Когнитивный резерв, когнитивные нарушения и возможность их медикаментозной коррекции
Статьи Опубликовано в журнале, Неврология и психиатрия, №3, 2014 П.Р. КамчатновГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова", Москва
Cognitive reserve, cognitive impairment and possibilities of their pharmacological correction
P.R. Kamchatnov
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Ключевые слова: деменция, когнитивные нарушения, когнитивный резерв, акатинол мемантин, меманталь.
Key words: dementia, cognitive reserve, cognitive impairment, memantine, memantal.
Одной из наиболее серьезных медико-социальных проблем на сегодняшний день является проблема деменции. Это связано с целым рядом причин, в частности с ростом продолжительности жизни, увеличением в популяции доли лиц пожилого и старческого возраста, изменением особенностей образа жизни, включая характер и объем физических и эмоциональных нагрузок, рациона питания, воздействия целого ряда химических факторов, повышением качества диагностики и совершенствованием методов выявления когнитивных нарушений. Исключительная важность проблемы обусловлена и большими материальными расходами, которые связаны не только с лечением пациента с деменцией, но и с осуществлением мероприятий по обеспечению его жизнедеятельности, ухода за ним.
Материальные затраты на пациентов с деменцией исключительно высоки и демонстрируют неуклонную тенденцию к дальнейшему нарастанию. Так, в США в последнюю декаду ХХ века они возросли втрое и вдвое они могут возрасти к 2030 г. [1, 2]. Существует зависимость медицинских затрат от тяжести состояния пациента. Расходы на больных с легкой деменцией в 2-3 раза меньше, чем на пациентов со средней и тяжелой формами [3]. Установлено [4], что суммарные расходы на пациентов с тяжелой деменцией существенно превышают таковые на ведение больных с кардиологической и онкологической патологией. Вне зависимости от источников финансирования (семья больного, страховые компании, пенсионные фонды и др.), затраты на ведение пациента с когнитивными нарушениями, достигшими степени деменции, являются серьезным бременем для общества в целом.
Наблюдается зависимость нарастания частоты деменции с возрастом. Так, деменция выявляется у 5% лиц старше 65 лет, тогда как среди лиц старше 85 лет она выявляется уже у 50% населения [5]. В Российской Федерации при относительно невысокой средней продолжительности жизни доля пожилых в обществе также неуклонно увеличивается [6].
Важнейшими причинами развития деменции являются болезнь Альцгеймера (БА), сосудистые поражения головного мозга, нейродегенеративные заболевания (болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, болезнь Гентингтона и др.).
В качестве одного из факторов, потенциально способных замедлить наступление деменции и сделать ее течение более мягким, большой практический и теоретический интерес представляет концепция когнитивного резерва (КР) [7, 8]. В соответствии с данной концепцией, вероятность развития деменции определяют врожденные структурно-функциональные особенности головного мозга, а также такие приобретенные факторы, как уровень образования и интеллектуальных нагрузок в течение жизни, характер трудовой деятельности и стиль проведения досуга. Ранее предполагалось, что наиболее значимым для последующего развития интеллекта индивидуума является полученный в раннем детстве опыт [9], однако последующие исследования показали, что важный вклад в формирование КР вносит поддержание интеллектуальной деятельности в течение последующей жизни [10]. Более высокий уровень испытываемых индивидуумом в течение жизни интеллектуальных нагрузок и высокий уровень образования связаны с меньшей вероятностью развития когнитивных расстройств в последующем.
