Рахит у детей раннего возраста: новое о старом

Статьи


ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"


Опубликовано в журнале:


«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; сентябрь; 2016; стр. 4-10.

А.С. Боткина, к. м. н., доцент кафедры госпитальной педиатрии № 1, педиатр, врач высшей категории, ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Рахит известен с глубокой древности. Первые упоминания о заболевании встречаются в трудах Сорана Эфесского (98-138 г. н. э.) и Галена (131-211 г. н. э.). Средневековые полотна голландских, немецких и датских живописцев свидетельствуют о том, что рахит тогда был обыденным явлением: типичные признаки -выпуклый лоб, сглаженный затылок, распластанный живот, искривленные конечности - нередко можно видеть у детей, изображенных на картинах того времени [1].

Ключевые слова: рахит, витамин D, фосфорно-кальциевый обмен, дети
Keywords: rickets, vitamin D, calcium and phosphorus metabolism, children.

Роль рахита в патологии раннего детского возраста в свое время четко определил Нил Федорович Филатов: «Рахит не принадлежит к числу опасных болезней детского возраста, но тем не менее в увеличении процента смертности детей он принимает очень большое значение... Кто, как не рахитики, умирают от кори, коклюша, пневмонии?» [2] Полное же клиническое и патологоанатомическое описание рахита сделал английский ортопед Ф. Глиссон в 1650 г. Открыл и получил витамин D McCollum в 1922 г., после чего появилась возможность изучения его специфического действия на кости, мышцы, кишечник и почечные канальцы.

Согласно современным представлениям, рахит - это заболевание, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка [3]. Иными словами, рахит - это «болезнь роста», поскольку страдают ею преимущественно дети во время одного из самых «быстрорастущих» возрастных периодов - от 2 месяцев до 3 лет [4]. Однако в последние годы взгляд на рахит несколько изменился, и его рассматривают уже не только как D-дефицитное состояние, а как обменное нарушение. Помимо патологии фосфорно-кальциевого обмена, для рахита характерны нарушения обмена белков и микроэлементов (магния, меди, железа и др.), поливитаминная недостаточность, активизация перекисного окисления липидов. В последних исследованиях установлено, что при дефиците витамина D повышается риск развития онкологических заболеваний [5], сахарного диабета и других аутоиммунных заболеваний [6], патологии ССС [7, 8, 9, 10]. В некоторых исследованиях продемонстрирована связь между количеством потребляемого витамина D и снижением уровня смертности [11].

Рахит встречается во всех странах мира, но особенно часто у северных народов, которые живут в условиях недостатка солнечного света [12]. Дети, родившиеся осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. В России частота возникновения рахита в последние годы среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66% у доношенных и более 80% у недоношенных детей [13].

Предпосылкой возникновения рахита у детей являются очень интенсивные темпы роста и образования костной ткани, обусловливающие большую потребность в солях кальция и фосфора [14]. Суточная потребность в кальции у детей грудного возраста составляет 50-55 мг/кг, у взрослых - только 8 мг/кг. Следовательно, неполноценное питание (в качественном и количественном отношении) является одним из ведущих факторов развития рахита. Это относится, в первую очередь, к раннему искусственному и раннему несбалансированному смешанному вскармливанию [15]. Рахит значительно чаще развивается у детей, получающих в качестве прикорма однообразную углеводистую пищу. Содержащаяся в зерновых продуктах фитиновая кислота образует с кальцием нерастворимые соли, которые не усваиваются организмом ребенка.

Существенное влияние на формирование нормальной костной ткани оказывает двигательный режим. Известным является высказывание, что развивается та кость, которая двигается. Это происходит потому, что при механической нагрузке на кость идет активация функции остеобластов и образования остеоида. При этом кальций и фосфор поступают в тот участок кости, на который действует нагрузка. При отсутствии нагрузки на кость, наоборот, активизируются остеокласты, что приводит к остеопении.

