Роль вегетативной нервной системы в патологии желудочно-кишечного тракта

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Южно-Российский медицинский журнал »» N 5-6 / 2001 Гастроэнтерология Дудников Э.В., Дом6аян С.Х.

Классическими работами И.П. Павлова показаны прочные механизмы связи двух важнейших жизнеобеспечивающих систем организма - нервной и пищеварительной. Доказана роль вегетативной нервной системы (ВНС) в возникновении острых гастродуоденальных эрозий и язв. Поток симпатических импульсов вызывает чрезмерный выброс медиаторов (катехоламинов), что приводит к нарушению трофики тканей. Важная роль в язвообразовании принадлежит парасимпатической нервной системе. Стресс приводит, прежде всего, к стимуляции функции гипоталамуса. Стимуляция переднего гипоталамуса по парасимпатическим путям вызывает гиперсекрецию соляной кислоты и пепсина, гипермоторику и гипертонус желудка, а стимуляция заднего гипоталамуса, благодаря симпатической импульсации, приводит к спазму сосудов и ишемии [38].

Дисфункция вегетативного отдела нервной системы (НС) рассматривается как патогенетический фактор неинфекционной желудочно-кишечной патологии [5, 13, 21, 37].

Дисфункция ВНС имеет место у детей с функциональным расстройством желудка (ФРЖ). Исходная ваготония отмечена у 71%, эйтония - у 23%, симпатотония - у 6%. По данным клиноортостатической пробы выявлены нормальная, гиперсимпатикотоническая и асимпатикотоническая вегетативная реактивность (ВР). Причем, доминировала нормальная ВР (59%), у 24% детей отмечалась гиперсимпатикотоническая ВР [13].

У детей с дискинезией желчевыводящих путей (ДЖВП), которая относится к функциональным заболеваниям, также имеется дисфункция ВНС. Так, у детей с гипомоторным типом дискинезии преобладает тонус симпатической НС, а у детей с гипермоторной ДЖВП преобладает парасимпатическая направленность исходного вегетативного тонуса (ИВТ). Кроме того, при всех типах ДЖВП отмечается адекватная ВР, нормальное или избыточное ВОД [29, 36]. По данным Станкевич З.А. [34], вегетативные нарушения при ДЖВП имеют смешанный симпатико- и парасимпатикотонический характер. Повышенная активность симпатической НС отмечается при спазме сфинктера Одди и гипотонии желчного пузыря (ЖП). Преобладание тонуса парасимпатической НС - при гипотонии сфинктера Одди и гипермоторике желчного пузыря.

Изучена связь ВНС и гастродуоденальной моторики, которой отводится важная роль в развитии гастродуоденальной патологии (ГДП) [24]. При гипермоторике желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) отмечено преобладание парасимпатического отдела ВНС, при гипомоторике - симпатического. Равновесие между отделами ВНС характерно для нормомоторики желудка и ДПК [28]. Одной из причин хронизации патологического процесса в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (СО ГДЗ) являются сфинктерные нарушения, проявлением которых являются дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). В развитии сфинктерных нарушений приоритетная роль отводится дисфункции ВНС. Установлена зависимость между состоянием парасимпатического отдела ВНС и наличием ДГР у больных хроническим гастродуоденитом (ХГД) [36]. Самариной О.В. [30] показано, что у больных со сфинктерными нарушениями превалирует гиперсимпатикотоническая ВР и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности (ВОД). Вегетативные нарушения имеют важное значение в генезе желчекаменной болезни (ЖКБ). Повышение тонуса симпатического звена ВНС, патологических вариантов ВР и ВОД являются причиной нарушения желчеотделения за счет тормозящего влияния на двигательную функцию желчного пузыря. Застой желчи способствует формированию воспалительного процесса, развитию нейродистрофических изменений стенки пузыря. Это приводит к еще большему нарушению его сократительной способности, вплоть до атонии, и формированию конкрементов [2]. Согласно данным Булатова [3], при патологии билиарной системы (ДЖВП, хроническом холецистите, ЖКБ) выявлены нарушения функционального состояния ВНС, характеризующиеся преобладанием парасимпатического тонуса, на фоне относительной астенизации симпатического отдела, наличием гиперсимпатикотонической ВР и недостаточным ВОД. На счет хронического холецистита имеется иное мнение, согласно которому при данном заболевании одинаково часто встречается симпатическое и парасимпатическое влияние [28].

