Качество жизни больных с гипотиреозом
СтатьиЮ.Мануйлова, В.Фадеев, доктор медицинских наук, профессор, Г.Мельниченко, член-корреспондент РАМН, профессор, ММА им. И. М. Сеченова
Гипотиреоз, являясь одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний, имеет важное социальное значение не только вследствие потенциально неблагоприятного влияния на большинство органов и систем, но и из-за больших финансовых затрат на его диагностику и лечение. Лечение гипотиреоза не ограничивается только заместительной терапией левотироксином, которая по не вполне понятным причинам зачастую не достигает цели, а подразумевает комплексную работу с пациентом, направленную на формирование его комплаентности (приверженности лечению), а также динамическое наблюдение.
История заместительной терапии гипотиреоза насчитывает не один десяток лет. До середины ХХ века в качестве заместительной терапии использовался экстракт щитовидной железы животных. Основная трудность при применении этих препаратов заключалась в невозможности точной дозировки. Поддержание эутиреоза достигалось значительными усилиями со стороны как пациента, так и врача. Следует отметить, что многие представления о гипотиреозе (в частности, о лечении болезни Грейвса, рака щитовидной железы, терапии радиоактивным йодом) формировались в отсутствие препарата левотироксина и точных методов оценки функции щитовидной железы, которыми располагает современная медицина. Заместительная монотерапия гипотиреоза левотироксином насчитывает более 50 лет. Левотироксин — наиболее широко используемый гормональный лекарственный препарат в мире: по данным E. Ocampo и M. Surcs, в США на него ежегодно выписывается не менее 150 тыс. рецептов.
Терапия препаратами левотироксина является «золотым стандартом» заместительной гормонотерапии. Однократный ежедневный их прием позволяет поддерживать эутиреоидное состояние, так как синтез гормонов щитовидной железой происходит, по сути, без циркадного ритма, щитовидная железа практически не выполняет других функций, кроме секреторной; период полужизни левотироксина достаточно длительный (около 7 сут), биодоступность его при пероральном приеме высокая. Заместительная доза левотироксина определяется из расчета 1,6 мкг на 1 кг массы тела пациента. С возрастом потребность в препарате по ряду причин может уменьшаться, при этом доза левотироксина может снижаться на 20% и составлять около 1 мкг/кг. У пациентов с избыточной массой тела расчет дозы проводится на 1 кг идеальной массы тела. Большинство исследователей рекомендуют доводить дозу до полной заместительной постепенно через 2—4 нед. (начинать с 50 мкг и повышать дозу на 25 мкг). В то же время некоторые авторы (L. Barclay) продемонстрировали, что начинать лечение сразу с полной заместительной дозы безопасно у пациентов без кардиальной патологии, моложе 50 лет. Большинству пациентов с кардиальной патологией рекомендуют постепенное повышение дозы, начиная с 12,5 — 25 мкг. Если гипотиреоз впервые выявлен во время беременности, левотироксин сразу назначают в полной заместительной дозе (без постепенного повышения). Следует учитывать также, что в период беременности потребность в левотироксине существенно повышается и полная заместительная доза составляет около 2,3 мкг/кг.
В некоторых случаях повышение дозы левотироксина требуется при параллельном назначении ряда медикаментов, изменяющих его клиренс (фенобарбитал, карбамазепин, рифампицин, фенитоин, сертралин, хлорохин) или нарушающих его всасывание в кишечнике (холестирамин, сукральфат, гидроксид алюминия, сульфат железа, волокнистые пищевые добавки). Доза левотироксина может меняться при воздействии ряда факторов, влияющих на уровень тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) в крови. К факторам, способствующим повышению уровня ТСГ, относятся беременность, неонатальный период, прием эстрогенов, тамоксифена, оральных контрацептивов, перфеназина, а также такие заболевания, как порфирия, острый и хронический гепатит, ВИЧ-инфекция. К снижению уровня ТСГ приводят гиперандрогения, терапия большими дозами глюкокортикостероидов, акромегалия, нефротический синдром и др.
Оценка компенсации гипотиреоза проводилась по уровню тиреотропного гормона (ТТГ). Принятым сегодня референсным интервалом для этого показателя является 0,4—4,0 мЕд/л, и именно в этом интервале рекомендуется поддерживать уровень ТТГ на фоне заместительной терапии левотироксином. Тем не менее в последние годы на основании ряда популяционных работ, в которых было показано, что у большинства здоровых людей уровень ТТГ не превышает 2,0 мЕд/л, высказываются предложения о необходимости поддерживать на фоне заместительной терапии относительно более низкий уровень ТТГ (Несмотря на достаточно простую схему лечения (однократный прием препарата), во многих случаях гипотиреоз длительно остается декомпенсированным. По данным различных исследований, у существенной доли пациентов с диагностированным гипотиреозом, уже получающих заместительную терапию (от 14,1 до 48%), по не вполне понятным причинам сохраняется состояние декомпенсации.
Так, J. Diez (2002) в ходе исследования 655 пациентов (559 женщин и 96 мужчин) старше 55 лет у 67,5% из них установил компенсированное состояние, в то время как у 32,5% была выявлена декомпенсация заболевания. Кроме того, это исследование показало, что вероятность декомпенсации не зависит от возраста, пола, этиологии гипотиреоза и длительности заболевания.
В Колорадском популяционном исследовании (G. Canaris, 2000), в которое было включено 25 862 человека, выявлено, что из 1525 пациентов, принимающих левотироксин, в состоянии эутиреоза находились только 916 (60,1%), в состоянии гипотиреоза — 11 (0,7%), субклинического гипотиреоза — 269 (17,6%), тиреотоксикоза — 13 (0,9%), субклинического тиреотоксикоза — 316 (20,7%). Было подчеркнуто, что 92% пациентов посетили врача менее чем за год до проведения исследования. В исследовании G. Leese и коллег (1993) установлено, что из 993 пациентов с первичным гипотиреозом, получавших заместительную терапию, у 58,5% происходило снижение уровня ТТГ, у 3,5% — повышение и у 38% сохранялся нормальный его уровень. У пациентов с подавленной секрецией ТТГ рекомендованная доза левотироксина была закономерно выше, чем при нормальном уровне ТТГ. С другой стороны, в группе с повышенным содержанием ТТГ доза препарата оказалась выше, чем при подавленном его уровне. Авторы связали это с несоблюдением частью пациентов рекомендаций по приему препарата (низкая комплаентность). В исследовании, проведенном J. Parle (1994) у 97 больных, получавших заместительную терапию по поводу первичного гипотиреоза, 48% пациентов были декомпенсированы, из них у 27% уровень ТТГ был выше, а у 21% — ниже нормы.
Помимо приверженности пациента лечению, на уровень компенсации любого заболевания влияют характер и особенности рекомендаций специалиста. Интересное исследование проведено в госпитале Веллингтона: рассматривалось достижение компенсации при изменении дозы левотироксина в течение 3 мес, осуществленное различными специалистами (семейными врачами, эндокринологами и врачами, ведущими амбулаторный прием). Как ни странно, наилучшие показатели компенсации отмечались у врачей первичного звена (52% пациентов с нормальным уровнем ТТГ), у врачей-эндокринологов было 50% компенсированных пациентов, у врачей общей практики — 43%. Повышение уровня ТТГ было выявлено соответственно в 32; 33 и 43% случаев, его снижение — в 15; 17 и 15% случаев (различия статистически незначимы).
Кроме перечисленных причин, было выдвинуто также предположение, что на качество компенсации может влиять психологическое состояние пациентов. В частности, пациенты в состоянии депрессии менее склонны регулярно и правильно принимать препараты. (A. Sevinc, T. Savli, 2004). Как известно, у больных гипотиреозом депрессивные состояния регистрируются чаще, чем в общей популяции, при этом независимо от качества компенсации заболевания; иногда гипотиреоз может манифестировать симптомами депрессии. В некоторых исследованиях депрессия выявлена примерно у 40% пациентов с гипотиреозом (R. Pies, 1997).
Мunoz-Cruzado Poce и коллеги (2000) при обследовании 108 пациентов с депрессией выявили ранее не диагностированную патологию щитовидной железы у 24,1%; при этом гипотиреоз — у 7,4%. В аналогичном исследовании M. Gold (1981) гипотиреоз был обнаружен у 20 из 250 пациентов с депрессией. R. Howland (1993) выявил субклинический гипотиреоз у 52% пациентов с рефрактерной депрессией. Из 139 пациентов с тяжелой депрессией, обследованных R. Joffe, A. Levitt (1992), у 19 был установлен субклинический гипотиреоз. Вместе с тем существует немало исследований, подтвердивших одинаковую распространенность депрессии у лиц с гипотиреозом и нормальной функцией щитовидной железы (M. Demet, 2003).
Как и следовало ожидать, на собственно достижении компенсации гипотиреоза (т.е. на поддержании нормального уровня ТТГ) проблемы заместительной терапии левотироксином не заканчиваются. По данным ряда исследований, у существенной части пациентов могут сохраняться жалобы и отмечаться симптомы, характерные для гипотиреоза, хотя гормональное исследование свидетельствует о том, что гипотиреоз у них компенсирован (уровень ТТГ в норме). P. Saravanan (2002) показал, что у пациентов с гипотиреозом, даже находящихся в состоянии компенсации, были более низкими показатели общего самочувствия и качества жизни (по данным нескольких опросников), чем в контрольной группе. Не вполне понятно, специфичны ли результаты этого исследования для гипотиреоза или речь идет о снижении общего самочувствия у лиц с любой хронической патологией, при этом порой вне зависимости от ее компенсации (зачастую это происходит лишь от того, что пациент осознает себя больным). Интересно отметить, что G. Canaris (1997) классические симптомы были выявлены только у 30% пациентов с гипотиреозом и, что самое главное, — у 17% обследованных без нарушения функции щитовидной железы. Это определяется неспецифичностью симптоматики гипотиреоза.
Таким образом, наличие у пациента неспецифических жалоб (слабость, снижение работоспособности, сонливость, изменение настроения), которые потенциально могут быть связаны с гипотиреозом, само по себе не должно быть основанием для изменения дозы левотироксина в случае, если на ее фоне сохраняется нормальный уровень ТТГ. Такие симптомы могут быть обусловлены, как и у лиц без гипотиреоза, многочисленными причинами, в том числе эмоционально-личностного характера, не говоря уже о возможности развития сопутствующей гипотиреозу патологии (соматической, психической).
Существует ряд методов, способствующих улучшению комплаентности пациентов: обучение, создание различных регистров с последующим периодическим активным обследованием и т.д. Важным в достижении эутиреоидного состояния является повышение приверженности лечению за счет удобного режима приема препарата.
До последнего времени на отечественном фармацевтическом рынке левотироксин был представлен только 2 дозировками (50 и 100 мкг), что создавало определенные трудности: пациентам, зачастую получающим другие дозы, приходилось дробить таблетки. В настоящее время компания «Никомед» представляет левотироксин (Эутирокс) в 6 различных дозировках: 25 мкг, 50 мкг, 75 мкг, 100 мкг, 125 мкг и 150 мкг. Отсутствие необходимости дробить таблетку, помимо улучшения приверженности лечению, повышает точность дозировки препарата.