Особую группу пациентов составляют недоношенные дети [16, 17]. В последнем триместре беременности плод получает от матери 80% всех макро- и микронутриентов, в том числе и кальция [18]. Соответственно, чем меньше срок гестации ребенка при рождении, тем более у него выражена остеопения и предрасположенность к рахиту. После рождения в связи с «наверстыванием» недоношенные дети испытывают особенно повышенную потребность в солях кальция, фосфоре и витамине D [19].

Выраженные клинические симптомы рахита появляются у детей при заболеваниях, сопровождающихся синдромом мальабсорбции, сопровождающихся нарушением усвоения витамина D и кальция пищи, при заболеваниях печени и почек, препятствующих образованию активных форм витамина D [20]. Длительный прием ряда препаратов, например противосудорожных средств, индуцирует синтез в печени микросомных ферментов, которые инактивируют витамин D и его метаболиты.

Однако ведущую роль в развитии заболевания играет недостаток витамина D, возникающий в результате нарушения его образования в коже или поступления в организм с продуктами питания. Недостаточность естественной инсоляции играет чрезвычайно важную роль, так как почти 90% эндогенного витамина D3 организм получает при облучении кожи УФО-лучами, и лишь 10% его поступает с пищей [21]. Он образуется в коже путем фотохимического синтеза из 7-дегидрохолестерола при воздействии УФО с длиной волны 280310 мкм. Весь холекальциферол, который образуется в коже и не поступает в системную циркуляцию, при дальнейшем облучении трансформируется в неактивные соединения. Именно поэтому, сколько бы ребенок ни загорал, проявлений гипервитаминоза D не будет! При дождливой и пасмурной погоде, большой облачности поглощается значительная часть ультрафиолетовых лучей и антирахитическое действие их ослабляется. Также на эффективность синтеза витамина D в коже существенное влияние оказывают географическая широта местности, уровень загрязненности воздуха, а также степень пигментации кожи, что объясняет более частую встречаемость рахита среди негроидной расы. Дело в том, что меланин является конкурентом 7-дегидрохолестерола за УФ-В фотоны, и люди с темной окраской кожи по сравнению с белокожими нуждаются в более продолжительном ультрафиолетовом облучении, чтобы синтезировать одинаковое количество витамина D [22, 23].

Как уже было сказано, поступление витамина D с пищей ограничено, так как количество продуктов, его содержащих, невелико. К ним относятся:

  • рыбий жир - 150 МЕ/мл,
  • яичный желток - 1,4-3,9 МЕ/г,
  • растительное масло - 0,08 МЕ/г,
  • икра - 3,2 МЕ/г,
  • маргарин - 1 МЕ/г.
Грудное молоко содержит витамин D (около 70 МЕ/л), так же как и коровье (20 МЕ/л), но данное количество не может покрыть потребности организма ребенка, составляющие около 400 МЕ/сутки (10 мкг) [24] Кроме того, всасывание витамина D в тонкой кишке - процесс сложный, осуществляемый только при нормальной структуре слизистой оболочки и достаточном количестве желчи, следовательно, заболевания кишечника, нарушение желчеотделения ухудшают его всасывание или делают его невозможным.

Поступающий с пищей или синтезируемый в коже витамин D претерпевает в организме ряд превращений, в результате которых образуется гормоноподобное вещество - кальцитриол, в 10 раз превышающий активностью витамин D [25]. Воздействуя на органы-мишени (кишечник, почки, кости), кальцитриол оказывает значительное влияние на фосфорно-кальциевый обмен [26].

Формирование рахитического процесса определяется взаимодействием многих факторов, прежде всего влияющих на баланс кальция и фосфора в организме, и нарушением синтеза органического матрикса костной ткани. В сложной картине патогенеза рахита причина и следствие постоянно меняются местами и «нелегко определить, что является при рахите первичным, а что вторичным» [27]. Однако можно выделить ключевые звенья патогенеза рахита: дефицит витамина D, недостаточность солей кальция и фосфора, повышение функции паращитовидных желез и нарушение функции почек.