При дисбалансе ВНС у больных хроническим панкреатитом преобладает влияние симпатического отдела ВНС [28]. Боковой Т.Д., Запрудновым А.М. [2] установлена зависимость длительности заболевания (ЖКБ) от ИВТ. У детей с симпатикотонией длительность заболевания была больше, чем у детей с ваготонией и эйтонией. Согласно данным этих авторов [2], характер болевого синдрома также зависит от ИВТ. Тупые боли были чаще у симпатотоников, приступообразные - у ваготоников.

Панковой Е.Н. [27] выявлена отчетливая зависимость гуморальных факторов иммунитета от типа ВНС и ВР у детей с хроническим колитом. Так, существенные изменения определялись у больных с парасимпатическим ИВТ с гиперсимпатикотонической ВР. Кроме того, наиболее яркие клинические проявления хронического колита (ХК), а также выраженные морфологические изменения в слизистой оболочке (СО) толстого кишечника, включая атрофию и субатрофию, были выявлены у детей с парасимпатической направленностью ИВТ. Несколько иные данные получены Скобцовой О.Б. [31]. Автором показано, что у детей 6-10 летнего возраста, страдающих ХК преобладает эйтония и недостаточное ВОД, а ваготонический тип преобладает у детей 11-15 лет, а так же имеет место избыточное ВОД. По данным Дулькина Л.А. [13], у детей, страдающих ХК, исходная ваготония выявлена у 56%, а симпатикотония - у 44% больных. Выявлена нормотоническая (20%), гиперсимпатикотоническая (40%) и асимпатикотоническая ВР (40%).

В патогенезе ХГДП важная роль отводится функционированию ВНС, т.к. доказано, что ХГДП возникает в результате истощения защитных, адаптационных механизмов [24, 35], как возможный механизм формирования ГДП рассматривается превалирование парасимпатической регуляции, приводящее к нарушению секреторно-моторной функции желудка. Нарушение трофики СОЖ объясняется снижением активности симпатического звена ВНС. При исследовании состояния ВНС при хронической гастродуоденальной патологии (ХГДП) (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - ХГД, ЯБЖ, ЯБДПК) получены противоречивые результаты.

Согласно данным Мальцева С.В. с соавт. [24], у детей в периоде обострения ХГД имеет место ваготонический тип ВНС, гиперсимпатикотоническая, асимпатикотоническая ВР и недостаточное ВОД. Аналогичные данные получены Кубергер А.М. с соавт. [21] в отношении ВР и ВОД. Однако, по данным Дулькина Л.А. [13], при ХГД также преобладает исходная ваготония, но имеет место и симпатическая направленность ИВТ. Несколько иные данные получены Мазуриным, Васадзе [23], по результатам исследования которых наряду с ваготонией (преобладающей) наблюдается смешанный тонус. Истинной симпатикотонии не наблюдается. По данным Гончар Н.В. [9] при ХГДП преобладает ваготония, выявленная в 60% случаев, в 30% - симпатотония и в 10% случаев - эйтония, что не согласуется с данными Денисова М.Ю. [16], по результатам которого у большинства детей выявлена симпатотония (60%), эйтония - в 28% и только в 6% случаев - ваготония.

В исследованиях, проведенных Тюриной Н.С. [35], у всех детей с ХГДП преобладает эйтонический (нормальный) ИВТ. Отмечено преобладание гиперсимпатикотонической ВР, что свидетельствует об определенной неустойчивости вегетативной нервной деятельности и резком напряжении механизмов адаптации у детей с ХГДП. Выявлено нормальное и избыточное ВОД. У детей с эрозивными процессами и поверхностными ГД ваготония и симпатикотония наблюдались с одинаковой частотой. Однако, симпатикотоническая направленность ИВТ у детей с эрозивно-язвенным поражением ГД - области сочеталась с ярко выраженной клинической картиной и тяжелым течением заболевания.

