Мочевой пузырь из подвздошной кишки - осложнения и функциональные результаты у 363 пациентов за 11 лет наблюдения

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Международный Медицинский Журнал »» 2 / 2000

Рихард Э. Хаутманн, Роберт Де Петрикони, Ханс-Вернер Готтфрид,
Клаус Кляйншмидт, Роланд Маттес, Томас Пайсс

Отделение урологии, Университет Ульма, Ульм, Германия

Создание искусственного мочевого пузыря стало стандартной методикой лечения рака мочевого пузыря [I]. В апреле 1986 г. мы начали предлагать мужчинам и женщинам реконструкцию нижних отделов мочевыводящих путей в виде формирования мочевого пузыря из подвздошной кишки [2, 3]. Во время принятия решения о тактике лечения пациент и уролог чувствуют себя более уверенными, если имеется информация о возможных осложнениях предлагаемого вмешательства, которые могут наступить в ближайшие и отдаленные сроки.

Материалы и методы Популяция пациентов. С апреля 1986 по август 1997 363 мужчин в возрасте 21 год - 83 года (средний возраст - 63 года) были последовательно пролечены с помощью радикальной цистэктомии единым блоком и формирования ортотопического искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки [2, 3]. Средний срок наблюдения в настоящем ретроспективном исследовании составил 57 месяцев (разброс от 10 до 137). У всех больных был переходноклеточный рак, стадия опухоли варьировала от T1 G3 до T4b, N0, М0. Все эти 363 больных образуют нашу базу данных для оценки послеоперационной смертности, а также ранних и поздних осложнений, которые далее подразделяются на обусловленные и не обусловленные формированием искусственного мочевого пузыря. Все мужчины, которые нуждаются в радикальной цистэктомии, сначала рассматриваются как кандидаты для формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки. Наши представления о показаниях и противопоказаниях к ортотопической реконструкции согласуются с критериями, разработанными на международных совещаниях по согласованию общепринятой тактики лечения рака мочевого пузыря [1,4].

После операции все больные обследовались по следующему плану: в первые 2 года - каждые 3 месяца, на 3 и 4 году - раз в погода, а в последующем - ежегодно. Каждое обследование включало ультразвуковое исследование почек, цитологию мочи, рентгенографию органов грудной клетки, определение электролитов сыворотки, мочевины крови, биохимических показателей функции печени, взвешивание пациента, анализ на газы венозной крови. Метаболический ацидоз (избыток отрицательных оснований > 3 ммоль/л) компенсировался приемом внутрь бикарбоната натрия. Осадочная цистография (gravity cystogram) и экскреторная урография выполнялись ежегодно. Уровни витамина В 12 определяли начиная с 5 лет после операции. Трансректальное ультразвуковое исследование проводилось при каждом контрольном обследовании, чтобы не пропустить местный рецидив. Уретроскопия оставлялась для тех случаев, когда имелись подозрительные данные уретральной смывной цитологии, кровянистые выделения или дискомфорт при мочеиспускании.

Осложнения. Осложнения мы классифицировали на ранние (3 мес.). Ранние осложнения приводили к удлинению пребывания в стационаре, к повторным госпитализациям или к амбулаторному обследованию, выходящим за рамки обычного послеоперационного ведения больного. Затем мы подразделяли ранние и поздние осложнения на те, которые напрямую были связаны с формированием искусственного мочевого пузыря, и на те, которые не были непосредственно вызваны этой операцией. Эндоскопический доступ считался закрытым вмешательством, а эксплоративная операция - открытым вмешательством.

Функции удержания мочи и мочеиспускания оценивались с помощью стандартной методики, основанной на детальном вопроснике, который содержал 5 вопросов о мочеиспускании и способах опорожнения мочевого пузыря и 6 вопросов о функции удержания мочи. Этот вопросник служил в качестве руководства для структурированной беседы с больным. Собеседования проводил уролог, который не участвовал в операции формирования искусственного мочевого пузыря у данного пациента. Методы опроса, определения терминов и оценка ответов больных соответствуют стандартам, рекомендованным Международным обществом по сохранению функции удержания мочи и кала (International Continence Society), кроме тех аспектов, которые специально оговорены [5]. Больных обязательно спрашивали, были ли их прокладки сухими, влажными или сильно промокшими. Функция удержания мочи считалась хорошей только тогда, когда пациенты оставались полностью сухими без необходимости защиты прокладками; ее рассматривали как удовлетворительную, если требовалось не более 1 прокладки днем или ночью, и как неудовлетворительную, если больной использовал более 1 прокладки днем или ночью (см. "Приложение").

266 из 363 пациентов ко времени проведения оценки указанных функций были живы, при этом у них не отмечалось рецидива опухоли, а 97 больных умерли. В целом 160 пациентов прошли такую оценку в рамках пилотной фазы исследования качества жизни больных с искусственным мочевым пузырем, которое проводится в настоящее время в Университете Ульма (Ulm) в отделениях урологии, психотерапии и психосоматической медицины. Указанных больных опрашивали согласно нашим методическим рекомендациям, причем 60 из них -по телефону, а 38 - при очном собеседовании в кабинете уролога. С 5 больными никак не удалось связаться для опроса, 1 отказался участвовать в нашем исследовании. У 30 из 97 умерших пациентов истории болезни содержали достаточно информации для получения полных ответов по вопроснику. В принципе, не следует сочетать сведения из историй болезни с ин4)ормацией, полученной при личном собеседовании с другими больными, но, все же, с указанными 30 пациентами проводились собеседования при регулярных контрольных обследованиях. Таким образом, функция удержания мочи и мочеиспускания была оценена по стандартной методике у 290 больных.

Методика операции. Обоснование и техника двусторонней тазовой подвздошной лимфаденэктомии и радикальной, выполненной единым блоком цистэктомиии хорошо разработаны и являются стандартными [6]. С 1986 по 1992 годы применялось острое рассечение и разделение лобково-предстательных связок с последующей перевязкой и разделением дорзального венозного комплекса, как было описано ранее [2, 3, 7]. С 1992 лобково-предстательные связки разделяются неполностью - с захватом только той части, которая прикрепляется к простате. Дорзальный венозный комплекс собирается в пучок, как описано Myers [8]. Поверхностная часть уретры рассекается по верхушечному краю. Впереди в положениях 11:00 и 1:00 часов 2х0 полиглактиновые (polyglactin) швы захватывают 3-4 мм пери-уретральной фасции и 1-2 мм уретральной слизистой, но не мышечный слой уретры. Остальная часть операции, в целом, такая же, как было описано другими авторами [9]. Методика формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки оставалась постоянной, кроме 2 возможных модификаций. Хотя мы продолжаем успешно применять илеоуретеростомию по Le Due [10], с 1984 г. один из нас (Klaus Kleinschmidt) использует модификацию, аналогичную методике, описанной недавно Lippert и Theodoresku [11], которая позволяет сделать более гибкой данную часть операции. Кроме того, пытаясь уменьшить частоту длительного угнетения функции желудочно-кишечного тракта, которая в нашем отделении достигает 7,1%, в настоящее время мы помещаем искусственный мочевой пузырь и илеоуретеральные анастомозы забрюшинно с помощью больших лоскутов париетальной брюшины.

Результаты

Осложнения. Из 363 пациентов 11 (3,8%) умерли в послеоперационном периоде (таблица 2).

Наиболее частыми ранними осложнениями, не связанными с искусственным мочевым пузырем, явились: длительная непроходимость кишечника (7,1%), затем по частоте следовали пневмония (4,6%), симптомное лимфоцеле (3,5%) и тромбоз глубоких вен (3%). В 44 случаях по поводу осложнений, не связанных с искусственным мочевым пузырем, потребовалась повторная операция, наиболее частыми ее причинами при этом явились: синдром абдоминального сепсиса у 2,8% больных, а также непроходимость кишечника - механическая у 1,9% и паралитическая у 1,6%. У 4 больных с несостоятельностью подвздошного анастомоза потребовалось наложение отводящей илеостомы {таблицы 2 и 3).

Таблица 1. Осложнения радикальной цистэктомии и формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки у 363 больных.

Число больных

(%)

Число осложнении Число повторных операции
Закрытых Открытых
РанниеСвязанные с искусственным мочевым пузырем

Не связанные с искусственным мочевым пузырем

Всего

56 (15,4)

122 (33,6)

142 (39,1)*

75

166

241

20

30

50

1

44

45

ПоздниеСвязанные с искусственным мочевым пузырем

Не связанные с искусственным мочевым пузырем

Всего

85 (23,4)

45 (12,4)


116 (32,0)*

116

55


171

64

10


74

16

19


35

*Более 1 осложнения у 36 и 14 пациентов, соответственно.

Таблица 2. Ранние осложнения после радикальной цистэктомии и формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки у 363 больных.

Число больных

(%)

Число
пролеченных
консервативно
(%)
Число повторных
операции(%)
Минимально
инвазивные
Открытые

Связанные с искусственным мочевым пузырем

Персистирующее подтекание мочи: Анастомоз между подвздошной кишкой и
уретрой
Подвздошно-мочеточниковый анастомоз
Симптомная обструкция:
Подвздошно-мочеточниковый анастомоз
Задержка мочи слизью
Почки: острый пиелонефрит
Искусственный мочевой пузырь:
кровотечение

24(6,6)



4(1,1)



11(3)
8(2,2)
27(7,4)



1(0,3)


24(6,6)



1(0,3)



-
8(2,2)
22(6,1)



-


-



3(0,8)



11(3)



0,5(1,3)



1(0,3)


-



-



1(0,3)
-
-



-

Не связанные с искусственным мочевым пузырем

Раневая инфекция:
Поверхностная
Глубокая
Кишечник:
Длительное угнетение функции ЖКТ
Механическая кишечная непроходимость
Паралитическая кишечная непроходимость
Несостоятельность анастомоза между пет-
лями подвздошной кишки
Панкреатит
Холецистит
Язва желудка или кишечника/
кровотечение из язвы
Система дыхания:
Пневмония
Симптомный ателектаз
Пневмоторакс
Легочная эмболия
Сосуды: тромбоз глубоких вен
Сердце:
Сердечная аритмия
Инфаркт миокарда
Прочие:
Послеоперационное кровотечение
Симптомное лимфоцеле