Рахит является заболеванием всего организма со значительным нарушением функций ряда органов и систем. Первые клинические проявления могут быть обнаружены уже в 4-5 недель у доношенных младенцев, а у недоношенных - к концу 2-3-й недели жизни. Несмотря на ведущее значение в клинической картине рахита костных изменений, для распознавания его начальных признаков надо искать изменения со стороны нервной системы. Ранними симптомами функциональных изменений со стороны нервной системы являются беспокойство, плаксивость, плохой сон, частое вздрагивание во сне. Появляется повышенная потливость, особенно в области затылка, чаще во время сна и еды. Кисловатый клейкий пот вызывает раздражение кожи, приводя к появлению стойких опрелостей. Беспокойно ворочаясь, ребенок стирает волосы, и появляется облысение затылка.

Всегда при рахите наблюдается мышечная гипотония, так как в условиях дефицита витамина D нарушается захват кальция саркоплазматическим ретикулумом миоцитов и иннервация мышечных волокон. Клинически это проявляется разболтанностью суставов, что дает возможность производить движения большего объема, расхождением мышц передней брюшной стенки, что проявляется «лягушачьим животом», задержкой формирования статических функций: дети позже начинают держать голову, сидеть, стоять, ходить. Важным из проявлений мышечной гипотонии при рахите является запор. Также очень характерна поза ребенка с рахитом - он сидит со скрещенными ногами и подпирает туловище руками. Длительность начального периода составляет 1-3 месяца и зависит от интенсивности воздействия рахитогенных факторов.

Если на данном этапе не оказана помощь и не устранены факторы, предрасполагающие к рахиту, то клиническая симптоматика будет нарастать и наступит период разгара. При выраженных неврологических проявлениях в патологический процесс вовлекается костная система. Ключевыми патогенетическими моментами формирования типичных для рахита костных изменений являются дефицит кальция, фосфатов и повышенная резорбция костной ткани в условиях вторичного гиперпаратиреоидизма. Это приводит к тому, что в зонах роста костей нарушается процесс минерализации. Разрастание неполноценной (необызвествленной) остеоидной ткани приводит к формированию типичных для рахита деформаций костей. Проявлением остеоидной гиперплазии является увеличение лобных и теменных бугров, формирование рахитических «четок» на ребрах в месте перехода костной ткани в хрящевую, «рахитических браслетов», особенно отчетливо выраженных в области запястья; фаланги пальцев рук утолщаются, возникают так называемые «нити жемчуга». Резорбция костной ткани, происходящая при дефиците витамина D, приводит к развитию размягчения костей - остеомаляции: вначале обнаруживается мягкость краев большого родничка, повышенная податливость костей черепа, краниотабес, а затем деформация грудины и искривления трубчатых костей. У детей с большой массой тела костные симптомы выражены более отчетливо, чем у гипотрофиков, что объясняется большей потребностью в витамине D. Наибольшим патологическим изменениям подвергаются те части скелета, которые интенсивнее растут в период действия неблагоприятных факторов.

Таблица 1
Диагностические маркеры рахита

Лабораторные признаки Рентгенологические признаки
  1. Гипокальциемия до 2,0 ммоль/л
  2. Гипофосфатемия
  3. Снижение лимонной кислоты в сыворотке
  4. Повышение активности ЩФ в 1,5-2 раза
  5. Снижение уровня кальцидиола до 40 нг/мл и ниже
  6. Снижение уровня кальцитриола до 10-15 пикограмм/мл
  7. Ацидоз
  8. Гипераминоацидурия
  9. Гиперфосфатурия
  10. Гипокальциурия
  11. Отрицательная проба Сулковича
  1. Остеопороз в местах наибольшего роста костей
  2. Нарушение четкости границ между эпифизом и метафизом
  3. Увеличение в размерах метафизов
  4. Нечеткость ядер окостенения
  5. Истончение коркового слоя диафизов

При тяжелом течении рахита в патологический процесс могут вовлекаться и внутренние органы. Деформация и нарушение экскурсии грудной клетки, недостаточное сокращение диафрагмы, гипотония межреберных мышц уменьшают легочную вентиляцию, что предрасполагает к развитию заболеваний со стороны органов дыхания (частые бронхиты, пневмонии). Могут отмечаться изменения со стороны ССС (тахикардия, приглушение тонов сердца, функциональный систолический шум), печени, селезенки, часто развивается гипохромная анемия.

В период реконвалесценции отмечается обратное развитие симптоматики. Первыми исчезают симптомы поражения нервной системы, затем исчезают изменения со стороны мышечной системы (нормализуются статические и моторные функции), уменьшаются размеры печени и селезенки, восстанавливаются ранее нарушенные функции внутренних органов. Костные изменения имеют клинически отчетливую положительную динамику только при остром течении рахита.

Диагноз рахита ставится клинически, однако для подтверждения существуют лабораторные и рентгенологические маркеры (табл. 1) [28].

Мероприятия по профилактике рахита условно можно разделить на два этапа: антенатальный и постнатальный.

Антенатальная профилактика

Предупреждение рахита необходимо начинать еще до рождения ребенка. Антенатальная неспецифическая профилактика должна проводиться в следующих направлениях:

  • наблюдение беременных в женской консультации;
  • соблюдение будущей мамой правильного режима дня;
  • достаточное (не менее 2-3 часов в день) пребывание беременной на свежем воздухе. Доказанным является тот факт, что снижение инсоляции беременных в последние годы приводит к уменьшению запасов витамина D плода и более раннему появлению первых признаков рахита у детей грудного возраста;
  • правильное питание с достаточным содержанием в пище витаминов, кальция, белка.
Антенатальная специфическая профилактика состоит из назначения женщинам с 28-32 недели беременности витамина D. При нормально протекающей беременности женщины должны ежедневно получать по 500 МЕ, а при наличии экстрагенитальной или акушерской патологии по 1000-1500 МЕ в день в течение 8 недель независимо от времени года. Назначение витамина D беременным в более ранние сроки нецелесообразно, так как это может способствовать повреждению плаценты [29].

Альтернативным методом может быть проведение 1-2 курсов УФО в зимне-весенний период времени. Начинают процедуры с 1/4 биодозы, постепенно доводя до 2,5-3 био-доз. Минимальное расстояние - 1 метр. Процедуры проводят ежедневно или ч/день, на курс 15 -20 сеансов.

Вместе с тем специфическая дородовая профилактика рахита не исключает необходимости проведения профилактики в постнатальный период развития ребенка.

Постнатальная профилактика

Неспецифическая профилактика рахита в постнатальный период должна начинаться с первых дней жизни ребенка. Она включает в себя:

  • естественное вскармливание, а при его отсутствии - назначение адаптированных смесей. Именно в грудном молоке соотношение Са:Р оптимально и составляет 2:1. Достаточное количество нутриентов в грудном молоке возможно при правильном питании матери с употреблением необходимого количества белков, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов. Целесообразен прием во время всего периода лактации одного из поливитаминных препаратов;
  • своевременное введение прикорма;
  • активный двигательный режим (массаж, гимнастика);
  • достаточное пребывание на свежем воздухе;
  • режим дня, адекватное одевание ребенка, закаливание.
Специфическая профилактика рахита проводится назначением витамина D. Однако при назначении витамина D следует учитывать следующие моменты:
  • возможную индивидуальную гиперчувствительность к препарату;
  • широко варьирующие индивидуальные потребности в витамине D;
  • возможность развития непосредственных и отдаленных последствий применения витамина D;
  • степень риска развития рахита в каждом отдельном случае;
  • ориентацию на наименьшие достаточные дозы витамина D.
Витамин D назначают доношенным детям, находящимся на естественном вскармливании с 3-4-недельного возраста в осенне-зимне-весенний период в дозе 500 МЕ. Следует помнить, что и в летний период при недостаточной инсоляции (пасмурное, дождливое лето), особенно в северных регионах России, к которым относится и Москва, целесообразно назначать профилактическую дозу витамина D. Последние исследования показали, что низкое содержание витамина D в сыворотке крови отмечается во все времена года. Даже в летние месяцы года нормальная концентрация витамина D был определена лишь у 30-40% детей.

При вскармливании ребенка адаптированными смесями ежедневная профилактическая доза назначается с учетом витамина D, содержащегося в смеси (1 литр смеси содержит 10 мкг витамина D, что эквивалентно 400 МЕ).

Специфическая профилактика рахита доношенным детям проводится на первом и втором году жизни.

Детям из группы риска по рахиту рекомендуется ежедневное назначение витамина D в дозе 1000 МЕ в течение осенне-зимне-весеннего периода в течение первых двух лет жизни [30]. Группу риска по рахиту составляют дети:

  • недоношенные, маловесные, морфо-функционально незрелые, из двоен;
  • с синдромом мальабсорбции, патологией печени, желчевыводящих путей;
  • получающие антиконвульсанты;
  • со сниженной двигательной активностью (парезы и параличи, длительная иммобилизация);
  • часто болеющие ОРВИ;
  • получающие неадаптированные молочные смеси;
В отдельную группу следует выделить недоношенных детей, которые рождаются с заведомым дефицитом кальция и фосфора, глубокой незрелостью, гипоплазией костной ткани и более интенсивным темпом роста костей в постнатальном периоде. Обычное питание не способно обеспечить повышенные потребности недоношенного ребенка в кальции и фосфоре, что требует более раннего начала профилактики рахита и одновременного назначения с витамином D препаратов кальция. При недоношенности 1-й степени витамин D назначается с 10-14 дня жизни по 1000 МЕ в сутки ежедневно в течение первых двух лет, исключая летние месяцы. При недоношенности 2-3-й степени витамин D назначается с 10-20 дня (после установления энтерального питания) в дозе 1000-2000 МЕ ежедневно в течение первого года жизни, а на втором году - в дозе 500-1000 МЕ, исключая летние месяцы.

Определенные трудности всегда возникают в проведении специфической профилактики рахита детям с малыми размерами родничка. Эти дети имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина D, и специфическая профилактика рахита им проводится начиная с 3-4 месяцев жизни при нормальных темпах роста головы. Своевременное назначение профилактических доз витамина D позволяет предотвратить появление тяжелых костных деформаций.

Если у ребенка все же развился рахит, то необходимо предпринимать лечебные мероприятия. Обязательным условием в лечении рахита является сочетание неспецифической (режим дня, физическая активность, пребывание на свежем воздухе, рациональное вскармливание) и специфической терапии. Специфическая терапия заключается в назначении витамина D. Необходимо помнить, что лечебная доза витамина D назначается только в период разгара. Наличие в клинике лишь потливости, раздражительности, облысения затылка НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ дозы витамина D.

Витамин D назначается в лечебной дозе 2000-5000 МЕ в сутки в течение 30-45 дней. Обычно начинают лечение с 2000 МЕ в течение 3-5 дней, а затем при хорошей переносимости дозу повышают до индивидуальной лечебной под контролем пробы Сулковича, которую проводят до начала лечения, затем каждые 7-10 дней. Дозу 5000 МЕ назначают только при выраженных костных изменениях.

Суммарная терапевтическая доза витамина D на курс устанавливается в зависимости от степени тяжести рахита: при легкой -150 000-300 000; при среднетяжелой -300 000-600 000; при тяжелой - 600 000800 000 МЕ. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальную потребность в витамине D, которая зависит от ряда факторов:

  • возраста ребенка;
  • генетических особенностей;
  • характера вскармливания ребенка;
  • времени года;
  • характера сопутствующей патологии.
При появлении хороших результатов (нормализации мышечного тонуса, состояния нервной системы, исчезновении краниотабеса, ЩФ, кальция и фосфора в сыворотке) лечение прекращается и доза снижается до профилактической. Противорецидивное лечение проводят детям из группы риска витамином D3 в дозе 2000-5000 МЕ в течение 3-4 недель спустя три месяца после окончания первого курса, кроме летних месяцев.

На сегодняшний день на фармацевтическом рынке существуют три лекарственные формы витамина D: спиртовая, масляная и водная. Спиртовой раствор в настоящее время практически не применяется ввиду высокой опасности его передозировки (1 капля содержит ~ 4000 МЕ витамина D). Масляные растворы витамина D не всегда хорошо всасываются из-за частой патологии ЖКТ у современных детей. Водная форма витамина D зачастую является вариантом выбора, так как имеет ряд преимуществ:

  • лучшее всасывание из ЖКТ;
  • более длительный эффект;
  • большая активность;
  • быстрое наступление клинического эффекта;
  • удобство и безопасность лекарственной формы.
Для нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения вегетативных нарушений больным с рахитом назначают препараты магния (аспаркам, панангин, магне В6, 1% сернокислая магнезия) из расчета 10 мг/кг/сут магния в течение трех недель.

В ряде случаев (недоношенным детям) требуется дополнительное назначение препаратов кальция Са из расчета 55-60 мг/кг/сут на 2-3 недели. Детям на втором году жизни рекомендуется диета, обогащенная кальцием.

Очень хороший результат дает совместное назначение с витамином D цитратной смеси (Sol. Ac. citrici 2,1% 100, Natrii hydrocitrici 3,5, Aq. Destillatae ad 100) по 1 ч. л. 3 раза в день 10-14 дней или сока лимона (грейпфрута). Необходимо помнить, что витамин D и цитратная смесь являются синергистами.

Если рахит протекает на фоне БЭН, плохой прибавки массы тела, то целесообразным является добавление оротата калия из расчета 20 мг/кг/сут в течение 3-4 недель. Как известно, оротовая кислота усиливает синтез Са-связывающего белка в энтероцитах. С этой же целью можно назначить препараты карнитина из расчета 50 мг/кг/сут (элькар, карнитен) в течение 4-5 недель.

Детям старше 6 месяцев в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включение лечебных ванн (ч/день, 10-15 на курс). Пастозным, малоподвижным детям рекомендуются солевые ванны (2 ст. л. соли на 10 л воды, температура воды 35-36°С, длительность 5 минут), а возбудимым - хвойные (1 ч. л. экстракта на 10 л воды, температура воды 36°С, длительность 10 минут).

По мере стихания процесса в костной ткани, но не ранее чем через три недели от начала медикаментозной терапии витамином D всем больным назначают массаж.

При наличии у детей, больных рахитом, сопутствующих острых заболеваний (ОРВИ, пневмония), витамин D следует отменить на период высокой температуры (2-3 дня), а затем вновь назначить в лечебной дозе. Проведение профилактических прививок при рахите не противопоказано, однако их следует делать через 2-3 месяца после устранения активных проявлений рахита.

Несмотря на глубокие познания, рахит остается одной из важнейших проблем педиатрии. В настоящее время проблема профилактики рахита приобретает особенное значение, что связано с:

  • ухудшением социально-экономических условий жизни;
  • снижением числа детей, находящихся на естественном вскармливании;
  • загрязнением воздуха крупного мегаполиса (резкое снижение инсоляции).
  • частой патологией ЖКТ у детей.
В связи с широкой распространенностью низкого статуса витамина D у детей младшего возраста в современных условиях необходима медикаментозная дотация витамина D. Рахит является заболеванием, которое можно и должно предупредить.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Бессонова М.Н. Рахит//М.: Медгиз, 1960.
  2. Филатов Н.Ф. Семиотика и диагностика детских болезней//М., 1949. С. 438-442.
  3. Струков В.И. Рахит и остеопороз. Пенза, 2004. С. 40-48.
  4. Ward L. M., Gaboury I., Ladhani M., Zlotkin S. Vitamin D-defici en cyrickets among children in Canada. CMAJ. 2007; 177: 161-166.
  5. Garland C. F., Gorham E. D., Mohr S. B., Garland F. C. Vitamin D for cancer prevention: global perspective. Ann. Epidemiol. 2009; 19: 468-483.
  6. Danescu L. G., Levy S., Levy J. Vitamin D and diabetes mellitus. Endocrine. 2009; 35: 11 -17.
  7. Forman J. P., Giovannucci E., Holmes M. D., Bischoff-Ferrari H. A., Two roger S. S., Willett W. C. et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension. Hypertension. 2007; 49: 1063-1069.
  8. Pilz S., Marz W., Wellnitz B., Seelhorst U., Fahrleitner-Pammer A., Dimai H. P. et al. Association of vitamin D deficiency with heart failure and sudden cardiac death in a large cross -sectional study of patients referred for coronary angiography. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008; 93: 3927-3935.
  9. Dobnig H., Pilz S., Scharnagl H., Renner W., Seelhorst U., Wellnitz B. et al. Independent association of low serum 25-hydroxyvitamin D and 1,25-dihydroxyvitamin d levels with all-cause and cardiovascular mortality. Arch. Intern. Med. 2008; 168: 1340-1349.
  10. Ginde A. A., Scragg R., Schwartz R. S., Camargo C. A., Jr. Prospective study of serum 25-hydroxyvitamin d level, cardiovascular disease mortality, and all-cause mortality in older U. S. Adults. Am. Geriatr. Soc. 2009; 57: 1595-1603.
  11. Autier P., Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality: A metaanalysis of randomized controlled trials. Arch. Intern. Med. 2007; 167: 1730-1737.
  12. Holich M.F. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets//Clin Invest. 2006. Vol. 116. P. 2062-2072.
  13. Рооз О., Генцель-Боровичени О., Прокитте Г. Остеопения недоношенных новорожденных. Неонатология: Практические рекомендации. М.; 2011.
  14. Мальцев С.В., Шакирова Э.М., Архипова Н.Н. Витамин D, кальций и фосфаты у здоровых детей и при патологии. Казань, 2012.
  15. Захарова И.Н., Боровик Т.Э., Творогова Т.М., Дмитриева Ю.А., Васильева С.В., Звонкова Н.Г. Витамин D: новый взгляд на роль в организме: Учебное пособие. М.: РМАПО, 2014.
  16. Крохина К.Н., Смирнова И.Е., Кучеренко А.Г., Беляева И.А. Особенности формирования костной ткани у новорожденных детей//Российский педиатрический журнал. 2010; 5: 3 6-41.
  17. Chen H.Y., Chiu L.C., Yek Y.L., Chen Y.L. Detecting rickets in premature infants and treating them with calcitriol: experience from two cases. Kaohsiung J. Med. Sci. 2012; 28 (8): 452 -6.
  18. Done S.L. Fetal and neonatal bone health: update on bone growth and manifestations in health and disease. Pediatr. Radiol. 2012; 42: 158-76.
  19. Krokhina K.N., Smirnov I.E., Kucherenko A.G., Belyaeva I.A. Features of bone formation in infants. Rossiyskiy Pediatricheskiy Zhurnal. 2010; 5: 36 -41.
  20. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Боровик Т.Э. и др. Рахит и гиповитаминоз D - новый взгляд на давно существующую проблему: Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2011.
  21. Sivri S.K. Vitamin D metabolism. In calcium and vitamin D metabolism ed. by A. Hasanoglu published by Danone Institute Turkey Association. 2010.
  22. Педиатрия: национальное руководство: В 2 т. М.: ГЭОТАР -Медиа, 2009. Т. 1.
  23. Webb A.R., Engelson O. Calculated ultraviolet exposure levels for a healthy vitamin D status//Photochem Photobiol. 2007. Vol. 82. № 6. P. 1697-1703.
  24. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М., 2011.
  25. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации: Метод. рекомендации МР 2.3.1.2432-08 (от 18 декабря 2008 г.).
26 сентября 2016 г.

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика