Вертебральная поясничная боль: полифакторное происхождение, симптоматология, принципы лечения

Статьи Опубликовано в журнале:
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, МАЙ 2008, № 5

Ю. В. Грачев, доктор медицинских наук
В. И. Шмырев, доктор медицинских наук, профессор
НИИ ОПП РАМН, МЦ Управления делами Президента РФ, Москва

Боль в спине, знакомая почти каждому человеку, чаще всего связана с поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника. Развитию хронической вертебральной, в том числе поясничной боли, способствуют большие физические нагрузки и наоборот - отсутствие адекватных нагрузок, неблагоприятные метеорологические факторы (особенно перманентные, связанные с неудовлетворительными условиями труда и быта), врожденная или приобретенная патология опорно-двигательного аппарата и позвоночного столба, а также наличие избыточного веса и остеопороза. По распространенности в нашей стране хроническая вертебральная боль относится к числу массовых проблем здоровья населения.

Поясничная вертебральная боль, помимо первичного поражения позвоночника, может иметь "вневертебральное" происхождение - за счет вторичного вовлечения костно-хрящевых и нервных структур позвоночного столба.

Основные факторы и клинические формы поражения позвоночника

К первичным факторам поражения позвоночника - в частности, его пояснично-крестцового отдела - относятся очаговые или распространенные вертебральные изменения, связанные с самостоятельно возникшей патологией позвоночного столба. Среди них основным является дистрофический вертебральный процесс (остеохондроз позвоночника).

Вторичные факторы поражения связаны с наличием экстравертебрального патологического процесса, также приводящего к развитию очаговых или распространенных изменений в позвоночнике. Наибольшее клиническое значение среди них имеют остеопороз и метастатическое поражение позвоночника.

Первый фактор (остеопороз) отличается значительной распространенностью среди женщин среднего, пожилого и старческого возраста. В то же время остеопороз позвоночника чаще всего протекает без развития неврологических расстройств, в связи с чем его клинические проявления редко являются поводом для неврологического наблюдения. Второй фактор (метастатическое поражение) во много раз превышает частоту первичных опухолей позвоночника. В ряде случаев вертебральные нарушения метастатического происхождения попадают в сферу наблюдения невролога еще до установления диагноза основного заболевания. Схема - факторы и клинические формы первичного и вторичного поражения позвоночника - представлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема: факторы и клинические формы первичного и вторичного поражения позвоночника

I. Патогенетический фактор: дистрофические изменения в хрящевых, суставных и костных структурах позвоночного столба

Первичное поражение позвоночника
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника

1. Патогенетические проявления дистрофического вертебрального процесса:

дискоз - нарушение целостности и положения межпозвоночных дисков;

спондилоартроз - внутрисуставные изменения межпозвоночных суставов
Клинические проявления: острая, рецидивирующая или хроническая вертебральная боль; ограничение подвижности позвоночника; монорадикулярные, реже - полирадикулярные неврологические расстройства

2. Патогенетические/саногенетические проявления дистрофического вертебрального процесса:

деформирующий спондилез - фиброз межпозвоночных дисков; образование остеофитов; кальциноз связок;

стабилизация позвоночных сегментов
Клинические проявления: постепенный регресс вертебральной боли и корешковых нарушений; ограничение подвижности позвоночника

II. Патогенетический фактор: аномалии развития позвоночника

Первичное поражение позвоночника

Остеохондропатия - болезнь Шейерманна - Мау ("юношеский кифоз")
Патогенетические проявления: дисплазия тел позвонков; изменения межпозвоночных дисков
Клинические проявления: грудной кифоз ("круглая спина"); ограничение подвижности позвоночника; хроническая вертебральная боль Стеноз позвоночного канала
Патогенетические проявления: компрессия корешков конского хвоста
Клинические проявления: каудогенная перемежающаяся хромота; моно-, полирадикулярные двигательные и чувствительные расстройства

Первичное поражение позвоночника

Травма позвоночника
Патогенетические проявления: повреждение связочных структур; нарушение целостности отростков и дуг позвонков; спондилолистез (смещение одного позвонка относительно другого)
Клинические проявления: острая, подострая и хроническая вертебральная боль; ограничение подвижности позвоночника; резидуальные неврологические расстройства; при нестабильности позвонков - компрессионные двигательные, чувствительные и тазовые расстройства

III. Патогенетический фактор:
нарушения структуры и соотношение позвонков

Вторичное поражение позвоночника

Остеопороз позвоночника
Патогенетические проявления: деформация тел позвонков (иногда принимающих форму "рыбьих позвонков"); перелом позвонков, часто без развития компрессионных неврологических нарушений
Клинические проявления: хроническая вертебральная боль; грудной кифоз; ограничение подвижности позвоночника

Первичное поражение позвоночника

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
Патогенетические проявления: асептическое воспаление тканей крестцово-подвздошных и межпозвоночных сочленений; анкилозирование позвоночника; остеопороз позвоночника; возможен перелом поясничных позвонков с развитием компрессии конского хвоста
Клинические проявления: ограниченная и болезненная подвижность позвоночника и грудной клетки; при пере- ломе поясничных позвонков - развитие компрессионных неврологических расстройств (двигательных, чувствительных, тазовых, включая импотенцию)

Эпидуральный абсцесс (ятрогенный)
Патогенетические проявления: образование экссудата; перифокальный отек; компрессия конского хвоста
Клинические проявления: локальная вертебральная боль; корешковая боль; компрессионные двигательные, чувствительные и тазовые расстройства

IV. Патогенетический фактор:
воспалительное поражение позвонков и эпидурального пространства

Вторичное поражение позвоночника

Остеомиелит позвоночника. Эпидуральный абсцесс. Туберкулезный спондилит
Патогенетические проявления: деструкция тела позвонка (при остеомиелите и туберкулезном спондилите); образование гранулем (при туберкулезе); образование экссудата; перифокальный отек; компрессия структур позвоночного канала - спинномозговых корешков, сосудов, спинного мозга или конского хвоста
Клинические проявления: локальная вертебральная боль; корешковая боль; компрессионные, двигательные, чувствительные и тазовые расстройства

Первичное поражение позвоночника

Экстрамедуллярные опухоли позвоночного канала (чаще всего менингиома и невринома)
Патогенетические проявления: медленно развивающееся объемное образование, вызывающее смещение и компрессию структур позвоночного канала - спинномозговых корешков, сосудов, спинного мозга
Клинические проявления: локальная вертебральная боль; корешковая боль; компрессионные двигательные, чувствительные и тазовые расстройства

V. Патогенетический фактор:
опухолевое поражение позвоночника и структур позвоночного канала

Вторичное поражение позвоночника

Метастатическое поражение позвоночника при раке мо- лочной железы, легкого, предстательной железы, опухолей другой локализации
Патогенетические проявления: патологические переломы позвонков; прорастание опухоли в позвоночный канал; смещение и компрессия спинномозговых корешков, сосудов, спинного мозга
Клинические проявления: локальная вертебральная боль; корешковая боль; компрессионные двигательные, чувствительные и тазовые расстройства

Клинические проявления патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника

В неврологической практике дифференциация форм вертебрального поражения начинается с определения вертебрального синдрома, с учетом особенностей которого проводится установление основного заболевания. Клинические проявления патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника представляют собой 3 группы вертебральных синдромов (рис. 2):

собственно болевые;

корешковые монорадикулярные;

полирадикулярные.

Рис. 2 . Схема: вертебральные синдромы при поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника

Болевые (рефлекторные) синдромы
Вертебральная боль + ограничение подвижности позвоночника:

люмбалгия

люмбаго

люмбоишиалгия

кокцигодиния

Корешковые синдромы (монорадикулопатии)
Вертебральная боль и ограничение подвижности позвоночника + корешковая боль и симптомы выпадения чувствительности/ сухожильных рефлексов/ движений в зоне иннервации спинномозгового корешка, чаще всего:

радикулопатия L₅

радикулопатия S₁

Полирадикулярный компрессионный синдром
Вертебральная и корешковая боль, ограничение подвижности позвоночника + полирадикулярные нарушения чувствительности/ движений/тазовых функций:

синдром конского хвоста

Болевые (рефлекторные) синдромы

Болевые (рефлекторные) синдромы пояснично-крестцовой области, не сопровождающиеся очаговой неврологической симптоматикой, могут проявляться:

люмбалгией - острой, подострой или хронической болью в пояснично-крестцовой области (рис. 3), в некоторых случаях - люмбаго (резкой, внезапно возникшей поясничной болью - "прострелом");

люмбоишиалгией - поясничной болью, иррадиирующей по дерматому седалищного нерва - n. ischiadicus (рис. 3);

кокцигодинией - болью в области копчика (рис. 3).

