От редакции - Журнал "Вакцинация" №6 (36) ноябрь - декабрь 2004 г.

Рудивакс
Живая аттенуированная вирусная вакцина для профилактики краснухи

Тримовакс
Вакцина для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи

От редакции

Краснуха - воздушно-капельная инфекция, вызываемая РНК-содержащим вирусом, который относится к роду рубовирусов семейства Тогавирусов.

Больной краснухой представляет опасность для окружающих в течение 7 дней до и 7-10 дней после появления сыпи. По данным ВОЗ, из всех случаев краснухи, регистрируемых в Европе, 83% приходится на СНГ, 57% из них - на Россию. Основной контингент, являющийся "хранителем очага" данной инфекции - дети 7-14 лет (именно в этом возрасте регистрируется максимальная заболеваемость). Опасны для неиммунных и лица с бессимптомной краснухой (25-50% из общего числа больных), являющиеся важным источником распространения инфекции. Вспышки краснухи происходят при доле восприимчивых лиц в населении >15%.

Известно, что вирус краснухи обладает тератогенными свойствами. Особенно опасно заболевание в первом триместре беременности: в этом случае около 3/4 детей рождается с синдромом врожденной краснухи - СВК (врожденные пороки сердца, катаракта, слепота, глухота, микроцефалия, умственная отсталость, поражение других органов). В США в 1960-1964 гг. краснухой заболело более 50 тыс. беременных, что вызвало рождение более 20 тыс. детей с СВК и 10 тыс. выкидышей и мертворождений. У половины беременных краснуха была бессимптомной. Дети с СВК могут выделять вирус до 1-2 лет, поэтому особую тревогу вызывает неустойчивый рост доли взрослого населения среди заболевших, следствием чего является увеличение числа случаев синдрома врожденной краснухи.

Вовлечение в эпидемический процесс взрослого населения на территории России обусловлено "прослойкой" лиц, не имевших контакта с вирусом краснухи в детском возрасте, а значит, не имеющих иммунитета. По данным литературы доля серонегативных лиц составляет от 10,2 до 28,3%.

Таким образом, в России практически каждая четвертая женщина рискует заразиться краснухой во время беременности.

Решение проблемы краснушной инфекции возможно только с помощью вакцинопрофилактики. Опыт зарубежных стран показывает, что при реализации программы вакцинации со 100% охватом, заболеваемость краснухой снижается до спорадической, а случаи врожденной краснухи практически исчезают.

ВОЗ рекомендует обязательно включать вакцинацию против краснухи в национальные календари профилактических прививок. В соответствии с календарем профилактических прививок России вакцинация против краснухи является обязательной и для нашей страны. Однако в настоящее время лишь 45-65% девочек 12-15 лет имеют антитела к краснухе, что остро ставит вопрос о профилактике СВК. Особо велик риск заболевания для медицинских работников, студентов-медиков, работников детских дошкольных учреждений, педагогов. Европейский региональный комитет ВОЗ на своей 48-й сессии в 1998 г. принял в качестве одной из целей программы "Здоровье 21" следующее: к 2010 г. или раньше частота синдрома врожденной краснухи должна быть снижена до уровня

Кроме того, учитывая, что во все большем числе стран охват прививками против кори приближается к уровню 85%, вопрос о целесообразности "добавления" краснушной вакцины к коревой становится все более актуальным. В настоящее время основу стратегии борьбы с краснухой должны составлять мероприятия, проводимые в соответствии с программой элиминации кори. Целесообразно использование ассоциированной вакцины корь-краснуха-паротит, что должно способствовать увеличению охвата вакцинацией против краснухи.

Старшее поколение врачей еще помнит это тяжелое заболевание, которым болели все дети, изводя себя и окружающих мучительным кашлем. И пневмонии, осложнявшие коклюш с исходом в пневмосклероз, и хроническое нагноение, и энцефалиты, делавшие ребенка инвалидом, если он выживал. Положение кардинально изменилось с введением вакцинации против коклюша. Заболеваемость коклюшем снизилась в десятки раз, из циркуляции практически исчезли возбудители отдельных сероваров, вызывавших тяжелое заболевание с гиперлейкоцитозом. Дело дошло до того, что молодые педиатры никогда не слышавшие коклюшный кашель с репризой, встретившись с ним, ставят диагноз астмы.