На состояние КР оказывают влияние образ социального поведения, положение индивидуума в социальной иерархии, хотя результаты таких исследований носят неоднозначный характер. Так, изначально более высокий уровень интеллектуального развития и более активное социальное поведение, связанное с трудовой деятельность и проведением досуга, способствуют большей сохранности когнитивных функций в пожилом возрасте [11]. Некоторые исследователи [12] считают, что более высокий исходный уровень КР, особенности образа жизни и социально-экономическое положение способны оказывать превентивное действие в отношении развития БА и возрастного когнитивного снижения. Одним из факторов, обеспечивающих формирование и поддержание высокого уровня КР, является также билингвизм [13], делающий возможным переключение с одного языка на другой в процессе общения и построении грамматически правильных фраз, что требует высокоэффективных процессов контроля. Сказанное подтверждается наблюдениями, что многие нейропсихологические тесты намного лучше выполняются владеющими двумя языками взрослыми и пожилыми лицами, чем их ровесниками, владеющими только одним языком.
Однако предшествующий развитию заболевания КР не всегда в полной мере способен оказать свое протективное действие. Так, A. Singh-Manoux и соавт. [14] при наблюдении за 8000 государственных служащих Лондона (средний возраст 56±6 лет), установили, что уровень КР коррелировал с исходным уровнем когнитивных функций, при этом наиболее сильная корреляционная связь имелась с занимаемой должностью. Вместе с тем выраженность когнитивного снижения к окончанию периода наблюдения оказалась максимальной у лиц, занимавших наиболее высокие административные должности. Мета-анализ значительного числа клинических исследований (в них было включено более 29 000 обследованных) показал, что высокий исходный уровень КР ассоциирован с 50% снижения риска развития деменции в последующем [15].
Подтверждение защитной роли КР в отношении развития деменции было получено N. Scarmeas и соавт. [10] при изучении состояния мозгового кровотока методом позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) у пациентов с БА (снижение мозгового кровотока является косвенным маркером, подтверждающим выраженность структурных изменений вещества головного мозга при нейродегенеративном процессе [16]). Было установлено, что у пациентов с более высоким КР отмечалось более выраженное снижение кровотока в тех зонах мозга, которые в первую очередь страдают при БА, соответственно когнитивные функции у них оказались сохраннее [10]. Указанное наблюдение позволило авторам сделать вывод о том, что КР, не предотвращая полностью развитие заболевания, позволяет с меньшим функциональным дефицитом переносить поражение мозгового вещества. В указанном исследовании, как и в серии аналогичных работ, отмечается, что состояние КР определяется рядом составляющих - преморбидными особенностями (в частности, величиной коэффициента IQ), уровнем социальных и интеллектуальных нагрузок, физической активностью. Более высокий уровень КР позволяет с меньшим функциональным (когнитивным) дефицитом переносить органическое поражение головного мозга, в частности БА [17].
Можно выделить активный и пассивный механизмы формирования КР. Пассивный включает такие структурные характеристики мозга, как его объем, количество функционирующих синапсов, обладающих буферными функциями по отношению к повреждению [18]. Активный механизм подразумевает способность мозга более эффективно использовать имеющиеся межнейронные связи и при необходимости включать альтернативные пути, которые не вовлекались ранее в решение подобных задач. В реальных условиях имеет место сочетанное функционирование обоих механизмов. Их применение позволяет более эффективно использовать имеющиеся нейронные сети коры больших полушарий, благодаря чему многие важные функции головного мозга реализуются в условиях меньших затрат энергии и более низкого кровотока.
Одним из механизмов защитных эффектов КР в условиях старения является реорганизация некоторых церебральных структур, ответственных за выполнение тех или иных функций, в частности речевых [19]. В зависимости от выполняемых задач наблюдается перераспределение активности между полушариями, а также между передними и задними отделами головного мозга. Благодаря этому обеспечивается оптимизация выполнения когнитивных функций, что делает возможным эффективное выполнение различных видов деятельности даже в условиях структурного поражения мозгового вещества вследствие старения.
Имеются морфологические подтверждения роли КР в предупреждении когнитивных нарушений. Так, при исследовании аутопсийного мозга пациентов, у которых при жизни отсутствовали когнитивные нарушения, в ряде случаев выявлялись различной степени выраженности изменения, характерные для БА [20]. Интересны прижизненные исследования C. Wiley и соавт. [21], проведенные на основании оценки интенсивности накопления в ткани головного мозга специфического маркера, позволяющего визуализировать амилоидные накопления при БА. Речь идет о питтсбургском соединении В (Pittsburgh compound B), выявляемом при помощи ПЭТ. Было установлено, что его максимальное накопление отмечается на развернутых стадиях БА, при этом его количество коррелирует с грубым когнитивным дефицитом. Однако D. Rentz и соавт. [22] показали, что такая зависимость характерна для пациентов с относительно низким КР, при более высоком его уровне, несмотря на обильные отложения амилоида, когнитивные функции остаются более сохранными.
Практическая значимость концепции КР состоит в том, что его использование позволяет планировать стратегии индивидуальной профилактики развития деменции с использованием различных лекарственных и немедикаментозных воздействий. В ряде клинических исследований [23, 24], посвященных изучению данной проблемы, было показано, что когнитивные тренировки различной модальности способны не только замедлить развитие когнитивного снижения у пожилых людей, но и улучшить их мыслительные способности. Как свидетельствуют результаты одного из масштабных пятилетних исследований [25], в которое были включены 2800 пациентов, проходивших систематический тренинг, направленный на улучшение когнитивных функций, положительный эффект сохранялся на протяжении всего периода исследования.
Роль КР в предупреждении развития тяжелой деменции и замедления темпов когнитивного снижения не исключает применения адекватно подобранной медикаментозной терапии. Ее выбор определяется представлениями о патогенетических механизмах развития деменции.
В настоящее время достаточно подробно изучены молекулярные и клеточные механизмы развития деменции как при нейродегенеративных заболеваниях, в частности, при БА, так и при сосудистом поражении головного мозга. Помимо целого ряда патофизиологических механизмов, важная роль в повреждении мозгового вещества в настоящее время отводится эксайтотоксичности, которая рассматривается как избыточное воздействие возбуждающих нейротрансмиттеров, в первую очередь - глютамата и аспартата, или гиперстимуляция их рецепторов, приводящие к повреждению или гибели нейронов. Глутамат и аспартат являются одними из основных стимулирующих нейротрансмиттеров в головном мозге, в частности в новой коре и в некоторых подкорковых образованиях [26]. Благодаря их действию на постсинаптические мембраны развивается феномен потенциации синапсов, создаются условия для формирования устойчивых связей между нейронами. Именно их деятельность рассматривается в качестве механизмов, обеспечивающих процессы запоминания, приобретение новых навыков, обучение. Исключительно важна роль возбуждающих нейротрансмиттеров в процессах отногенеза. В значительной степени их функционирование обеспечивает процессы нейропластичности, включающие функциональную и структурную перестройку ткани головного мозга в ответ на различные воздействия [27].
Избыточная активность глутамат- и аспартатергической нейротрансмиссии связана с целым рядом негативных эффектов. Считается, что чрезмерная, в том числе длительная активация соответствующих рецепторов, ведет к избыточному возбуждению постсинаптических нейронов, неадекватному притоку ионов кальция в нервные клетки по рецептор-ассоциированным ионным каналам и ряду других негативных последствий [28]. Итогом этих процессов является повреждение и гибель нейронов, что было убедительно продемонстрировано на моделях повреждения головного мозга (острая ишемия, травма, нейродегенерация и др.), а также в клинических условиях [29]. Показана возможность отсроченной гибели нейронов, в частности, по механизму апоптоза, вследствие эксайтотоксичности, а также потенциально обратимое нарушение их функции, которое может рассматриваться в качестве объекта терапевтического вмешательства.
Предпринимались попытки фармакологической регуляции глутаматергической нейротрансмиссии, ряд из которых окончился неудачно из-за того, что значительное ее угнетение приводило к расстройствам сознания, поведения, нарастанию когнитивных нарушений [30, 31]. Вследствие этого некоторые лекарственные препараты, оказывавшие определенный эффект в условиях эксперимента, не получили применения в клинической практике.
В связи со сказанным значительный интерес представляет мемантин, новой торговой маркой которого является препарат меманталь. В результате проведенных фармакологических исследований была подтверждена полная биоэквивалентность меманталя оригинальному препарату.
Мемантин (меманталь) является умеренно аффинным неконкурентным антагонистом потенциалзависимых НМДА-рецепторов. Исключительно важной его особенностью является то, что он способен предохранять нейроны от повреждения в условиях избыточного выброса глутамата в синаптическую щель [32, 33]. В то же время, принципиальным отличием от многих изучавшихся антагонистов глутаматных рецепторов, особенность мемантина заключается в том, что при его назначении отсутствует угнетение нейротрансмиссии в нормально функционирующих синапсах, вследствие чего применение в терапевтических дозировках не сопровождается расстройствами сознания и когнитивными нарушениями.
В экспериментальных исследованиях была установлена эффективность мемантина как в культурах нервной ткани, так и в моделях дегенеративного поражения мозгового вещества у животных.
Очередным этапом изучения препарата явилось проведение рандомизированных клинических исследований в тщательно отобранных группах пациентов. Одним из них является исследование I. Aprahamian и соавт. [34], касавшиеся пациентов с БА. Полученные в таких работах результаты были неоднократно проанализированы, о чем свидетельствуют ряд опубликованныех метаанализов и систематизированных обзоров.
Серьезной проблемой в терапии заболеваний, приводящих к деменции, является возможность ее раннего распознавания. Было показано [35], что выявление пациентов на преддементной стадии способно обеспечить своевременное начало лечения и соответственно относительно более благоприятный исход заболевания. Вместе с тем вопрос о том, насколько эффективны такие мероприятия в масштабах популяции, в частности как велика значимость скрининга и других способов раннего выявления когнитивных нарушений и насколько они способны предотвратить развитие деменции, остается открытым [36].
Опубликованы результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований [37-39], в которых были получены достаточно убедительные данные в отношении высокой эффективности мемантина при деменции у пациентов с БА. Накоплен отечественный опыт применения мемантина при БА смешанной деменции и деменции с тельцами Леви [40]. Установлено, что наиболее выраженным и стойким эффект оказался у больных с АД и смешанной деменцией. Положительный эффект заключался преимущественно в уменьшении выраженности модально-неспецифических нарушений памяти, улучшении способности к обобщению, выстраиванию программы действия и контролю за выполняемыми операциями; было отмечено замедление когнитивного снижения в процессе терапии. Более стабильный эффект наблюдался при длительном приеме препарата.
Предпринимались попытки оценки эффективности применения мемантина в зависимости от выраженности когнитивных нарушений на момент начала терапии. Так, проведенный в Швеции метаанализ [41] был основан на результатах 6 рандомизированных исследований, в которые были включены 1826 пациентов с умеренно выраженной и тяжелой деменцией (по MMSE не более 20 баллов) при БА. Был сделать вывод о том, что применение мемантина при достаточно длительном сроке обеспечивает не только улучшение мнестических функций и способности к обучению, повышение эффективности выполнения ряда психометрических тестов, но и расширение способности к самообслуживанию и повышению качества жизни больных [49].
Проводилось также изучение эффективности мемантина у пациентов с менее выраженными когнитивными нарушениями вследствие БА (по MMSE от 20 до 23 баллов). В одном из предварительных рандомизированнных исследований [42] были получены достаточно обнадеживающие результаты, в частности, при лечении больных, получавших мемантин на протяжении 24 нед. Но менее убедительными оказались результаты проведенного в последующем метаанализа [43]: не было установлено поло жительного эффекта проводимой терапии в виде улучшения когнитивных функций или замедления их снижения. Тем не менее результаты приведенных выше и других рандомизированных контролируемых исследований явились основанием для рекомендаций в отношении применения мемантина пациентам с умеренно выраженной и тяжелой деменцией при БА в странах Европейского Союза (2002) и США (2003) [43].
Целый ряд последующих исследований был посвящен анализу эффективности мемантина у пациентов не только с БА, но и другими формами деменции. Результаты рандомизированных исследований, посвященных оценке лечения пациентов с различными типами деменции (БА, сосудистая деменция, деменция смешанного типа и др.), были повторно проанализированы в систематизированных обзорах [43]. Их авторы отметили, что применение мемантина эффективно у пациентов с различными типами деменции, более выраженный эффект наблюдается при использовании высоких доз препарата (20 мг в сутки) на протяжении достаточного периода времени (6 нед и более). Отмечена хорошая переносимость препарата даже при длительном лечении. Из побочных эффектов зарегистрированы эпизоды психомоторного возбуждения у отдельных пациентов [45].
Активно изучалась возможность назначения мемантина у больных с деменцией с тельцами Леви [46], что нашло отражение в метаанализе таких исследований, которые позволили установить, что при этом заболевании проведенное лечение оказалось менее эффективным, чем у пациентов с БА, хотя по ряду оцениваемых параметров мемантин был эффективнее плацебо. Кроме того, авторы констатировали хорошую переносимость терапии и незначительное число побочных явлений.
Сопоставимые результаты были получены и в ходе другого исследования [47], в котором пациенты с легкой и умеренной деменцией вследствие болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви получали мемантин по 20 мг в сутки на протяжении 24 нед. Авторы отметили улучшение в соответствии с оценкой состояния по шкале CGI, тогда как по другим шкалам существенного улучшения зарегистрировано не было. Было высказано предположение [48], что положительный эффект препарата при смешанных деменциях может быть обусловлен угнетением специфических для БА патогенетических механизмов развития заболевания. Интерес представляет тот факт, что мемантин не только обеспечивает стабилизацию или улучшение состояния когнитивных функций у больных болезнью Паркинсона и деменцией с тельцами Леви, но и обеспечивает повышение качества их жизни и расширение способности к самообслуживанию [49].
Таким образом, полученные к настоящему времени результаты применения мемантина свидетельствую о том, что его он оказывает положительный эффект при разных типах деменции, что позволяет рассматривать его как противодементный препарат с достаточно широким спектром действия, применение которого целесообразно и у пациентов с неустановленной и смешанной этиологией, в частности при сочетании БА с деменциями другого генеза [32]. Перспективным в этом отношении представляется применение препарата меманталь, эффективность которого продемонстрирована и доказана в ряде клинических исследований.
Литература
1. McNamee P., Bond J., Buck D. Cost of dementia in England and Wales in 21st century. Br J Psychiatry 2001; 179: 261-266.
2. Waldemar G, Dubois B, Emre M. Alzheimer's disease and other disorders associated with dementia. European handbook of neurological management. Eds. R. Hughes, M. Brainin, N. Gilhus. Oxford: Blackwell Publishing 2006; 640.
3. Wolstenholme J., Fenn P., Gray A. et al. Estimating the relationship between disease progression and cost of care in dementia. Br J Psychiatry 2002; 181: 36-42.
4. Wilkinson D. Is there a double standard when it comes to dementia care? Int J Clin Pract Suppl 2005; 146: 3-7.
5. Manthorpe J. Risk and dementia: models for community mental health nursing practice. Community Mental Health Nursing. Eds. J. Keady, C. Clarke, T. Adams. Buckingham: Open University Press 2003; 344.
6. Демографический ежегодник России. 2006. Статистический сборник. М: Росстат 2006; 561.
7. Scarmeas N., Stern Y. Cognitive reserve: implications for diagnosis and prevention ofAlzheimer's disease. Curr Neurol Neurosci Rep 2004; 4: 5: 374-380.
8. Stern Y. Exploring the neural basis of cognitive reserve. J of Clin and Exp Neuropsychol 2003; 25: 5: 691-701.
9. Hebb D. Psychology: a study of a science 1959.
10. Scarmeas N., Zarahn E., Anderson K. et al. Association of Life Activities With Cerebral Blood Flow in Alzheimer Disease Implications for the Cognitive Reserve Hypothesis. Arch Neurol 2003; 60: 359-365.
11. Ghaffar О, Fiati М., Feinstein А. Occupational Attainment as a Marker of Cognitive Reserve in Multiple Sclerosis. PLoS 2012; 7: 10: 47206. doi:10.1371/journal.pone.0047206.
12. Adam S., Bonsang E., Grotz C., Perelman S. Occupational activity and cognitive reserve: implications in terms of prevention of cognitive aging and Alzheimer's disease. Clinical Interventions in Aging 2013; 8: 377-390.
13. Bialystok E., Craik F., Klein R., Viswanathan M. Bilingualism, aging, and cognitive control: Evidence for the Simon task. Psychology and Aging 2004; 19: 290-303.
14. Singh-Manoux A., Marmot M., Glymour M. et al. Does cognitive reserve shape cognitive decline? Ann Neurol 2011; 70: 2: 296-304.
15. Matsunaga S., Kishi T., Iwata N. Memantine for Lewy Body Disorders: Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Geriatr Psychiatry 2013. pii: S1064-7481(13)00420-X. doi: 10.1016/j.jagp.2013.11.007.
16. Hoffman J., Welsh-Bohmer K., Hanson M. et al. FDG PET imaging in patients with pathologically verified dementia. J Nucl Med 2000; 41: 1920-1928.
17. Roe C., Xiong C., Miller P., Morris J. Education and Alzheimer disease without dementia: support for the cognitive reserve hypothesis. Neurology 2007; 68: 223-228.
18. Слободин Т.Н., Горева А.В. Когнитивный резерв: причины снижения и защитные механизмы. Международный неврологический журнал 2012; 3: 49: 45-51.
19. Ansado J., Marsolais Y., Methqa I. et al. The adaptive aging brain: evidence from the preservation of communication abilities with age. European Journal of Neuroscience. Special Issue: The Neurobiology оf Aging Alzheimer's Disease 2013; 37: 12: 1887-1895.
20. Goldman W., Price J., Storandt M. et al. Absence of cognitive impairment or decline in preclinical Alzheimer's disease. Neurology 2001; 56: 361-367.
21. Wiley C., Lopresti B., Venneti S. et al. Carbon 11-labeled Pittsburgh Copound B and carbon 11-labeled (R)-PK11195 positron emission tomographic imaging in Alzheimer disease. Arch Neurol 2009; 66: 1: 60-67.
22. Rentz D., Locascio J., Becker J. Cognition, reserve, and amyloid deposition in normal aging. Ann Neurol 2010; 67: 3: 353-364.
23. Eckroth-Bucher M., Siberski J. Preserving cognition through an integrated cognitive stimulation and training program. Am J Alzheimers Dis Other Dement 2009; 24: 3: 234-245.
24. Salthouse T. Mental exercise and mental aging: evaluating the validity of the "Use it or lose it" hypothesis. Perspect Psychol Sci 2006; 1: 1: 68-87.
25. Willis S., Tennstedt S., Marsiske M. et al. Long-term effects of cognitive training on everyday functional outcomes in older adults. JAMA 2006; 296: 23: 2805-2814.
26. Dhawan J., Benveniste H., Luo Z., Nawrocky M., Smith D., Biegon A. A new look at glutamate and ischemia: NMDA agonist improves long-term functional outcome in a rat model of stroke Future Neurol 2011; 6: 6: 823-834.
27. Гусев Е.И., Камчатнов П.Р. Пластичность головного мозга в норме и патологии. Журн неврол и психиат 2004; 104: 2: 73-80.
28. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М 2001; 327.
29. Olney J., Labruyere J., Price M. Pathological changes induced in cerebrocortical neurons by phencyclidine and related drugs. Science 1989; 244: 4910: 1360-1362.
30. Kim A., Kerchner G., Choi D. Blocking Excitotoxicity. In CNS Neuroproteciton. Marcoux F. and Choi D. Bds. Springer New York 2002; 3-36.
31. Muir K., Lees K. Clinical experience with excitatory amino acid antagonist drugs. Stroke 1995; 26: 3: 503-513.
32. Chawla P., Kochar M. What's new in clinical pharmacology and therapeutics. WMJ 2006; 105: 3: 24-29.
33. Robinson D., Keating G. Memantine: a review of its use in Alzheimer's disease. Drugs 2006; 66: 11: 1515-1534.
34. Aprahamian I., Stella F., Forlenza O. New treatment strategies for Alzheimer's disease: is there a hope? Indian J Med Res 2013; 138: 4: 449-460.
35. Mukadam N., Livingston G., Rickman S. Diagnostic rates and treatment of dementia before and after launch of a national dementia policy: an observational study using English national databases. BMJ Open 2014; 4: 1: 004119.
36. Le Couteur D. Political drive to screen for pre-dementia: Not evidence based and ignores the harms of diagnosis. BMJ 2013; 347: 5125.
37. Bakchine S. Memantine treatment in patients with mild to moderate Alzheimer's disease: results of a randomised, double-blind, placebo-controlled 6-month study. J Alzheimers Dis 2008; 13: 1: 97-107.
38. Peskind E., Potkin S., Pomara N., Ott B., Graham S., Olin J. Memantine treatment in mild to moderate Alzheimer disease: a 24-week randomized, controlled trial. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 8: 704-715.
39. Porsteinsson A., Grossberg G., Mintzer J., Olin J. Memantine treatment in patients with mild to moderate Alzheimer's disease already receiving a cholinesterase inhibitor: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Curr Alzheimer Res 2008; 5: 1: 83-89.
40. Преображенская И.С., Дамулин И.В., Мхитарян Э.А. Неврологический журнал 2006; 13: 37-42.
41. Winblad В., Jones R., Wirth Y., Stoffler A., Mobius H. Memantine in moderate to severe Alzheimer's disease: a meta-analysis of randomised clinical trials. Dement Geriatr Cogn Disord 2007; 24: 1: 20-27.
42. Doody R., Tariot P., Pfeiffer E., Olin J., Graham S. Meta-analysis of six-month memantine trials in Alzheimer's disease. Alzheimers Dement 2007; 3: 1: 7-17.
43. Schneider L., Dagerman K., Higgins J., McShane R. Lack of Evidence for the Efficacy of Memantine in Mild Alzheimer Disease. Arch Neurol 2011; 68: 8: 991-998.
44. Areosa S., Sherriff F. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD003154.
45. Valenzuela M., Sachdev P. Brain reserve and dementia: a systematic review. Psychol Med 2005; 6: 441-454.
46. McShane R., Sastre A., Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2: CD003154.
47. Emre M., Tsolaki M., Bonuccelli U. Memantine for patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a randomised, double- blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2010; 9: 10: 969-977.
48. Baskys A., Cheng J. Pharmacological prevention and treatment of vascular dementia: approaches and perspectives. Exp Gerontol 2012; 47: 11: 887- 891.
49. Larsson V., Engedal K., Aarsland D., Wattmo C., Minthon L., Londos E. Quality of Life and the Effect of Memantine in Dementia with Lewy Bodies and Parkinson's Disease Dementia. Dement Geriatr Cogn Disord 2011; 32: 227-234.
50. Peng D., Yuan X., Zhu R. Memantine hydrochloride in the treatment of dementia subtypes. J Clin Neurosci 2013; 20: 11: 1482-1485.