11.(3)
10(2,8)



26(7,1)
7(1,9)
6(1,6)



4(1,1)
1(0,3)
1(0.3)



6(1,6)



17(4,6)
4(1,1)
1(0,3)
4(1.1)
11(3)



14(3,8)
1(0,3)



7(1,9)
13(3,5)


11.(3)
-



26(7,1)
-
-



-
1(0,3)
-



5(1,3)



17(4,6)
4(1,1)
1(0,3)
4(1.1)
11(3)



14(3,8)
1(0,3)



3(0,8)
-


-
-



-
-
-



-
-
-



1(0,3)



--
-
-
-
-



-
-



2(0,5)
13(3,5)


-
10(2,8)



-
7(1,9)
6(1,6)



4(1,1)
-
1(0.3)



-



-
-
-
-
-



-
-



2(0,5)
-

У 116 больных (32%) отмечен 171 случай поздних осложнении, из которых 116 были связаны с искусственным мочевым пузырем, а 55 - не были связаны с ним (таблица 1). В целом у 35 больных потребовалась повторная открытая операция в отделенные сроки после первого хирургического вмешательства, в том числе у 16 (4,4%) из-за осложнений, связанных с искусственным мочевым пузырем, и у 19 (5,0%) - по другим причинам. Наиболее частыми показаниями к операции в отдаленные сроки, связанными с искусственным мочевым пузырем, явились стеноз подвздошно-мочеточникового анастомоза (3,3%) и свищ между искусственным мочевым пузырем и кишечником (1,1%). Из осложнений, не связанных с этой структурой, к открытой операции чаще всего приводили: грыжа в области послеоперационного шва (1,5%) и обструкция тонкого кишечника (1,6%) (таблица 4). Эндоскопические вмешательства наиболее часто использовались для таких поздних осложнении, связанных с искусственным мочевым пузырем, как: стриктура подвздошно-мочеточникового анастомоза у 9,3% больных, стриктура анастомоза между искусственным мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом - у 2,2%, задержка мочи слизью (mucus urinary retention) у 3%, образование камня у 0,8% и передняя стриктура мочеточника у 2,7% (таблица 4).

В период наблюдения у 48% больных проводилась коррекция тем или иным ощелачивающим средством, обычно - бикарбонатом натрия, принимаемым внутрь; ни у одного из пациентов не потребовалось лечение витамином В12. У 4 из наших больных наблюдались тяжелые нарушения метаболизма, послужившие показанием для госпитализации (таблица 4). Долгосрочное наблюдение за состоянием метаболизма у 30 пациентов не выявило значительных метаболических изменений в обмене неорганических веществ, жиров, гормонов, электролитов и витаминов. В объем их обследования входили: оценка метаболизма кальция (содержание в крови

Таблица 3. Ранние осложнения, не связанные с искусственным мочевым пузырем.

Септический синдромЧисло больных

(%)

Число
пролеченных
консервативно
(%)
Число повторных
операции(%)
Число летальных
исходов (%)
Абдоминальный
Легочный
Из центрального венозного катетера
Неизвестного происхождения
10(2,8)
5(1,4)



3(0,8)
4(1.1)

5(1,4)



3(0,8)

10(2,8)



4(1,1)

3(0,8)
2(0,5)



1(0,3)
2(0,5)

Таблица 4. Поздние осложнения после радикальной цистэктомии и формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки у 363 больных.

Число больных

(%)

Число
пролеченных
консервативно
(%)
Число повторных
операции(%)
Минимально
инвазивные
Открытые

Связанные с искусственным мочевым пузырем

Подвздошно-мочеточниковые анастомозы: Стеноз
Рефлюкс
Анастомоз между подвздошной кишкой и уретрой: стриктура
Искусственный мочевой пузырь: Камни
Свищ между ним и кишечником
Свищ между ним и кожей
Спайки его стенок
Задержка мочи слизью
Почки:
Тяжелый метаболический ацидоз
Острый пиелонефрит
Хроническая почечная недостаточность
Уролитиаз

34(9,3)
12(3,3)



8(2,2)
2(0,5)
6(1,5)
1(0,3)
4(1,1)
11(3)



4(1,1)
23(6,3)
3(0,8)
8(2,2)


-
12(3,3)



-
-
2(0,5)
1(0,3)
-
-



4(1,1)
21(5,7)
3(0,8)
5(1,4)


34(9,3)
-



8(2,2)
2(0,5)
-
-
4(1,1)
11(3)



-
2(0,5)
-
3(0,8)


12(3,3)
-



-
-
4(1,1)
-
-
-



-
-
-
-

Не связанные с искусственным мочевым пузырем

Уретра:передняя ее стриктура
Рана:
Поверхностный абсцесс
Тазовый абсцесс
Абсцесс в брюшной полости
Грыжа
Кишечник:
Холецистолитиаз
Холецистит
Дивертикулез
Энтерит
Синдром короткой кишки
Частичная длина тонкого кишечника
Обструкция
Обструкция петель тонкого кишечника
Перфорация стенки кишки
11(3)



1(0,3)
1(0,3)
1(0,3)
14(3,8)



2(0,5)
2(0,5)
1(0,3)
1(0,3)
3(0,8)
6(1,6)



10(2,7)
2(0.5)

1(0,3)



1(0,3)
-
-
8(2,2)



1(0,3)
-
1(0,3)
1(0,3)
3(0,8)
6(1,6)



4(1,1)
-

10(2,7)



-
-
-
-



-
-
-
-
-
-



-
-

-



-
1(0,3)
1(0,3)
6(1,5)



1(0,3)
2(0,5)
-
-
-
-



6(1,6)
2(0.5)

витаминов D и D3, иона кальция, щелочной фосфатазы, фосфора, паратгормона), оценка метаболизма витаминов (содержание в крови витамина В12, фолиевой кислоты, витаминов D и D3, тест Шиллинга [Schilling]), метаболизма жиров (концентрация в крови холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности, нейтральных жиров), метаболизма аминокислот (общий белок сыворотки, магний, медь, кальций, тест с ксилозой, тест с нагрузкой кальцием, содержание оксалатов в суточной моче). Кроме того, изучали рутинные биохимические характеристики сыворотки (креатинин, мочевина, натрий, калий, хлорид-ион), содержание газов в венозной крови и клинические данные (частота и характер стула, нарушения свертываемости крови, парестезии, судороги, отеки). Предварительные результаты были опубликованы в 1993 году [12]. Только 3 больных сообщили о нарушении стула - в виде увеличения частоты дефекации или в виде диареи, причем 2 из них синдром короткой кишки был обусловлен дополнительной ее резекцией (резекцией дополнительных 50-60 см тонкой кишки из-за несостоятельности подвздошного анастомоза у 1 больного и болезни Крона [Crohn] у другого).

В целом, с течением времени наблюдалось почти линейное увеличение числа осложнений. Для того, чтобы прогнозировать наступление определенных осложнений, мы попытались статистически проанализировать время и частоту возникновения местных рецидивов опухоли, стенозов подвздошно-мочеточниковых анастомозов, грыжи по послеоперационному рубцу и дисфункции резервуара мочи. Однако ежегодная частота этих осложнений была слишком мала, чтобы сделать какие-либо значимые заключения.

Функция удержания мочи. Из 290 пациентов 96,1% опорожняли искусственный мочевой пузырь путем расслабления уретрального сфинктерного механизма и/или пассивным вытеснением содержимого этого резервуара с помощью напряжения брюшной стенки. У 3,9% время от времени требовалась какая-либо форма непостоянной катетеризации, у 1,7% приходилось проводить такую катетеризацию регулярно. 1,4% больным выполняется однократная катетеризация 1 раз в день по поводу остаточной мочи объемом более 200 см3, а 0,8% носят постоянный катетер. У 2 пациентов проводится регулярная непостоянная катетеризация со времени сразу после операции, в то время как у 12 необходимость в эвакуации резервуара с помощью катетера возникла вторично спустя в среднем 20,8 месяцев (разброс от 3 до 54 месяцев) после первого хирургического вмешательства. Ни у одного пациента не формировали искусственный мочевой сфинктер.

Конечный уровень функции удержания мочи в дневное и ночное время был достигнут через 5 лет после операции. Эта функция была оценена как хорошая или удовлетворительная днем или ночью у 95,9 и 95,0% больных, соответственно (таблица 5), хотя ее хороший уровень днем отмечался чаще (у 83,7% больных), чем ночью (у 66,3%). Через 1 год после операции частота хорошей или удовлетворительной функции удержания мочи составляла, соответственно, 92,3 и 92,4% (таблица 6).

Средний объем искусственного мочевого пузыря равнялся 433 см3 (от 195 до 812 см3) с остаточной мочой 28 см3 (от 0 до 460 см3). Уродинамический анализ, проведенный у части больных, выявил максимальную вместимость искусственного мочевого пузыря 768 см3 (от 330 до 2000 см3) с абсолютным внутрипузырным давлением 12,3 см водного столба(от 0 до 27) при половинном заполнении и 30 см. водного столба при полном заполнении (от 13 до 44). Мочеиспускание под давлением 71 см водного столба (от 20 до 150) достигалось путем напряжения брюшной стенки со средним объемом остаточной мочи 18 см3 (от 0 до 600) [13]. Мы не проводим рутинно уродинамических тестов у этих больных.

Таблица 5. Уровень функции удержания мочи,
достигнутый через 5 лет после операции.

Число больных (%)
Днем Ночью
Хорошая
Удовлетворительная
Неудовлетворительная

Всего

243(83,7)
35(12,2)
12(4,1)

290(100,0)

193(66,3)
82(28,7)
15(5,0)

290(100,0)

Среднее число мочеиспускании днем составило 5,2 (от 3 до 15), ночью - 1,2 (от 0 до 8). Ночью большинство пациентов спят (53,5%), в то время как 12,8% опорожняют мочевой пузырь 1 раз. Учитывая возраст наших больных, 66,3% из них имеют прекрасную функцию удержания мочи ночью. Кроме того, 15,5% наших пациентов остаются полностью сухими, опорожняя мочевой пузырь 2-3 раза за ночь, у 13,2% больных требуется не более 1 прокладки и только у 5% приходится использовать 2 и более прокладки (таблица 6). Опорожнение искусственного мочевого пузыря 24,4% пациентов осуществляло по графику, а 75,5% - по позывам. Примечательно, что до операции 11,1 и 6,2% нашей когорты отмечали, соответственно, дневное или ночное недержание мочи (таблица 6).

Чтобы оценить влияние времени, прошедшего после операции, на функцию удержания мочи, мы разделили больных по продолжительности наблюдения. Частота достижения этой функции подсчитывалась отдельно для пациентов, наблюдаемых 1 год, и для тех, у кого срок наблюдения достиг 5 лет. В таблице 6 представлено время, которое потребовалось для достижения предельного у данного больного уровня этой функции днем и ночью. Для сравнения этих подгрупп мы не применяли никаких статистических тестов. Тем не менее, представленные данные ясно показывают, что функция удержания мочи как днем, так и ночью зависит от времени наблюдения после операции. Эта закономерность верна для самых низких уровней недержания, в то время как тяжелые формы оставались без изменений (таблица 6).

Обсуждение

Осложнения. По данным исследований, проведенных на большом числе больных, смертность в ближайший период после цистэктомии с одновременным ортотопическим формированием искусственного мочевого пузыря колеблется от 1 до 3% [7, 14, 15]. По мере накопления опыта мы все шире пытались использовать преимущества искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки у все большего числа пациентов с раком мочевого пузыря, инфильтрирующим мышечную стенку, независимо от их возраста. У наших первых 100 больных, возраст которых составлял в среднем 60 лет, мы сообщили об отсутствии смертности [3]. У следующих 100 пациентов (средний возраст 62 года) смертность составила 5% [7], в то время как у 201-363-го пациентов средний возраст равнялся 65 лет, смертность -3%. Таким образом, у более пожилых пациентов, имеющих повышенную частоту сопутствующих заболеваний, риск нарастал. Из 363 больных 11 умерли от септических и сосудистых осложнений. Вызывает озабоченность то, что причиной смерти 8 пациентов явился септический синдром (абдоминальный - у 3, легочный - у 2), причем другие авторы приводят похожие данные [15,16].

Таблица 6. Характер мочеиспускании и уровень функции удержания мочи, достигнутые через 1-5 лет после операции.

Число больных
До операцииЧерез, 1 годЧерез 2 годаЧерез З годаЧерез 5 лет
Днем
Полностью сухой,
без необходимости защиты
Полностью сухой,
защита "для безопасности"
Не более 1 прокладки в день,
промокает один или 2 раза в неделю
Не более 1 влажной прокладки
в день
Более 1 прокладки в день, увлаж-
ненной или сильно промокшей

Всего



258(88,9)



-(-)



18(6,2)



8(2,8)



6(2,1)

290(100,0)



175(63,6)



32(11,4)



18(6,6)



29(10,7)



21(7,7)

275 (100,0)



197(69,5)



28(9,7)



16(5,7)



26(9,3)



16(5,8)

283(100,0)



208(71,8)



28(9,5)



14(4,9)



26(9,2)



13(4,6)

289(100,0)



215(74,2)



28(9,5)



14(4,9)



21(7,3)



12(4,1)

290(100,0)

Ночью
Полностью сухой,
без необходимости защиты
Полностью сухой,
защита "для безопасности"
Полностью сухой
с 1 мочеиспусканием за ночь
Полностью сухой
с 2 мочеиспусканиями за ночь
Полностью сухой
с 3 мочеиспусканиями за ночь
Не более 1 прокладки за ночь,
промокает 1 или 2 раза в неделю
Не более 1 влажной прокладки
за ночь
Более 1 прокладки за ночь, увлаж-
ненной или сильно промокшей

Всего



229(79)



-(-)



12(4,1)



13(4,4)



18(6,3)



8(2,8)



8(2,8)



2(0,6)

290 (100,0)



94(34,2)



25(9,1)



31(11,3)



24(8,7)



20(7,3)



28(10,2)



32(11,6)



21(7,6)

275(100,0)



113(39,9)



25(8,8)



33(11,7)



26(9,2)



23(8,1)



22(7,8)



24(8,5)



17(6,0)

283(100,0)



123(42,6)



28(9,7)



33(11,4)



26(9,0)



20(6,9)



19(6,6)



24(8,3)



16(5,5)

289(100,0)



139(47,5)



17(6,0)



37(12,8)



24(8,6)



20(6,9)



19(6,6)



19(6,6)



15(5,0)

290(100,0)

У 142 наших пациентов (39,1%) возникло 241 раннее осложнение, а у 116 (32%) - 171 позднее осложнение (таблица 1) (как связанные с искусственным мочевым пузырем, так и не связанные с ним) (таблица 1). Анализ возникновения осложнений с течением времени показал почти линейное увеличение их частоты, хотя и не наблюдалось статистически значимой зависимости между отдельными видами осложнений и временем их появления. Выявленные нами показатели частоты осложнений более, чем в два раза превосходят данные других авторов [14]. В отношении поздних осложнений это различие, по крайней мере, отчасти можно объяснить длительностью нашего наблюдения (медиана - 54 месяца, разброс от 3 до 129), которая больше, чем в работе Elmajian [14] и Studer [15] и соавт. При 5-летней выживаемости без местных рецидивов рака и метастазов (выживаемости без рака), равной 76,6% [17], наша когорта пациентов с искусственным мочевым пузырем имела гораздо большую вероятность осложнений, чем пациенты в другой крупной работе, в которой 5-летняя выживаемость без рака составила лишь 50% [15].

Другое объяснение высоких показателей частоты ранних и поздних осложнений в нашей работе - это их детальная регистрация. В течение 10 лет за нашими больными с искусственным мочевым пузырем наблюдал уролог, причем начиная с 1986 г. прослежены все пациенты, которым была проведена такая операция. При каждом посещении любая жалоба больного записывалась, при этом достигалось тщательное наблюдение за всей когортой больных с искусственным мочевым пузырем с очень детальной регистрацией таких осложнений, как конкременты мочевого пузыря, дивертикулез, дивертику-лит, холецистит и энтерит, которые при другой системе исследования можно было и пропустить. Большая частота ранних послеоперационных осложнений, вероятно, обусловлена тем, что наше отделение имеет собственную палату интенсивной терапии, и поэтому, повышена настороженность даже в отношении небольших проблем и слабо выраженных осложнений.

Всем 34 пациентам со стенозами подвздошно-моче-точниковых анастомозов потребовалось эндоскопическое лечение, причем у 12 из них потом пришлось сделать открытую реимплантацию. Ухудшение функции почек произошло у 3 больных (0,8%) со стенозом подвздошно-мочеточниковых анастомозов, и у 4 пациентов потребовалась вторичная не-фрэктомия. Стеноз таких анастомозов представляет особую проблему при любом типе ортотопичес-кой реконструкции и отведения мочи вообще. Частота стенозов (стеноз афферентного сосочка [afferent nipple] + мочеточниково-подвздошный стеноз) в работе Elmajian и соавт. составила 3,8%, что гораздо меньше нашего показателя 9,3% [14]. Как бы то ни было, окончательно решить, какой тин подвздошно-мочеточникового анастомоза является предпочтительным, не возможно, пока за репрезентативным числом больных не пронаблюдают 10-20 лет после операции. Метаболические осложнения отведения мочи через сегменты кишечника встречаются часто, но, к счастью, они не тяжелы [16]. Только у 1,1% наших больных развились тяжелые метаболические нарушения, которые потребовали госпитализации (таблица 4).

Функция удержания мочи. Клинический и функциональный успех любой операции по созданию искусственного мочевого пузыря неотъемлемо связан с геометрией получающегося при этом резервуара. Различные резервуары, использующиеся в настоящее время, обеспечивают, по большому счету, одинаковое качество жизни, которое определяется, прежде всего, по функции удержания мочи в дневное время и по сохранению метаболизма. Однако, различные виды резервуаров отличаются друг от друга по длине отрезка кишки, по его радиусу и объему [18]. Больший по объему искусственный мочевой пузырь, например сформированный из подвздошной кишки, вмещает больший объем при давлении, аналогичном таковому в меньших резервуарах, при этом в меньших резервуарах чаще наблюдается значительное напряжение стенок. Более низкое давление в крупных искусственных мочевых пузырях позволяет достичь большей степени мышечного сопротивления в зоне удержания мочи, что обеспечивает сухость, особенно в ночное время. Наши данные подтверждают эти предположения.

Тот аргумент, что, якобы, большой резервуар становится "дряблым мешком", не имеет под собой оснований. В настоящей работе лишь у 1,7% пациентов требовались регулярные непостоянные чистые катетеризации, что даже меньше, чем при резервуарах, сформированных из 40 см подвздошной кишки [14, 15,19]. В двух случаях, при которых требовалась такая катетеризация, мы не смогли низвести резервуар до мембранозной части уретры. В обоих случаях тубулярный сегмент помещался между резервуаром и уретрой, что вызывало последующий перегиб. Необходимость эвакуировать резервуар мочи с помощью непостоянной катетеризации не считается неудачей создания искусственного мочевого пузыря с его присоединением к уретре. Поэтому мы считаем, что удержание мочи имело место и у тех 14 из наших 290 больных (3,9%), у которых требовалась непостоянная катетеризация, при этом большинство из них могли мочиться также и самостоятельно. Мы согласны с другими авторами [14], что субъективная градация недержания мочи может не отражать полностью степени этого нарушения. Важно соотносить жалобы каждого пациента с индивидуальным режимом мочеиспусканий и образом жизни, а также с результатами объективных тестов.

У наших больных функция удержания мочи была в целом хорошей; по крайней мере, 95,9 и 95,0% из них оставалась сухими или пользовались не более 1 прокладкой, соответственно, в дневное или ночное время. Окончательный уровень этой функции днем и ночью достигался через 5 лет после операции. Через 1 год после операции соответствующие цифры хорошего или удовлетворительного уровня функции удержания мочи в дневное время составили 92,3%, в ночное время - 92,4%. Примечательно, что до операции недержание наблюдалось днем у 11,1% и ночью - у 6,2% больных из нашей когорты. Мы объясняем это недержание преимущественно наличием опухоли в мочевом пузыре, так как у 3 из этих 4 пациентов восстановилась функция удержания мочи после цистэктомии и формирования искусственного мочевого пузыря.

Выводы

Преимущество искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки заключается в том, что эта структура формируется из 60 см кишки. За счет чего она обеспечивает наибольшую вместимость из всех искусственных резервуаров. Функциональные показатели у наших больных показывают, что такая вместимость служит основой для лучшего удержания мочи и самостоятельного мочеиспускания. Формирование искусственного мочевого пузыря сопровождается приемлемой частотой осложнений. Наши данные также свидетельствуют о том, что не существует идеального, лишенного осложнений способа отведения мочи. У таких больных, тем не менее, мы выступаем за то, что, когда это возможно, следует формировать искусственный мочевой пузырь из подвздошной кишки.

Литература

1. Studer, U.E., Hautmann, R.E., Hohenfellner, M., Mills, R. D., Okada, Y., Rowland, R.G., Tobisu, K. and Tsukamoto, Т.: Indications for continent diversion following cystectomy and factors affecting long term results. Presented at Fifth International Consensus Meeting on Bladder Cancer, Tokyo, Japan, 1997.

2. Hantmann, R.E., Egghart, G., Frohneberg, D. and Miller. X.:The ileal neobladder.J. Urol.. 139: 39, 1988.

3. Wenderoth, U.K., Bachor, R., Egghart G., Frohneberg, D., Miller, K. and Hautmann, R.E.: The ileal neobladder: experience and results of more than 100 consecutive cases. J. Urol., 143:492,1990.

4. Skinner, D.G., Studer. U.E., Aso, O.K., Hautmann, R.E., Koontz. W., Okada, V., Rowland, R.G. and Velthoven, R.F.: Which patients are snitable for continent diversion or bladder substitution following cystectomy or other definitive local treatment? Int.J. Urol., suppl., 2: 105, 1995.

5. Thin-off, J.W., Mattiasson, A., Andersen,J.Т., Hedlund, H., Hinman, F., Jr., Hohenfellner, M., Mansson, W., Mundy, A.R., Rowland, R.G. and Steven, K.: The standardization of terminology and assessment of functional characteristics of intestinal urinary reservoirs. Brit. J. Urol., 78: 516, 1996.

6. Skinner, D.G. and Lieskovsky, G.: Technique of radical cystectomy. In: Diagnosis and Management of Genitourinary Cancer. Philadelphia: W. B. Saunders Co., chapt. 42, pp. 607-621, 1988.

7. Hautmann, R.E., Miller, K., Steiner, U. and Wenderoth, U.: The ileal neobladder: 6 years of experience with more than 200 patients. J. Urol. 150: 40, 1993.

8. Myers, R.P.: Improving the exposure of the prostate in radical retropubic prostatectomy: longitudinal hunching of the deep venous plexus. J. Urol., 142:1282,1989.

9. Walsh, P.C., Quintan. DM., Morion, R.A. and Sterner, M.S.: Radical retropubic prostatectomy. Improved anastomosis and urinary continence. Urol. Clin. N. Amer., 17: 679. 1990.

10. Le Due, A., Camay, M. and Teillac, P.: An original antireflux ureteroileal implantation technique: long-term followup.J. Urol., 137: 1156, 1987.

11. Lippert, M.C. and Theodorescu, D.: The Hautmann neobladder with a chimney: a versatile modification. J. Urol., 158: 1510, 1997.

12. Matsui, U., Topoll, В.. Miller, К. and Hautmann, R.E., Metabolic long-term follow-up of the ileal neobladder. Eur. Urol., 24: 197, 1993.

13. Bachor, R., Frohneherg, D., Miller. K., Egghart. G. and Hautmann, R.E.: Continence after total bladder replacement: urodynamic analysis of the ileal neobladder. Brit.J. Urol., 65: 462,1990.

14. Elmajian, DA., Stein, J.P., Esrig, D., Freemann, J.A., Skinner, E.G., Boyd, S.D., Lieskovsky. G. and Skinner, D.G.: The Kock ileal neobladder: updated experiences in 295 male patients. J. Urol., 156: 920, 1996.

15. Studer, U.E. and Zingg, E.J.: Ileal orthotopic bladder substitutes. What have we learned from 12 years' experience with 200 patients. Urol. Clin. N. Amer., 24: 781, 1997.

16. Stampfer, D.S., McDougal, W.S. and McGovem, F.J.: Metabolic and nutritional complications. Urol. Clin. N. Amer., 24: 750, 1997.

17. Hautmann. R.E. and Paiss, Th.: Does the option of the ileal neobladder stimulate patient and physician decision toward earlier cystectomy? J. Urol., 159: 1845, 1998.

18. Martins, Т.Е., Bennett, CJ. and Skinner, D.G.: Options in replacement cystoplasty following radical cystectomy: high hopes or successful reality. J. Urol., 153: 1363, 1995.

19. Rowland, R.G.: Complications of continent cutaneous reservoirs and neobladders-series using contemporary techniques. AUA Update Series, vol. XIV, lesson 25, pp.202,1995.

Приложение. Определение функции удержания мочи.