То, что современное положение - результат массовой вакцинации против коклюша подтвердил и негативный опыт отказа от вакцинации, имевший место под давлением родителей, обеспокоенных побочными явлениями на прививки, в ряде стран мира. Так в ФРГ с 1979 по 1982 г. возникло 80 тыс. случаев коклюша, причем 1520 больных имели серьезные осложнения со стороны легких, 61 - со стороны нервной системы с 15 смертельными исходами. Этот урон за 4 года намного превзошел все мыслимые потери, связанные с вакцинацией за все десятилетия ее массового проведения. Да и наш "опыт" 90-х годов, когда охват прививками детей снизился на 1/3, достаточно нагляден - заболеваемость коклюшем, в т.ч. тяжелым, возросла, вновь стали циркулировать вирулентные штаммы возбудителя коклюша, появились летальные случаи. Описаны и вспышки у школьников [1].

Но успехи вакцинации не должны затушевывать существующих проблем. Коклюш еще далеко не побежден, в условиях высокого уровня иммунитета к нему у детей первых лет жизни, оказалось, что возбудитель способен циркулировать и среди взрослых - в группах старших школьников и студентов, а также в интернатах для пожилых. Так по данным одного из исследований в США частота коклюша у лиц в возрасте 10-49 лет составила 507 на 100 тыс. человеко-лет [7]. Поскольку коклюшем болеют даже полностью привитые в раннем детстве школьники, увеличение охвата прививками на первом году даже до 100% кардинально проблемы не решит. Поэтому чтобы защитить детей школьного возраста необходимо введение еще одной ревакцинации - в возрасте до 10 лет, что реально потребует использования менее реактогенной вакцины, чем применяемая в настоящее время цельноклеточная коклюшная моновакцина, входящая в состав зарегистрированных в России отечественной вакцины АКДС и французской вакцины Тетракок. Эта мера позволит также снизить заболеваемость детей 1-го полугодия, которые заражаются от больных школьников.

Выход из положения - использование бесклеточной коклюшной вакцины для ревакцинации младших школьников, что уже практикуется в некоторых странах. Сдерживающим является все еще высокая цена бесклеточной вакцины и отсутствие отечественного ее производства.

Высокая реактогенность цельноклеточных вакцин служит поводом и для отказа части родителей от вакцинации грудных детей. Недоверие к этим вакцинам у родителей и педиатров возникает, поскольку они могут вызывать изменение общего состояния привитого, повышение температуры, иногда с судорогами, хотя обычно и без остаточных изменений. И несмотря на то, что осложнения после прививок АКДС-вакциной встречаются крайне редко (по данным Всероссийского центра вакцинальных осложнений ГИСК им. Тарасевича - 71 случай за 1997-2002 гг., ни одного летального случая, ни одного энцефалита), использование менее реактогенной бесклеточной вакцины у детей обеспокоенных родителей, хотя бы и за их счет, позволит не только снять их тревогу, но и повысить охват вакцинацией детей первого года жизни.

Преимущества бесклеточных вакцин заключаются в меньшей частоте слабых и среднетяжелых реакций при той же (или несколько более низкой) иммуногенности. Однако они дороже цельноклеточных, что делает их менее доступными для программ массовой вакцинации в большинстве стран мира. С учетом этого ВОЗ рекомендовала их использование лишь в тех случаях, когда это способствует увеличению охвата вакцинацией (например, в Швеции, где цельноклеточная вакцина не применялась, несмотря на высокий уровень заболеваемости коклюшем). В настоящее время АКДС-вакцины с бесклеточным коклюшным компонентом широко применяются в странах Западной Европы, Скандинавии, США, Канаде, Австралии и в других странах. Гипотеза об увеличении заболеваемости аллергическими заболеваниями у детей, привитых бесклеточной коклюшной вакциной, не имеет в настоящий момент подтверждений, полученных в ходе клинических исследований. Более того, в настоящий момент имеются данные о том, что заболеваемость аллергическими болезнями у привитых бесклеточной коклюшной вакциной и у привитых цельноклеточной коклюшной вакциной не различается. Так рандомизированное контролируемое исследование [2] показало, что заболеваемость аллергическими болезнями в группах детей, привитых бесклеточными коклюшными вакцинами, цельноклеточной АКДС и плацебо (АДС) в течение 2,5 лет наблюдения не различалась. В настоящее время вопрос о переходе на применение бесклеточной вакцины для массовой иммунизации маленьких детей перед нами не стоит, однако следует приветствовать лицензирование таких вакцин некоторыми фирмами-производителями, поскольку это расширит возможности выбора. Что касается введения второй ревакцинации перед школой, то эта мера, безусловно, назрела - перспектива ее введения связана с созданием отечественной бесклеточной вакцины по оригинальной технологии, обещающей сделать ее вполне доступной для массового применения.