Рис. 3 . Клинические различия болевых синдромов пояснично-крестцовой области

Корешковые синдромы (радикулопатии)

Корешковые синдромы (радикулопатии), вызванные поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника, встречаются реже болевых поясничных синдромов. О наличии радикулопатии свидетельствуют симптомы выпадения чувствительной, рефлекторной и двигательной функций определенного спинномозгового корешка.

Проявления пояснично-крестцовых радикулопатий:
1) боль в поясничной области, иррадиирующая в ногу (вплоть до стопы);
2) гиперестезия или парестезия (чувство покалывания, ползания "мурашек") - преимущественно в зоне боли;
3) гипестезия/гипалгезия - в основном в дистальном отделе иннервации корешка (наружный/внутренний край стопы);
4) асимметрия (за счет снижения) или отсутствие ахиллова и коленного рефлексов;
5) снижение мышечной силы - главным образом в мышцах-разгибателях.

Наиболее распространенные формы пояснично-крестцовых радикулопатий связаны с поражением пятого поясничного (L₅) и первого крестцового (S₁) спинномозговых корешков. Клинические различия данных радикулопатий касаются зон локализации боли и чувствительных расстройств, а также наличия ахиллова рефлекса, исчезающего при радикулопатии S₁ (рис. 4).

Рис. 4. Клинические различия наиболее распространенных форм вертебральных корешковых синдромов

Клинические особенности остеохондроза позвоночника

В подавляющем большинстве случаев развитие поясничных болевых и корешковых синдромов вызвано остеохондрозом позвоночника, особенно часто затрагивающим сочленения двух нижних поясничных позвонков и основания крестца (межпозвоночные диски L_IV-L_V, L_V -S_I).

Основные клинические проявления остеохондроза позвоночника, в разной степени ограничивающие двигательную активность больного, включают рецидивирующую или хроническую вертебральную боль, болезненную подвижность позвоночника, а также монорадикулярные неврологические расстройства.

Течение клинических проявлений остеохондроза позвоночника чаще всего циклическое - с чередованием периодов обострения и ремиссии (полной или частичной). Обострения, как правило, носят сезонный характер (осень и весна). Наибольшая частота обострения заболеваний приходится на пятое десятилетие жизни. В большинстве случаев развитие обострений вертебральной патологии бывает предсказуемым - при нарушении режима, ограничивающего физические нагрузки и исключающего охлаждение.

Самой характерной клинической особенностью остеохондроза позвоночника как заболевания с хроническим, многолетним течением является неизбежность постепенного "затихания" вертебральной боли (обычно на рубеже 5-6-го десятилетий жизни). Данная особенность остеохондроза позвоночника обусловлена переходом текущего дистрофического процесса в заключительную стадию, стабилизирующую положение костных и мягкотканных структур позвоночного столба. В связи с этим регресс вертебральной боли часто сопровождается еще большим ограничением подвижности позвоночника. Сохраняющиеся после 50 лет боль и ограничения повседневной двигательной активности больного чаще всего бывают связаны с предшествующей травмой, иной формой поражения позвоночника или артралгией вследствие остеоартроза тазобедренного сустава.

Наиболее неблагоприятной формой проявлений поясничного остеохондроза является развитие дискогенной компрессии структур позвоночного канала, в частности - конского хвоста, угрожающей тяжелыми неврологическими осложнениями и инвалидизацией больного. Компрессия структур позвоночного канала также может быть связана с вторичными формами поражения позвоночника (рис. 1).

Признаки острой компрессии структур позвоночного канала (в том числе конского хвоста):

возникновение двусторонней слабости и онемения ног, онемения в области промежности;

задержка моче- и калоотделения;

при компрессионном (компрессионно-ишемическом) поражении спинного мозга - самопроизвольное уменьшение боли, сменяющееся чувством онемения тазового пояса и конечностей.