По данным Дудниковой Э.В. [12], наиболее яркая клиническая картина имеет место у детей с парасимпатической направленностью ИВТ. Денисовой Е.М. [10] установлено, что у детей с поверхностным гипертрофическим и субатрофическим ГД превалирует парасимпатическая направленность ИВТ, гиперсимпатикотоническая ВР, которая является компенсаторным механизмом на фоне исходной ваготонии, и недостаточное ВОД. У детей с эрозивным гастродуоденитом (ЭГД) преобладает смешанный тонус ВНС, а ваготония - в 32% случаев, имеет место гиперсимпатикотоническая ВР и избыточное ВОД. Кроме того, у детей с длительностью заболевания менее года на фоне исходной ваготонии выявлена симпатикотоническая ВР, что определяло более легкий тип течения заболевания, быстрый ответ на проводимую терапию и длительную ремиссию.

По данным Окунева С.А. [26], у детей с поверхностными и очаговыми атрофическими изменениями слизистой оболочкой желудка (СОЖ) и ДПК преобладает ваготония и недостаточное ВОД. При поверхностном гастрите, ГД имеет место избыточная ВР, а при очагово-атрофическом гастрите, ГД наоборот - снижение ВР, свидетельствующее о недостаточной активности симпатического звена ВНС. Показатель ВР у больных с поверхностными формами заболевания превышал значения ВР у детей с атрофическими изменениями СО в 3 раза. По показателю ВР предложен способ дифференциальной диагностики поверхностных и атрофических форм заболеваний, который с 80% вероятностью позволяет установить диагноз без исследования эндоскопии и гистологического исследования биоптатов СО [26].

При изучении состояния ВНС у больных ЯБ также получены неоднозначные результаты. Одни авторы указывают на преобладание парасимпатического отдела ВНС [6, 12] другие - симпатического [28]. Так, по данным Кравцовой Т.Ю. с соавт. 1993 г. [19], при ЯБ ДПК отмечено преобладание парасимпатических влияний, имеет место сниженная ВР и недостаточное ВОД. Соловьева В.Г., [33] выявила существенное преобладание симпатического звена ВНС (таких больных было большинство - 50-53%), но у части больных отмечался парасимпатический и нормальный тонус ВНС. По данным Дмитриева В.Л. [11], среди больных ЯБ ДПК преобладают больные с эйтонией. Между количеством больных с ваготонией и симпатотонией статистически достоверной разницы не было. По данным Кокуева О.В. [18], для ЯБ ДПК характерна гиперваготония, при этом тонус желудка, как правило, повышен, перистальтика усилена. Такие двигательные расстройства сочетаются обычно с гиперацидностью и повышенной ферментативной активностью желудочного сока. При медиогастральной язве тонус блуждающего нерва понижен, преобладает тонус симпатического отдела ВНС, вследствие чего снижаются как тонические, так и перистальтические волны желудка, наблюдается недостаточность замыкательной функции привратника, что обусловливает развитие ДГР [17, 18]. Циммерман Я.С. с соавт. [39] установлено, что в период обострения ЯБЖ повышается реактивность симпатической нервной системы, однако тонус ее остается в пределах нормы. Так, концентрация катехоламинов в крови оказалась значительно выше нормы, а их суточная мочевая экскреция не превышала нормы, уровень в желудочном соке натощак был умеренно повышен. Эти сдвиги свидетельствуют о нарушении адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы у больных ЯБЖ. Выявлена зависимость вегетативного тонуса от сроков рубцевания язвенного дефекта и течения заболевания [4]. По результатам исследования при благоприятном течении заболевания (без осложнений, сроком рубцевания до месяца) происходит мобилизация защитных механизмов, в том числе - повышение активности симпатического звена ВНС и увеличение адренэргических влияний на метаболические процессы. При неблагоприятном течении (с осложнениями, частыми рецидивами), но сроком рубцевания до 1 месяца, выявлено повышение эрготропной системы, использование еще сохраняющихся резервов, а при длительно нерубцующихся язвах наблюдается истощение регуляторных механизмов, неспособность обеспечить адекватную реакцию организма, что, по мнению автора, является причиной усиления функции трофотропной системы [4]. Выявлена зависимость ВР и ВОД от продолжительности заболевания и выраженности клинических симптомов.

