ОМС в Москве: Инструмент оптимального контроля

Статьи

Опубликовано в журнале:
Медицина для всех № 4 (15), 1999 - »» ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ в Москве.

Ю.П. БАБАК, начальник информационного управления Фонда. КОНЦЕПЦИЯ ЕДИНОЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ФИНАНСОВЫМИ РЕСУРСАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МОСКВЫ

Финансовая модель ОМС во многом определяет финансовое обеспечение здравоохранения Москвы. Она увязывает доходную и расходную части, обеспечивая целостность системы, ее сбалансированность.

Совершенствование финансирования системы ОМС должно быть направлено прежде всего на рациональное использование имеющихся финансовых ресурсов и их соответствие объему оказанной медицинской помощи.

Естественно, что эффективное управление экономическими ресурсами ОМС невозможно без учета информации о доходах, поступающих в систему, расходах на лечение и его результатах, состоянии здоровья населения, которое обслуживают в медицинских учреждениях.

В этих целях с первых дней создания системы обязательного медицинского страхования в Москве была выработана концепция построения единого информационного управления экономическими ресурсами на основе современных автоматизированных технологий. Ее основой послужила схема обработки информационных потоков, необходимых для осуществления финансового менеджмента, представленная в конце этого материала.

При формировании концепции создания автоматизированной информационной системы (АИС) была поставлена цель - вести ее разработку и внедрение на основе использования современных программно-технических решений, комплексных информационных технологий, обеспечивающих качественную и эффективную реализацию Федерального закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Основное назначение АИС ОМС - оперативное представление руководству МГФОМС достоверной комплексной информации о показателях и характеристиках функционирования системы ОМС во временном разрезе для обеспечения следующих функций:

• полный (в достаточной степени) и достоверный контроль потребности населения города в медицинских услугах;
• рациональный подход к формированию городской программы обязательного медицинского страхования граждан;
• учет поступления и расходования финансовых средств в системе ОМС;
• расчет тарифов на медицинские услуги в системе ОМС;
• сбор, хранение, обработка и предоставление руководству МГФОМС объективной информации, необходимой для управления финансовыми ресурсами системы;
• обеспечение контроля объемов и качества лечения и расходования средств в системе ОМС;
• автоматизация процессов деятельности МГФОМС;
• формирование необходимого страхового запаса для поддержания жизнедеятельности системы ОМС.

Построение такой системы потребовало выработки программы ее реализации в три этапа. На первом этапе планировалось внедрить автоматизированные информационные технологии в доходную и расходные системы ОМС с целью автоматизации сбора, обработки и анализа информации об их функционировании, а также обеспечить автоматизацию деятельности исполнительной дирекции МГФОМС.

На первой этапе реализации концепции Фонд разработал и внедрил две автоматизированные информационные подсистемы доходной и расходной части ОМС Москвы.

На втором этапе намечалось на основе получаемой и обрабатываемой информации в расходной и доходной подсистемах создать в АС МГФОМС единые регистры налогоплательщиков и застрахованных, на основе которых можно было вести персонифицированный учет финансовых средств, как поступающих в ОМС в виде страховых взносов, так и оплачиваемых за оказанную в ЛПУ медицинскую помощь.

На третьем этапе планировалась интеграция подсистем, реализованных на первом и втором этапах, в единую автоматизированную информационную систему управления финансовыми ресурсами с одновременным созданием средств для мониторинга финансовой деятельности фонда в системе ОМС.

На первом этапе реализации концепции в течение 1994-1996 гг. Фонд осуществил работы, в ходе которых были разработаны и внедрены две автоматизированные информационные подсистемы доходной и расходной частей ОМС Москвы.

Первый этап программы

Автоматизированная информационная подсистема доходной деятельности реализована на основе распределения базы данных о налогоплательщиках по территориальному принципу деления Москвы. Она действует на двух уровнях: на нижнем уровне - в каждом учетно-контрольном управлении (УКУ) создана локальная вычислительная сеть на операционной системе Novell 4.0. На автоматизированных рабочих местах сотрудники УКУ осуществляют регистрацию налогоплательщика, получение мемориального ордера на учетно-контрольное отделение, получение расчетов и актов проверок плательщика, как камеральных, так и документальных, разнесение банковских выписок. Обработка и хранение данных осуществляются в СУБД Cliрреr.

На верхнем уровне - информация о деятельности УКУ ежемесячно на магнитных носителях передается и вводится на АРМах сотрудников Управления страховых взносов для последующей обработки в СУБД Oracle и формирования сводных финансовых показателей деятельности всех УКУ. Следует отметить, что автоматизация повседневных рутинных процедур в значительной степени высвободила ресурсы инспекторов, предоставив дополнительное время на выполнение следующих функций:

• непосредственный производственный контакт с плательщиками для проведения камеральных и документальных проверок правильности уплаты страховых взносов;
• проведение более углубленного анализа финансовых показателей плательщиков, используя возможности автоматизированной выборки и сопоставления информации из баз данных;
• проведение контроля за просроченной задолженностью по уплате страховых взносов и применение финансовых санкций к плательщикам-должникам.