Клинические особенности вторичного поражения позвоночника

Симптоматическая вертебральная боль, вызванная вторичным поражением позвоночника, в самом начале своего развития может протекать аналогично проявлениям остеохондроза позвоночника. Наличие данной боли часто становится поводом для проведения физиотерапии, способной еще больше усугубить проявления основного заболевания.

Установлению симптоматического характера вертебральной боли способствуют:

тщательный анализ жалоб больного при "хронизации" и нарастании интенсивности вертебральной боли, а также ее атипичных проявлениях;

клиническое обследование больного при недостаточной эффективности проводимого лечения. Атипичные вертебральные проявления (характерны для вторичного поражения позвоночника):

вертебральная боль:
- чаще возникает у больных старше 40-50 лет;
- постепенно нарастает;
- усиливается при движениях, сохраняется или усиливается в покое;
- дневная, а также ночная, в том числе "пробуждающая";
- сопровождается локальной вертебральной болью - "болезненностью" или резкой болью в пределах одного или двух смежных позвонков при надавливании и "поколачивании" остистых отростков;

эффективность ненаркотических анальгетиков: в обычных терапевтических дозах - кратковременная, постепенно снижающаяся;

наличие экстравертебральной боли - паравертебральной, абдоминальной, внизу живота или паховой области;

сочетание с соматическими нарушениями:
- повышением температуры тела;
- общей слабостью, снижением аппетита, потерей массы тела;
- изменениями лабораторных показателей - ускорением СОЭ, анемией, лейкоцитозом.

Принципы лечения

Анальгетические средства

Основными анальгетическими средствами для устранения вертебральной боли являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП, как и другие обезболивающие препараты, обычно самостоятельно принимаются больными при усилении и возобновлении боли. Однако длительное применение анальгетических средств, повышающее риск развития осложнений лекарственной терапии, предусматривает контролируемое врачом применение НПВП.

На сегодняшний день в арсенале практикующего врача имеется широкий ряд НПВП, относящихся по механизму действия к "неселективным" противовоспалительным препаратам - блокирующим фермент циклооксигеназу (ЦОГ) и "селективным" - блокирующим изофермент ЦОГ-2. Эти препараты существенно различаются между собой соотношением преимуществ и недостатков, соответственно - выраженностью и продолжительностью лечебных эффектов и вызываемыми побочными действиями. Вероятно, более предпочтительными для больных с вертебральной болью (по доступности, эффективности и меньшей вероятности побочных эффектов) являются: среди "неселективных" НПВП - диклофенак, ибупрофен и кетопрофен, а среди "селективных" - мелоксикам.

Способы применения НПВП: Диклофенак - внутрь 100-150 мг/сут (обычные таблетированные формы 25-50 мг, форма ретард - 100 мг); внутримышечно или подкожно; ректально; местно.

Ибупрофен - внутрь 1200 мг/сут; местно.

Кетопрофен - внутрь 150-300 мг/сут (обычная таблетированная форма 50 мг, форма ретард - 150 мг); внутримышечно; ректально; местно.

Мелоксикам - внутрь 7,5-15 мг/сут (однократно); внутримышечно; ректально.

Общим правилом для НПВП является применение пероральных форм во время или сразу после еды с достаточным количеством воды.

Длительность применения НПВП зависит от выраженности и продолжительности вертебральной боли. При остро возникшей боли в спине бывает достаточно кратковременного (в течение нескольких дней) применения НПВП. При наличии интенсивной, особенно корешковой боли, период применения одного и того же НПВП обычно составляет не менее 3-4 недель.

Наиболее вероятные побочные эффекты НПВП связаны с их воздействием на желудочно-кишечный тракт. Меньшая частота развития желудочной и кишечной диспепсии, а также желудочно-кишечного кровотечения отмечается при использовании мелоксикама.

Витамины группы В

Применение нейротропных витаминов группы В - распространенный в клинической практике метод лечения больных с поражением периферической нервной системы, в том числе неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника. Для проведения так называемой витаминотерапии традиционно использовался способ попеременного введения растворов тиамина (витамина В₁), пиридоксина (витамина В₆) и цианокобаламина (витамина В₁₂) - по 1-2 мл внутримышечно с ежедневным чередованием каждого препарата - в течение 2-4 недель. Недостатки такой схемы уже давно известны: недостаточные дозы и необходимость частых инъекций приводят к низкому комплайенсу.

В настоящее время чаще применяется поликомпонентный препарат "Мильгамма", каждая ампула которого содержит по 100 мг тиамина, пиридоксина и 1000 мкг цианокобаламина, а также лидокаин, обеспечивающий местноанестезирующий эффект при внутримышечном введении препарата. Мильгамма, обладающая антиноцицептивным (вероятно, серотонинергическим) действием, применяется при острой, рецидивирующей и хронической вертебральной боли. Ввиду установленного влияния Мильгаммы на процессы регенерации нервных волокон и миелиновой оболочки, данный препарат особенно широко используется при вертебральных и экстравертебральных формах поражения периферической нервной системы.

Мильгамма композитум - для перорального приема, включает бенфотиамин (жирорастворимая форма витамина В₁, сохраняющая свою фармакологическую активность после всасывания в желудочно-кишечном тракте) и пиридоксин, наличие этих двух компонентов является необходимым условием для дальнейшей терапии в течение 6 недель, после курсовой терапии препаратом "Мильгамма".

Схема терапии:
Мильгамма - внутримышечно 2 мл, ежедневно, в течение 10 или 15 дней.
Мильгамма композитум - внутрь, по 1 драже 3 раза в день, в течение 6 недель.

Немедикаментозные методы лечения

При обострении вертебральной боли и ее обратном развитии наряду с медикаментозным лечением попеременно и в различной последовательности проводятся физиотерапия (включая массаж), иглотерапия и мануальная терапия. Одновременно с этим должна проводиться постепенная, не усиливающая выраженности боли, двигательная активизация, являющаяся для больного действенным методом "самопомощи", а вне обострения - методом предупреждения хронической вертебральной боли.

Хирургические методы лечения

Хирургические методы лечения вертебральной патологии могут носить плановый или экстренный характер. Плановый порядок проведения хирургического вмешательства определяется относительно стабильной клиникой вертебральной патологии, требующей радикального удаления или доступной для хирургического воздействия.

Целями проведения подобных операций (на поясничном уровне) являются:

декомпрессия спинномозговых корешков при их дискогенном сдавлении или стенозе позвоночного канала;

удаление опухоли позвоночника, спинного мозга, спинномозговой оболочки или корешка, которые не сопровождаются признаками нарастающей компрессии. Большинство хирургических операций на позвоночнике проводится по поводу хронической или часто рецидивирующей поясничной боли. Основным аргументом в пользу выбора хирургического лечения обычно является "исчерпанность" всего арсенала доступных для данного случая консервативных методов.

При принятии решения о проведении хирургического лечения - радикального, но значительно более дорогостоящего, - необходимо учитывать:
1) определенную вероятность возобновления вертебральной боли (в том числе в области других позвонков) после проведения хирургической операции;
2) возможность постепенного самопроизвольного ослабления и даже полного регресса вертебральной боли без проведения хирургического вмешательства;
3) существенную зависимость результатов хирургического лечения, даже методически успешных операций, от преморбидного статуса больного: послеоперационное сохранение и возобновление вертебральной боли характерно для больных с ипохондрическими и депрессивными расстройствами, алкогольной зависимостью, а также имеющих сопутствующую соматическую патологию.

Необходимость проведения экстренного хирургического вмешательства возникает при остром развитии неврологических расстройств, обусловленных компрессией спинного мозга и конского хвоста. При отсутствии радикального лечения, на фоне дальнейшего нарастания спинномозговой и полирадикулярной симптоматики, возможно развитие необратимых неврологических нарушений. Однако проведенная в экстренном порядке хирургическая операция позволяет устранить остро возникшую компрессию спинного мозга, его сосудов и конского хвоста, а также обеспечить восстановление двигательных, чувствительных и тазовых функций.

1 февраля 2009 г.

Вертебральная поясничная боль: полифакторное происхождение, симптоматология, принципы лечения

Комментарии