В последние годы существенно повысилась вероятность хронического стресса, который может быть фактором, ухудшающим здоровье. Лукьянова Е.М. с соавт. [22] изучали механизм развития стресса и особенности адаптации к нему детей с хронической патологией гастродуоденальной зоны (ХПГДЗ). Так, группа детей, адаптированных к стрессу, характеризовалась преобладанием ваготонии, парасимпатической реактивности. Дети с субкомпенсированной и декомпенсированной стадией стресса характеризовались преобладанием симпатикотонии и симпатикотонической реактивности.

Основные показатели, характеризующие состояние надсегментарного отдела ВНС были изучены Крючковой О.Н. [20] у здоровых подростков, подростков и взрослых больных ЯБ ДПК. Согласно полученным результатам, у 60% здоровых детей выявлена нормальная, у 40% - симпатотония. У подростков, больных ЯБ, ДПК наряду с эйтонией (преобладающей - 50%) и симпатотонией (35,5%) выявлена ваготония (14,4%). Иные данные в отношении И ВТ получены у взрослых больных, где преобладающей была парасимпатическая направленность ИВТ (66,7%), а нормотония - 30%. Вегетативная реактивность у здоровых подростков, в основном, была сниженной, у больных выявлялась еще и извращенная. А у взрослых довольно часто регистрировалась повышенная ВР. У больных ЯБ ДПК в большинстве случаев выявлена недостаточная вегетативная обеспеченность (ВО), что несвойственно здоровым подросткам, у которых ВО было нормальным, повышенным или избыточным.

Крючковой О.Н. [20] установлена аналогичность патологических изменений у больных ЯБ ДПК подростков и у больных первичным ХГД того же возраста, что позволяет рассматривать первичный ХГД как раннюю стадию ЯБ.

В патогенезе ЯБ важное значение придается гемодинамическим нарушениям, особенно микроциркуляторным расстройствам. Дмитриевым В.Л. и Дудниковой Э.В. [11, 12] установлено, что у больных ЯБ имеются нарушения микроциркуляции разной степени выраженности, глубина которых зависит от состояния ВНС. Максимально выраженные нарушения микроциркуляции были у больных с преобладанием симпатической нервной системы, и наименее выраженные - у больных с эйтонией.

Усиление кислотообразования и протеолитической активности желудочного сока, снижение гликопротеидов желудочной слизи, которое имеет место при обострении ХГДП [15] обнаружено при всех типах ВНС с наибольшими изменениями у ваготоников [12]. Изменение кислотопродуцирующей функции желудка и протеолитической активности желудочного сока в сторону агрессии является результатом нарушения проводимости симпатических нервов из-за сдавливания или ущемления их в межпозвоночных отверстиях 7-9 грудных позвонков. При этом базальное кислотообразование и протеолитическая активность желудочного сока повышается вследствие усиления тонуса парасимпатической НС [8].

Хронический воспалительный процесс, развивающийся в системе целостного организма, вызывает нарушения со стороны нервной системы. В связи с этим, детям с заболеваниями органов пищеварения присущи расстройства нервно-психического плана [1, 32]. Данное обстоятельство позволяет отнести патологию органов пищеварения к психосоматической [7, 16, 25]. Звеном, связывающим психические и висцеральные проявления в рамках психосоматической патологии, является ВНС [14, 40].

Таким образом, представленные литературные данные свидетельствуют о важной роли дисфункции ВНС в формировании патологии органов пищеварения.

Список литературы:

1. Аванесова Е.Г. Психоневрологические и психологические особенности детей с патологией органов пищеварения // Педиатрия - 1993, N1. -с. 99-101.
2 Бокова Т.Д., Запрудников А.М. Клинико-патогенегаческое значение вегетативных нарушений в генезе желчекаменной болезни у детей // Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра - Н.Новгород - 1999. -с.28-29
3. Булатов В.П., Исмагилов М.Ф., Мамлиев Р.Н. Роль вегетативной дисфункции при билиарной патологии // Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра. Н. Новгород -1999. -с. 32-33.
4. Бурма О.Б. Хронобиоритмологическая оценка вегетативной нервной системы у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с неблагоприятными течениями заболевания в зависимости от сроков рубцевания язвы // Язвенная болезнь желудка - Краснодар, 1996. - с. 24-26.
5. Вейн А.М. Вегетативно-сосудистые пароксизмы. -М., 1971.
6. Волкова Т.А., Захарченко Д. И. Влияние типа вегетативного реагирования на характер гастродуоденальной патологии // Вопросы педиатрии. - Ярославль, 1995. - с. 74.
7. Волков B.C., Смирнова Л.Е. Влияние психических нарушений на течение язвенной болезни // Клин. мед. -1996 -т. 74, N6. -с.81
8. Войцицкий А.Н. Роль симпатической нервной системы в патогенезе пептических язв желудочно-кишечного соустья: автореф. дис.... канд. мед. наук. -С. Петербург, 1997 -с. 19.
9. Гончар Р.В., Соколова М.И., Клачева Е.Г., Мекуева Т.Н. Опыт применения нового вегетотропного препарата бутироксана у больных с гастродуоденальной патологией и вегетативной дисфункцией // Педиатрия - 1990, N2. с. 109-110.
10. Денисова Е.М. Состояние вегетативной регуляции и ге-модинамики у детей с гастродуоденитами, адекватность терапии. Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону, 1999-23 с.
11. Дмитриев В.Л. Механизмы повреждения слизистого барьера при язвенной болезни и их медикаментозная коррекция: Автореф. дис.... канд. мед. наук.-Харьков, 1990-20 с.
12. Дудникова Э.В. Роль вегетативной нервной системы и факторов агрессии и защиты в патогенезе хронической гастродуоденальной патологии у детей в начале пубертатного периода: дис.... док.мед. наук, Ростов-на-Дону, 1991 -258 с.
13. Дулькин Л.А., Лупан И.Н., Скопцова О.Б. Дифференцирование назначения седативных препаратов и психоаналептиков при гастроэнтерологической патологии у детей, в зависимости от типа вегетативных дисфункций. // Вопр. охраны материнства и детства -1991, N2. -с 72-73.
14. Жиляев А.Г., Замакова И.Е. Особенности невротических расстройств у больных с резистентными к терапии формами соматических заболеваний // Казанский мед. журнал. -1999, N5. -С.369-370.
15. Закомерный А.Г. Современные клинико-эпидемиологические особенности язвенной болезни в детском возрасте и подходы к этапному лечению больных: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Москва, 1992. -63 с.
16. Запруднов А.М. Клинико-патогенетические аспекты фармакотерапии в детской гастроэнтерологии // Педиатрия - 1997, N6. -с. 30-35.
17. Захаров С.Н., Вебер В.Р., Свитич Ю.М. Состояние вегетативной регуляции у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Клиническая хирургия. -1982, N8 с. 27-29.
18. Кокуева О.В., Корючанская Н.В. Сравнительная характеристика личностных особенностей больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. // Язвенная болезнь желудка. - Краснодар, 1996. -с. 69-71.
19. Кравцова Т.Ю., Рыболовцев Е.В., Шутов А.А. Психовегетативный синдром у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и его коррекция магнитопунктурой переменным магнитным полем // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -1993. -т. 93, N6 -с.50-52.
20. Крючкова О.Н. Особенности этиологии и патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков // Врач. дело. -1997, N3. -С.64-66.
21. Кубергер М.Б., Зарочинцев А.В., Капустин А.В. Состояние вегетативной нервной системы при психоэмациональной нагрузке у детей с неинфекционной желудочно-кишечной патологией // Вопр. охраны матер. и детства. -1989. -т.34, N8. -с.15-17
22. Лукьянова Е.М., Тараховский М.Л., Бабко С.А., Мороз А.Д., Цветкова Е.В. Особенности адаптации при хроническом стрессе у детей с заболеваниями органов дыхания и пищеварения // Педиатрия -1995, N5. -С.69-72.
23. Мазурин А.В., Васадзе Р.Г. Особенности синдрома вегетативной дистонии и его лечение при хроническом гастродуодените у детей // Азербайдж. мед. журнал -1991, N3 -c.23-26.
24. Мальцев С.В., Волгина С.Я. Особенности психовегетативного состояния при хроническом гастродуодените у детей старшего гинального возраста // Педиатрия -1996, N4. -с.38-42.
25. Миронычев Г., Логинов А., Калинин А. Психосоматические аспекты язвенной болезни // Врач.- 1997, N6. -с. 13-15.
26. Окунев С.А. Способ дифференциальной диагностики морфологических форм гастрита у детей. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии - Томск, 1993. -с. 138
27. Панкова Е.Н. Влияние вегетативной нервной системы на иммунный статус у детей в период полового созревания при неязвенных колитах // Детская гастроэнтеорология и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра. -Н.Новгород -1999. -С.96-97.
28. Решетилов Ю.И. Состояние вегетативной нервной системы и гастродуоденальная моторика // Врач. дело -1990, -с.61-64.
29. Саидова М.Б., Габдулисламова О.А. Состояние вегетативного статуса 7 больных с дискинезией желчевыводящих путей // Казанский мед. журнал -1990 - т. 71, N4 -C.296.
30. Самарина О.В. Клиническое значение нейро-вегетативных и психоэмоциональных изменений у детей с гастродуоденитом и сочетанными сфинктерными нарушениями для обоснования тактики лечения: автореф. дис... канд.мед.наук.-Москва, 1996. -23 с.
31. Скопцова О.Б. Состояние вегетативной нервной системы у детей с хроническим колитом // Неотложные состояния: клиника, диагностика, лечение, реабилитация, профилактика. -Челябинск, 1991. С.102-103.
32. Скумин В.А. Психогенно-обусловленные нарушения психики у детей с хроническими болезнями пищеварительной системы // Вопр. охраны матер, и детства. -1989. -т.37, N8. -с. 17-21.
33. Соловьева В.Г., Бородулина Е.В. Альтрамет как модулятор вегетативного обеспечения функции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Проблемы экспериментальной и клинической медицины -Томск, 1996. -вып. 1. -С.58-60.
34. Станкевич З.А. Состояние вегетативного тонуса при различных типах дискинезий желчевыводящих путей у детей // Медико-социальные проблемы охраны здоровья детей. -Фрунзе, 1988. -С.99-100.
35. Тюрина Н.С., Волосников Д.К., Шишкина С.М. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с хронической гастродуоденальной патологией // Педиатрия -1991, N4. - С.24-28.
36. Урывчиков Г.А., Ржаницина Л.Н., Кутузов А.А. Клинико-функциональная оценка состояния вегетативной нервной системы у детей с гастроэнтерологической патологией // Ярославль, 1988 -13с. Деп. в ВИНИТИ 21.02.89 N17177.
37. Филипов Г.П., Канская Н.В., Горленко Л.В. Особенности липидного обмена и вегетативной реактивности у людей с патологией органов пищеварения // Актуальные вопросы кардиологии. - Томск. -1993, N7 - с. 120-122.
38. Хохоля В.П. Об этиологии и патогенезе острых гастродуоденальных язв // Советская медицина -1983, N2. - с. 68-72.
39. Циммерман Я.С., Михайловская Л.В., Циммерман И.Я. Актуальные вопросы патогенеза и лечения язвенной болезни желудка. // Язвенная болезнь желудка. - Краснодар, 1996. -с. 159-160.
40. Шварков С.Б., Талышинский Т.Р. Использование экспресс-методов диагностики вегетативной дистонии для детской популяции Азербайджана // Азерб. мед. журнал -1991, N3 -с.17-23.
41. Соловьева В.Г., Бородулина Е.В. Альтрамет как модулятор вегетативного обеспечения функций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Проблемы экспериментальной и клинической медицины -Томск, 1996. Вып. 1 -С.58-60.

1 октября 2002 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика