Галидор

Оригинальный препарат Эгис

Уникальное сочетание сосудорасширяющего и антиагрегантного действия

Наличие инъекционной и таблетированной формы обеспечивает преемственность в лечении больных на этапах стационар – поликлиника.

Обширное международное научное досье (Германия, Канада, Польша, Бразилия и др.)


Инструкции:

Концепция гетерогенности в рациональной терапии ишемического инсульта

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Русский медицинский журнал Том 13, № 22, 2005

М.В. Путилина, Н.В. Громадская, Н.Е. Лаздан, Н.Ю. Ермошкина
РГМУ

Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем, наносящих огромный экономический ущерб обществу. Особое место среди них занимает церебральный инсульт - в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов [3,4]. По данным ВОЗ, в прошедшем десятилетии от церебрального инсульта умерло более 5 млн. человек, а из 15 млн. выживших более 80% остались инвалидами. В России каждые 1,5 минуты констатируется инсульт, ежегодно регистрируются около 450 тыс. случаев этого заболевания [4].

Современная концепция инсульта рассматривает его как клинический синдром острого сосудистого поражения мозга [2]. Инсульт является исходом различных по характеру патологических состояний системы кровообращения сосудов, сердца, крови. При этом проявляется его гетерогенность - многообразие этиологических и патогенетических механизмов развития. Это обусловливает выраженный полиморфизм клинической картины. На сегодняшний день в структуре ишемического инсульта выделяют следующие подтипы: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, гемореологической окклюзии. Вероятно, число подтипов будет возрастать по мере накопления информации об этиологии, патогенезе и особенностях клинических проявлений инсульта.

В настоящее время возросла роль гемореологических изменений при развитии цереброваскулярной патологии, что, несомненно, привело к повышению удельного веса гемодинамического подтипа инсульта. Основными причинами гемодинамического инсульта служат изменения магистральных артерий головы или интракраниальных сосудов, а также факторы, вызывающие нестабильность системной гемодинамики с последующей редукцией церебральной перфузии [4,10]. В патогенезе данного подтипа инсульта также имеет значение деформация мелких внутримозговых артерий, характерная для артериальной гипертонии. Тяжесть и обратимость заболевания зависят от состояния церебрального сосудистого резерва и особенностей гемореологии и гемостаза. При недостаточном коллатеральном кровообращении компенсация гемодинамических нарушений осуществляется за счет ауторегуляторных механизмов: миогенного, нейрогенного, нейрогуморального и метаболического [5]. Развитие острой «сосудистой катастрофы» предполагает разбалансировку данной системы. Наличие выраженных гемореологических изменений и нарушений в системе гемостаза и фибринолиза (повышенные показатели гемотокрита, фибриногена, агрегации тромбоцитов) связывают гемодинамический инсульт с атеротромботическим инсультом.

Инсульт - патологическое состояние, требующее комплексного подхода к диагностике и коррекции последствий. Правильно построенный алгоритм позволяет определить основную причину возникновения и механизмы развития острой ишемии мозга и, следовательно, своевременно начать патогенетическую терапию. Вместе с тем некоторые принципы лечения разных подтипов ишемического инсульта могут быть общими, что объясняется существованием универсальных патогенетических процессов в развитии ОНМК.

Большое значение для определения подтипа инсульта имеют инструментальные методы диагностики. С их помощью определяют основную причину ишемии и механизм ее развития. Выбор оптимального метода лечения конкретного больного базируется не только на особенностях патологического процесса, но и на знании преморбидного фона - соматического состояния пациента до развития острого нарушения мозгового кровообращения. Таким образом, современное представление о терапии инсульта должно включать понятие о гетерогенности клинического синдрома ОНМК и времени его развития.

Лечение ОНМК требует комплексного подхода в использовании лекарственных средств. С одной стороны, необходимо медикаментозное воздействие на систему гемостаза, вазодилатацию и метаболические процессы, с другой - возрастает необходимость особого контроля применения фармпрепаратов для избежания риска развития «синдрома обкрадывания» с углублением перфузионного дефицита [8-11]. При нарушении гемодинамических процессов желательно использовать препараты, не вызывающие гиперперфузию, «обкрадывание» и ортостатическую гипотонию, особенно у пациентов пожилого возраста. Одним из таких средств является Галидор (бенциклана фумарат). Галидор имеет многонаправленный механизм действия, обусловленный блокадой фосфодиэстеразы, антисеротониновым действием, кальциевым антагонизмом. Он тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов, препятствует агрегации и адгезии эритроцитов, повышая эластичность и осмотическую резистентность последних. Галидор снижает вязкость крови, нормализует внутриклеточный метаболизм глюкозы, достоверно усиливает оксигенацию тканей. В исследованиях Kohlmeyer (1972) доказано позитивное влияние Галидора на мозговой кровоток в ишемизированной ткани. При хронической недостаточности мозгового кровообращения монотерапия Галидором 400 мг в сутки в течение 8 недель была эффективной у 86% пациентов [6]. Проведенное в 1980 году Eckman и Schneider двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности Галидора при остром нарушении мозгового кровообращения выявило клиническое улучшение у 80% больных. Особенностью данного лекарственного средства является сочетание сосудорасширяющего, спазмолитического эффектов с мягким вегетокорректирующим и седативным влиянием [8,9].

Целью проведенного исследования явилось изучение эффективности препарата Галидор у пациентов с гемодинамическим подтипом ишемического инсульта в остром периоде.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 60 пациентов в остром периоде ишемического инсульта в возрасте от 43 до 76 лет (средний возраст 60,1±1,3 года). Характер инсульта был верифицирован по данным магниторезонансной томографии. Срок инсульта составил от 3 до 6 дней. Критериями включения в исследование явилось наличие у пациентов:

  1. изменений гемореологических показателей;
  2. гипертонической болезни и атеросклероза или их сочетания.

Из исследования исключались пациенты с тяжелым инсультом, выраженной соматической патологией, сосудистой деменцией, выраженной сердечной патологией (для исключения кардиоэмболического подтипа инсульта), а также с изменением полей зрения вследствие нарушения кровообращения в бассейне задней мозговой артерии. Лечение всех пациентов первые три дня пребывания в стационаре проводилось по классическим канонам терапии острейшего периода инсульта. Учитывая ведущую роль сосудистого фактора в патогенезе ишемического инсульта, больные получали базовую терапию, улучшающую реологические показатели крови. Все пациенты были поделены на 2 группы, сопоставимые по всем показателям. С 3-6 дня пребывания в стационаре основная группа (30 человек) получала Галидор в дозе 400 мг, внутривенно капельно в течение 10 дней, затем 2 раза в день по 200 мг перорально в течение 21 дня. Дополнительно по показаниям назначались сахаропонижающие и гипотензивные средства. Больным контрольной группы лечение проводилось по стандартным методикам, включавшим применение антиагрегантных, вазоактивных и ноотропных препаратов.

Для оценки эффективности лечения использовали: клинико-неврологическое обследование (шкала NIH, индекс Бартель), анкетный метод оценки психо-вегетативных нарушений, нейропсихологическое исследование (шкала MMSE), оценку качества жизни (шкала SF-36), тесты Спилбергера, шкалу Сандоз, пробу Шульте, определение среднего балла уровня депрессии по шкале HADS, тест «десяти слов».

Степень и уровень поражения магистральных сосудов головы определяли с помощью ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных артерий. Для уточнения характера и локализации инсульта использовалась магнитно-резонансная томография.

С целью выяснения патогенетического подтипа ОНМК (концепция гетерогенности) определялись реологические и биохимические показатели крови (общий холестерин, протромбин, фибриноген, индекс атерогенности, глюкоза, MHO), проводилось изучение функциональной активности тромбоцитов. Оценка агрегационной способности тромбоцитов производилась фотометрически, по методу Борна.

Пациенты обследовались в первые дни пребывания в стационаре и перед выпиской. Оценка эффективности лечения - степени потенциального улучшения - рассчитывалась по следующей формуле:

ОЭ =(А-В)

Max-Min
· 100 (%)
где: А - оценка в баллах при выписке больного;
В - оценка в баллах при поступлении;
Мах - максимальная оценка в баллах при поступлении;
Min - минимальная оценка в баллах при поступлении.

Субъективная оценка эффективности терапии проводилась пациентами по следующей схеме: «хорошо» - 4 балла, «удовлетворительно» - 3 балла, «неудовлетворительно» - 0 баллов.

Таблица 1. Динамика жалоб у пациентов до и после лечения

ЖалобыОсновная группаКонтрольная группа
До лечения, %После лечения, %До лечения, %После лечения, %
Головная боль100209550
Головокружение2003020
Шум в голове66107035
Шум в ушах66107035
Пошатывание при ходьбе1002010066
Нарушение речи60106050
Раздражительность60226454
Тревожность1001010060
Снижение памяти96109078
Двигательные нарушения60306050
Снижение работоспособности1003310080
Нарушение сна5505133

Таблица 2. Динамика средних показателей клинического состояния больных до и после лечения

Показатель, баллыКонтрольная группаОсновная группа
До леченияПосле леченияДо леченияПосле лечения
Шкала NIH12,3±0,49,1±0,9*12,0±0,17,3±0,9*
Шкала качества жизни (SF-36)34,0±1,353,8±1,3*33,8±2,468,0±1,6*
Индекс Бартель42,3±0,455,0±0,1*42,3±0,168,1±0,8*
* р<0,05

Результаты исследования

После проведенного лечения у пациентов уменьшилось количество жалоб на головную боль, раздраженность, плаксивость, снижение внимания, плохой сон,

Таблица 3. Динамика средних показателей нейропсихологического тестирования больных до и после лечения

Показатель, в баллахКонтрольная группаОсновная группа
До леченияПосле леченияДо леченияПосле лечения
Шкала MMSE22,3±0,125,8±0,1 *22,0±0,324,1±0,2*
Шкала Сандоз30,3±0,123,8±0,6*30,1±0,115,7±0,2*
Субъективная шкала оценки самочувствия43,2±0,247,2±0,1*42,9±0,357,3±0,Г
Уровень депрессии (HADS)13,4±0,211,2±0,1*13,2±0,49,8±0,5*
* р<0,05

Такие выводы косвенно подтверждаются исследованием способности пациентов к запоминанию и воспроизведению вербального материала с помощью методики «десяти слов». В группе больных, получавших Галидор, отмечалось увеличение объема кратковременной памяти при повышении способности к заучиванию слов. Полученные результаты были сопоставимы с показателями контрольной группы, получавшей ноотропные препараты. Однако точность кратковременной памяти, нарушения семантического опосредования и обобщения были ниже у пациентов основной группы. У всех больных после лечения улучшились сомнологические характеристики: сократился период засыпания, исчезли ночные пробуждения, увеличилась субъективная балльная оценка сна. В основной группе динамика этих показателей была более выраженной, что, вероятно, определяется вегетокорригирующим действием Галидора.

Состояние церебральной гемодинамики в обеих группах до начала лечения характеризовалась выраженным стенозом от 50% до 60% в экстракраниальных отделах сонных артерий. Спектр кровотока был диффузно изменен по атеросклеротическому типу. В интракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий гемодинамически значимого препятствия кровотоку не определялось. Регистрировалось снижение линейной скорости артериального кровотока. К 21 дню пребывания в стационаре положительная динамика показателей церебрального кровотока была более значима у пациентов, получавших Галидор (табл. 4).

Таблица 4. Динамика изменений показателей УЗДГ до и после лечения

ПоказательКонтрольная группаОсновная группа
До леченияПосле леченияДо леченияПосле лечения
Уровень стеноза, %54,1±1,348,4±0,256,0±1,243,3±0,1
Линейная скорость кровотока СМА Л, см/с49,0±0,158,3±0,1*46,1±0,870,0±0,1*
Линейная скорость кровотока СМА П, см/с44,4±0,152,1±0,2*43,3±0,164,3±0,1*
Линейная скорость кровотока ПА Л, см/с21,3±0,322,1±0,120,3±0,222,4±0,3*
Линейная скорость кровотока ПА П, см/с18,2±0,119,1±0,119,1±0,319,3±0,1
Линейная скорость кровотока ОА, см/с49,4+0,458,3±0,2*48,7±0,172,7±0,1*
* р<0,05

Степень выраженности стеноза в среднем уменьшилась на 15%, в контрольной группе на 5%. В исследованиях, проведенных ранее, у 20 пациентов со стенозом средней мозговой артерии увеличение скорости общего мозгового кровотока зарегистрировано на 20%, а в зоне ишемии на 40% после внутривенного введения 150 мг препарата [9]. У пациентов с ишемическим инсультом по атеротромботическому или гемодинамическому типу Галидор использовался в дозе 400 мг, что позволило усилить реперфузионный эффект. При этом скорость общего мозгового кровотока в среднем увеличилась на 50% (в контрольной группе - на 20%). Во время приема препарата не было зафиксировано синдрома «обкрадывания».

Нейровизуализация с помощью метода МРТ подтвердила локализацию и характер очага ишемии. После проведенной терапии регистрировалось уменьшение зоны перифокального отека и зон лакунарной ишемии (рис. 1, 2). Оценка динамики мозговой перфузии не проводилась.

Рис. 1
Рис. 1. Больная С, 70 лет; МРТ до начала лечения

Рис. 2
Рис. 2. Больная С, 70 лет; МРТ после курса лечения Галидором

Известно, что препарат Галидор активно воздействует на реологические свойства периферической крови [8,11]. До лечения у пациентов обеих групп были увеличены показатели общего холестерина, фибриногена, протромбинового индекса, индекса атерогенности, на фоне усиленной агрегации тромбоцитов (табл. 5, 6).

Таблица 5. Динамика реологических и биохимических показателей крови до и после лечения

Показатель, в баллахКонтрольная группаОсновная группа
До леченияПосле леченияДо леченияПосле лечения
Общий холестерин, ммоль/л5,9±1,25,7±1,0 6,2±1,35,6±0,8"
Фибриноген, ммоль/л4,8±0,84,3±0,24,7±0,63,6±0,Г
Глюкоза, ммоль/л7,0±1,55,2±1,0*7,1±1,25,2±1,0*
Индекс атерогенности, %5,5±0,25,0±0,2*5,7±0,33,6±0,1* *
Протромбиновый индекс, %110,5±1,8100,3±1,3*110,8±1,090,3±1,0*
MHO1,6±0,11,2±0,03"1,7±0,21,2±0,5**
* р<0,01; ** р<0,05.

Таблица 6. Динамика изменения скорости агрегации тромбоцитов до и после лечения

Концентрация АДФ,
мкмоль/л
Скорость агрегации тромбоцитов, %
Контрольная группаОсновная группа
До леченияПосле леченияДо леченияПосле лечения
0,640,1±1,0338,1±0,3*41,2±1,132,1±0,3*
1,2544,6±0,742,6±0,5*45,3±0,838,7±0,8*
2,560,3±0,659,1±0,361,1±0,849,1±0,9**
5,078,0±1,274,0±1,3*76,9±1,268,8±0,7*
*р<0,01; ** р<0,05.

Анализ полученных результатов выявил улучшение всех исследуемых параметров у пациентов обеих групп. В контрольной группе в ряде случаев данные были недостоверны. На фоне лечения Галидором количество больных с нарушениями гемореологических свойств уменьшилось с 90 до 30%. Особенно выраженное действие препарата было зафиксировано при исследовании свертывающей системы крови и скорости агрегации тромбоцитов. Уровень фибриногена понизился на 25% по сравнению с исходными цифрами (в контроле на 15%); протромбиновый индекс уменьшился на 18% (в контроле на 10%); индекс атерогенности изменился в сторону снижения на 37% (в контроле на 10%). Скорость агрегации тромбоцитов была достоверно меньшей при всех концентрациях АДФ после курса терапии Галидором.

Широкое использование любого лекарственного средства в неврологической практике определяется не только его высокой клинической эффективностью, но и отсутствием или наличием минимального количества побочных эффектов и осложнений. В основной группе у одного пациента после приема Галидора появились единичные экстрасистолы, у двух больных отмечались тошнота и боли в эпигастральной области. Все симптомы купировались после отмены препарата. Других нежелательных явлений зафиксировано не было. Хорошая переносимость препарата зарегистрирована у 90% больных. Расчетная эффективность терапии составила 83% в основной группе и 50% в контрольной. Субъективная оценка проведенному курсу лечения составила 90% в основной группе и 50% в контрольной. Полученные результаты исследования свидетельствуют о возможности эффективного и безопасного применения Галидора у пациентов в острой стадии ишемического инсульта. Препарат положительно влияет на состояние цереброваскулярной реактивности и улучшает перфузионный резерв. В первую очередь Галидор назначается больным с атеротромботическим и гемодинамическим подтипами ишемического инсульта. При кардиоэмболическом типе он не используется, так как может вызвать неадекватные изменения гемодинамики и сердечного ритма. Таким образом, концепция лечения острого периода ишемического инсульта в настоящее время включает в себя теорию гетерогенности. Выбор стратегии терапии больных с ОНМК должен основываться на знании патогенетических механизмов и рациональном использовании вазоактивных препаратов.

Литература

  1. Вейн A.M., Филатова Е.Г., Суркова НА. Гапидор в печении больных хронической цереброваскулярной недостаточностью // Лечение нервных болезней, 2003. № 4. с.25-26.
  2. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста //Журнал невроп. и психиатр.. 2003. №9,с. 8-9.
  3. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России //Журнал невроп. и психиатр., 2003, №9.с. 3-5.
  4. В.И.Скворцова Механизмы повреждающего действия церебральной ишемии и новые терапевтические стратегии //Журнал невроп. и психиатр.. 2003, №9,с.20-22.
  5. Хасанова Д.Е. Рахматуллина Э.Ф. и др. Опыт применения Галидора в лечении больных с хронической ишемией мозга на фоне стеноза магистральных сосудов головы //Клин, фармак. и тер, 2005№ 14 с 16-20.
  6. Novis S., Bertoni E., Tosman M. Двойное спелое следование эффективности Галидора (бенциклана) у больных цереброваскулярной недостаточностью. //Клин, фармак. и тер. 2003. (12) 4/
  7. Hoefl H.J., Fludilat im Doppelblinderversuch/ Thetapiewoche. 22(11). 905 (1972)
  8. Maklari H. Tratamento da insuficiencia vascular cerebral com Benciclan / Folha MeOlca. 1974. 68 (2), 191-194.
  9. G. Van Vlasselaer and Vanhulle. Double-blind study of bencyclane versus placebo in an older population with symptoms ol cerebrovascular insufficiency. // Clinical evaluations and psychosometric testes/ Folia Angiologica Suppl. Vol. V11 (1980).

1 октября 2007 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика