показывает многолетняя практика, локальная терапия и физиотерапевтичекие методы, как правило, являются вспомогательными или дополнительными, а основное лечение заключается в применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с одновременным использованием лечебной физкультуры для разработки движений в пораженном плечевом суставе. Важное значение имеет тщательный контроль за больными: это эффект и переносимость терапии, оценка качества жизни и степень нарушения двигательной активности [5,6].Из группы НПВП широко используется ибупрофен. Основным принципом его действия является торможение синтеза простагландинов, играющих важную роль в пусковых механизмах воспаления и процессах передачи боли. Ибупрофен входит в состав комбинированного препарата "Нурофен Плюс", вторым компонентом его является кодеин. Оба действующих начала в "Нурофене Плюс" хорошо известны и длительное время применяются в клинической практике. Более того, одинаковый период полужизни ибупрофена и кодеина, который составляет 2-2,5 часа, является благоприятным для их комбинации, а кодеин уже в минимальных дозах, действуя на опиатные рецепторы ЦНС, усиливает действие ибупрофена. Это позволяет достичь адекватного эффективного облегчения боли при уменьшении дозы НПВП и с минимальными побочными реакциями.
Целью настоящей работы явилось определение возможности применения, оценки эффективности и переносимости комбинированного лекарственного средства - "Нурофена Плюс" (Boots Healthcare International), одна таблетка которого содержит активные ингредиенты: 200 мг ибупрофена и 10 мг кодеина фосфата.
За период 2002-2005 гг. обследовано 57 больных с ППС. Предварительные исследования были ранее опубликованы [13]. Сведения о больном и данные клинического исследования были получены по каждому пациенту и внесены в карты. Оценка степени выраженности суставного синдрома, включающая критерии наличия реактивного синовита, подтверждалась данными ультразвукового исследования суставов (аппарат "L0GIC-500") [3].
10-дневное открытое исследование с независимым оценщиком проведено у 45 (29 женщин и 16 мужчин) больных ППС с умеренной и слабой степенью выраженности болевого синдрома. Суточная доза "Нурофена Плюс" составила 800 мг ибупрофена и 40 мг кодеина. Одностороннее поражение диагностировано у 38 (у 21 - справа, у 17 - слева) больных, двусторонее - у 7 (все мужчины). Большинство пациентов были в возрасте ≥ 39 лет (40%). Большая часть пациентов страдала хронической болью в плече (более 3 мес.) (68%), 7 из них имели рецидивирующее течение при длительности заболевания более 5 лет. Среди сопутствующей патологии у пациентов, включенных в исследование, диагностировались сердечно-сосудистые заболевания у 9, чаще всего отмечалась артериальная гипертония - у 10, хронические болезни почек, в том числе мочекаменная болезнь (у 11), хронический гастрит (у 12), аллергические реакции на антибиотики (у 3). До включения больных в исследование, а также после его окончания оценивали динамику лабораторных показателей: уровень Hb, АЛТ, АСТ, С-реактивного белка, количество лейкоцитов периферической крови, СОЭ, выполняли общий анализ мочи.
Критериями исключения из исследования служили больные с обострением хронического гастрита, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, хронического колита или болезнью Крона, а также страдающие хроническими запорами и клинически значимыми синдромами патологии крови, печени и почек (уровень сывороточного креатинина > 300 мкмоль/л), злокачественными новообразованиями, беременность или планируемая беременность, приступы бронхиальной астмы в анамнезе, текущие острый ринит и крапивница, или гиперчувствительность к НПВП и ацетилсалициловой кислоте.
Эффект терапии оценивали через 10 дней (конечная точка) по следующим клиническим параметрам: боль в суставах при движении, в покое, ночная боль и степень нарушения функции пораженного плечевого сустава по визуальной аналоговой шкале (ВАШ в мм), а также степень ограничения активных и пассивных движений, исходя из функциональной активности больного в баллах (0 - нет ограничения, 1- слабое, 2 - умеренное и 3 - выраженное ограничение). После окончания исследования раздельно больные и врач оценивали эффект лечения: значительное улучшение, улучшение, отсутствие эффекта и ухудшение.
Характер и выраженность побочных реакций фиксировали в карте побочных эффектов, которую заполняли во время плановых визитов к лечащему врачу на 3-й и 10-й дни исследования. Наблюдение за развитием побочных реакций продолжалось еще на протяжении 15 дней после приема последней дозы препарата. Планировалось, что побочные реакции будут оцениваться пациентами как легкие, умеренные или тяжелые, а лечащим врачом - как не связанные с препаратом, возможно, связанные с приемом препарата или связанные с препаратом. Препарат отменяли при развитии побочных реакций, недостаточном эффекте, отклонении от протокола исследования, невыполнении пациентом лечебных рекомендаций, невозможности наблюдения за больными или недостаточности информации о нем. Всем пациентам за 5 дней (промывной период) до начала приема "Нурофена Плюс" ранее применяемые НПВП были отменены, а также больные включались в исследование через месяц после внутри- или околосуставного введения глюкокортикоидов.
Таким образом, в сумме оценивался эффект терапии в 52 пораженных суставах. На протяжении всего периода лечения не проводилось внутрисуставного введения стероидов и приема других препаратов с обезболивающим эффектом.
Полностью закончили 10-дневный курс лечения 40 (89%) из 45 пациентов. 2 пациента прекратили прием препарата через 4 и 8 дней в связи со стойко выраженной гипертензией на фоне постоянного приема каптоприла 10 мг, еще 1 пациент - через 5 дней в связи с госпитализацией по поводу плановой операции аденомы предстательной железы. У 9 пациентов наблюдалось головокружение в основном через 1,5-3 часа после приема препарата к 5-6-му дням лечения. В связи с чем 2 (6%) больных отказались от дальнейшего приема "Нурофена Плюс" на 5-й и 6-й день лечения соответственно.
На основании анализа динамики основных клинических параметров (табл. 1) установлена анальгетическая эффективность "Нурофена Плюс", что подтверждалось статистически значимыми различиями между данными при сравнении результатов. Боль в покое уменьшилась с 44,8±4,0 до 25,2±1,2 мм, боль при движении - с 55,4±7,7 до 22,1±2,8 мм, ночная боль - 23,8±4,5 до 11,5±3,07 мм и боль при пальпации - с 38,9±4,1 до 21,1±1,7 мм. Улучшились показатели функции пораженных плечевых суставов с 33,9±4,8 до 17,1±1,2 мм. Степень ограничения активных и пассивных движений умеренной и выраженной степени в пораженных суставах до начала лечения имела место более чем у половины больных, тогда как после лечения указанные нарушения были зарегистрированы только у каждого 6-го больного (р<0,01). Эффект терапии, как по оценке пациентов, так и по оценке врача, был оценен как значительное улучшение и улучшение в 90%, эффект отсутствовал в 10% случаев.
Таблица 1. Динамика клинических показателей 47 суставов у 40 больных на фоне 10-дневного лечения "Нурофеном Плюс"
| Показатель | До лечения | Через 10 дней лечения | р |
| Боль в покое (ВАШ, в мм) | 44,8±4,0 | 25,2±1,2 | р<0,01 |
| Боль в суставах при движении (ВАШ, в мм) | 55,4±7,7 | 22,1±2,8 | р<0,01 |
| Ночная боль (ВАШ, в мм) | 23,8±4,5 | 11,5±3,07 | р<0,01 |
| Боль при пальпации (ВАШ, в мм) | 38,9±4,1 | 21,1±1,7 | р<0,01 |
| Нарушение функции суставов (ВАШ, в мм) | 33,9±4,8 | 17,1±1,2 | р<0,05 |
| Степень ограничения активных движений (в баллах) 0 1 2 3 |   4 9 26 8 |   15 24 5 3 | - |
| Степень ограничения пассивных движений (в баллах) 0 1 2 3 |   18 20 4 5 |
  28 10 7 2 | - |
Оценка эффективности "Нурофена Плюс" в лечении ППА специально не изучалась, а комбинация ибупрофена и кодеина была апробирована при коксартрозе с умеренным и выраженным болевым синдромом. Прием при рандомизированном слепом перекрестном методе оценки эффективности терапии комбинации 200 мг ибупрофена и 30 мг кодеина (1 группа) приводил к достоверному снижению боли, чем только прием одного ибупрофена в дозе 200 мг. Более значимый эффект авторы объясняют повышением плазменной концентрации препарата, а повторные дозы кодеина усиливают анальгетический эффект ибупрофена [14]. Результаты наших исследований можно условно экстраполировать на выше описанное.
Таким образом, результаты проведенного открытого исследования с использованием независимого оценщика для оценки эффекта терапии позволяют сделать вывод о целесообразности применения двухкомпонентного препарата "Нурофен Плюс" у больных со слабо или умеренно выраженным болевым синдромом при лечении периартрита плечевых суставов. Литература