Появилась возможность переориентации специалистов отделений на более важные участки работы путем частичного перераспределения их производственных обязанностей. Например, формирование в ряде УКУ единых банковских групп позволило в целом уменьшить численность данной категории специалистов, направив высвобожденных сотрудников на проведение документальных проверок плательщиков.

Параллельно Фонд совместно со страховыми медицинскими организациями проводил работы по созданию и внедрению автоматизированной информационной подсистемы расходной части, которая позволила решать задачи учета застрахованных, формирования страховых платежей за оказанную медицинскую помощь, средств на ведение дел СМО, учета оказанной медицинской помощи пациентам, формирования личных счетов пациентов, формирования счетов-фактур на ЛПУ.

Разработанная и внедренная подсистема состоит из трех уровней. На верхнем уровне находится аппаратно-программный комплекс МГФОМС, реализованный по схеме клиент-сервер. На комплексе поддерживаются автоматизированные информационные технологии, осуществляющие формирование страховых платежей для СМО, идентификацию пациентов при оказании им медицинской помощи, взаиморасчеты между СМО, другими территориальными фондами ОМС.

На среднем уровне подсистемы находятся аппаратно-программные комплексы СМО, автоматизирующие информационные технологии, разработанные страховщиками, для выполнения следующих функций: обработка счетов на пациентов, экспертиза оказанной медицинской помощи, формирование счетов для расчетов с другими СМО, а также иногородних и неидентифицированных пациентов с МГФОМС, поддержка сводных регистров застрахованных компаний.

Нижний уровень подсистемы состоит из автоматизированных рабочих мест ЛПУ, поддерживающих информационные технологии, созданные СМО по методологии и требованиям МГФОМС, позволяющие вести учет медицинской помощи, оказанной пациентам в ЛПУ, поддерживать регистры пациентов, формировать личные счета за оказанную медицинскую помощь на оплату к СМО. В подсистеме действуют единые стандарты по обмену данными между тремя уровнями. Фондом разработана и внедрена единая нормативно-справочная база. Обмен информацией между уровнями осуществляется на магнитных носителях.

Внедрение автоматизированной информационной подсистемы расходной части позволило обеспечить переход от оплаты за оказанную медицинскую помощь на основе индивидуальных прейскурантов к оплате на основе единых тарифов на медицинские услуги; создание медико-экономических стандартов на стационарную помощь; переход от затратной системы оплаты по счетам-фактурам за оказанную медицинскую помощь к оплате на основе подушевых нормативов и персонифицированных счетов на пациентов.

Второй этап программы

На втором этапе реализации концепции на центральном сервере Фонда был создан единый регистр налогоплательщиков и единый регистр застрахованных.

На втором этапе реализации концепции в 1996-1998 гг. МГФОМС осуществил работы, которые позволили создать на центральном сервере Фонда единый регистр налогоплательщиков и единый регистр застрахованных.

В автоматизированной информационной подсистеме доходов была произведена интеграция аппаратно-программных комплексов УКУ с аппаратно-программным комплексом исполнительной дирекции на базе коммуникационной сети Faxnet. Это позволило осуществить объединение поступающей информации о налогоплательщиках в единый регистр налогоплательщиков. Регистр содержит информацию о более 500 тыс. зарегистрированных юридических и физических лиц, осуществляющих платежи страховых взносов, позволяет получать и накапливать статистические данные в ретроспективе по каждому налогоплательщику. На основе программного продукта Oracle-Express разработан и внедрен аналитический модуль, производящий обработку поступающих данных о потоках финансовых средств доходной подсистемы, на их основе формируются модели и прогнозы о поступлении финансовых средств.

На основе сводных регистров застрахованных в СМО был создан и актуально поддерживается на центральном сервере МГФОМС единый регистр застрахованных, содержащий информацию о 8 млн 690 тыс. жителях Москвы, застрахованных в системе ОМС. Его внедрение позволяет обеспечить формирование подушевых нормативов для оплаты медицинской помощи и средств на ведение дел СМО, проведение работ по дифференциации тарифов на медицинские услуги, осуществление расчетов страховых платежей в СМО, проведение взаиморасчетов между СМО.

В ходе эксплуатации единого регистра застрахованных выявилось, что информация о них обладает низкой достоверностью. Поэтому в период работы на втором этапе предпринимались усилия, направленные на совершенствование программного продукта, поддерживающего его сопровождение. В частности, была реализована функция, обеспечивающая недопустимость повторения в едином регистре серий и номеров полисов застрахованных. С целью повышения достоверности единого регистра проведена доработка, позволяющая выверять данные о застрахованных с данными, поступающими из загсов Москвы об умерших, поменявших фамилию, новорожденных.

Предпринятые меры позволили приступить к работам по внедрению пластиковой карточки медицинского страхования с новой системой идентификации застрахованного. Применяемая ранее система кодирования полисов ОМС ограничивалась порядковым номером выдаваемого полиса и информацией о месте выдачи и группе населения, к которой относится застрахованный.

Однако развитие системы ОМС показало несостоятельность такого подхода к формированию центральной базы данных, на которую опираются, как системы выработки основных финансовых показателей, так и системы учета медицинской помощи. Поэтому на втором этапе в рамках эксперимента по фармацевтическому страхованию был разработан новый кодификатор застрахованного, позволяющий по его данным определять пол и возраст, место формирования кодификатора, категорию льготности, по которой можно получать медицинские препараты бесплатно или со скидкой. На базе единого регистра реализована функция, позволяющая автоматически осуществлять формирование кодификатора на застрахованного. На основе кодификатора разработан дизайн пластиковых карточек медицинского страхования, и начат их выпуск.

Проведенные работы позволили перейти к реализации программы по обеспечению населения Москвы пластиковыми карточками медицинского страхования. В рамках этой программы планируется на первом этапе концепции осуществить замену полисов ОМС образца 1994 г. на полисы ОМС образца 1998 г. у застрахованных до работоспособного возраста; на втором - у застрахованного населения пенсионного возраста и на третьем - у работоспособного населения.

В 1997 г. Фондом была разработана и выполнена программа модернизации вычислительной техники и программного обеспечения, установленных в ЛПУ на первом этапе реализации концепции. Основной целью программы явилось проведение подготовительных работ, необходимых для интегрирования созданной автоматизированной информационной подсистемы расходной части финансовой модели ОМС в единую АИС ОМС, реализацию которой планировалось осуществить на третьем этапе.

В целях перехода ЛПУ на единое программное обеспечение МГФОМС в рамках программы модернизации провел конкурс на единое программное обеспечение учета медицинской помощи и оплаты ее в рамках системы ОМС. Для его проведения были сформированы единые технические требования, реализация которых обеспечивала переход всех 598 ЛПУ, работающих в настоящее время в системе ОМС, от различных программных комплексов СМО к единому базовому программному обеспечению.

На основе программного обеспечения, победившего на конкурсе, МГФОМС в рамках программы модернизации в 1997-1998 гг. выполнил работы по созданию пи-лотного проекта единой автоматизированной информационной системы ОМС.

Материалы, полученные в результате выполнения работ по пилотному проекту, позволяют сделать выводы о возможности интегрирования всех программно-технических комплексов субъектов ОМС в единую автоматизированную информационную систему с дальнейшим ее распространением на ЛПУ, не входящие в систему ОМС, с целью построения единого информационного пространства здравоохранения Москвы.

Третий этап программы

В настоящее время МГФОМС приступил к реализации третьего этапа концепции, основной задачей которого является создание единой автоматизированной информационной системы управления финансовыми ресурсами ОМС Москвы.

Для этого необходимо реализовать следующее:

• во всех ЛПУ объединить автономные АРМы в локальные вычислительные сети, имеющие выход в единую коммуникационную сеть;
• создать единую коммуникационную сеть, обеспечивающую передачу информации в электронном виде об оказанной медицинской помощи населению Москвы и оплате медицинских услуг из ЛПУ в МГФОМС и СМО;
• на базе АИС МГФОМС создать аппаратно-программный комплекс, обеспечивающий управление коммуникационной сетью;
• провести замену полисов ОМС образца 1994 г. на полисы ОМС образца 1998 г. с целью внедрения нового индивидуального номера застрахованного;
• обеспечить внедрение в ЛПУ механизированного считывания индивидуального номера застрахованного на все виды выписываемых медицинских документов;
• сформировать и поддерживать единую базу персонифицированных данных оказанной медицинской помощи населению Москвы и ее оплаты из средств ОМС;
• выполнить работы по взаимодействию единого регистра налогоплательщиков, единого регистра застрахованных, единой базы персонифицированных данных;
• проводить мониторинг финансовой деятельности ОМС и оказания медицинской помощи;
• объединить автоматизированные технологии обработки информационных потоков финансовых средств ОМС, изображенные на схеме, в единую систему обработки данных.

Перечисленные задачи легли в основу документов, разработанных Фондом и утвержденных правительством Москвы и городской думой - программы обеспечения населения Москвы пластиковыми карточками медицинского страхования, программы развития автоматизированной информационной системы ОМС, программы создания единого информационного пространства здравоохранения.

Выполнение программ позволит создать единую автоматизированную информационную систему управления финансовыми ресурсами ОМС. Внедрение системы даст возможность руководству МГФОМС проводить оперативный контроль за состоянием финансового обеспечения системы ОМС; повысить ее экономическую эффективность; автоматизированный сбор, хранение и обработку данных о финансовых потоках; создать предпосылки для комплексного решения вопросов, связанных с управлением финансовыми ресурсами; повысить возможности принятия обоснованных объективных управленческих решений.

Комментарии