Характеристика функции удержания мочи Качество жизни больного
Дневное время
Полностью сухой без необходимости защиты
Полностью сухой, защита прокладкой "на всякий случай"
Не более 1 прокладки в день, промокает 1 или 2 раза в неделю
Не более 1 влажной прокладки в день
Более 1 прокладки в день, влажной или сильно промокшей

Ночное время
Полностью сухой без необходимости защиты
Полностью сухой, защита прокладкой "на всякий случай"
Полностью сухой, 2 мочеиспускания за ночь
Полностью сухой, 3 мочеиспускания за ночь
Не более 1 прокладки за ночь, промокает 1 или 2 раза в неделю
Не более 1 влажной прокладки за ночь
Более 1 прокладки в день, влажной или сильно промокшей

Функция удержания мочи безупречная


Удержание мочи удовлетворительно
с социальной точки зрения

Недержание мочи



Функция удержания мочи безупречная


Удержание мочи удовлетворительно
с функциональной точки зрения
Удержание мочи удовлетворительно
с социальной точки зрения

Недержание мочи


Хорошее




Удовлетворительное


Неудовлетворительное




Хорошее



Удовлетворительное


Удовлетворительное



Неудовлетворительное

Комментарий редактора журнала "The Journal of Urology" (Vol. 161, February 1999, No 2)
Иоахим В. Турофф, отделение урологии,
Медицинская школа Иогана Гутенберга, Майнц, Германия

Методики ортотопического формирования искусственного мочевого пузыря и отведения мочи с сохранением способности к ее удержанию хорошо разработаны. В крупных центрах прослежено большое количество пациентов в сроки свыше 12 лет после операции, и уже сообщалось о возможных осложнениях. Тем не менее, сохраняют актуальность исследования по долгосрочному наблюдению за такими больными, которые позволяют уточнить возможные изменения в состоянии больных и частоту осложнений.

Настоящая работа - это крупнейшее исследование об искусственном мочевом пузыре из подвздошной кишки. Основной недостаток всех работ о раке мочевого пузыря - это выпадение приблизительно трети пациентов из наблюдения из-за прогрессирования опухоли. Поэтому частота осложнений может быть определена только для тех, кто выживает. Частота ранних осложнений в представленной работе высока: 39,1%. Однако большинство осложнений (33,6%) не были связаны с искусственным мочевым пузырем (у нескольких пациентов было более, чем 1 осложнение). Удивительно то, что наиболее частым отрицательным последствием операции была длительная кишечная непроходимость, о которой уже сообщалось из этого центра (ссылка 7 в данной статье) [I]. Интересно то, что длительная кишечная непроходимость развивается чаще при формировании искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки, чем при другой методике отведения мочи - с сохранением функции его удержания за счет кожных резервуаров (cutaneous reservoirs) [2], за исключением тех данных, о которых сообщает Kock. Причина этого остается неясной. Частота же отдаленных осложнений, описанная авторами настоящей статьи, - 32% такая же, как и после других методик отведения мочи.

В данной работе в дневное время хорошая функция удержания мочи отмечена у 83,7% пациентов, а ночью - лишь у 2/3 пациентов. Некоторым больным потребовалось 5 лет, чтобы стать полностью "сухими". Авторы утверждают, что перед операцией хорошая функция удержания мочи наблюдалась только у 88,9% пациентов. Однако после другой операции по отведению мочи с формированием кожных резервуаров у более 90% пациентов достигается хорошая функция ее удержания как в дневное, так и в ночное время, независимо от состояния этой функции до операции. Даже через 5 лет после формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки 15% пациентов вынуждены просыпаться более 2 раз ночью, чтобы оставаться полностью сухими. Однако в представленной работе подтверждается, что ортотопическое формирование искусственного мочевого пузыря стало стандартной методикой после цистопростатэктомии, при этом наблюдается несколько большая частота осложнений по сравнению с отведением мочи в кишку, при котором не сохраняется функция удержания мочи.

1. Flohr, P., Hefty, R., Paiss, T. and Hautmann, R.: The ileal neobladder-updater experience with 306 patients. World J. Urol., 14:22,1996.

2. Rowland, R.G.: Complications of continent cutaneous reservoirs and neobladders-series using contemporary techniques. AUA Update Series, vol. XIV, lesson 25, pp. 202, 1995.

Ответ авторов

Наиболее значительный фактор, определяющий качество жизни у больных после цистэктомии - это необходимость отведения мочи. В прошлом страх перед мочеприемником и стомой заставлял многих больных и урологов откладывать или вообще избегать радикальных операций. Мы явились свидетелями разработки и совершенствования разнообразных типов отведения мочи с ее удержанием. Сначала резервуары опорожнялись через кожные стомы. Эти резервуары трудно формировать, при этом требуется значительное время, пока хирурги в каком-либо центре не приобретут достаточно опыта, чтобы результаты таких операций стали бы приемлемыми. Для овладения катетеризацией стомы требуются воля и ловкость больного. При таких системах часты отдаленные осложнения, включая возникновение затруднений в катетеризации, образование камней в резервуаре, недержание мочи и риск инфекции. В большинстве работ сообщается о том, что в 10-20% случаев (а по некоторым сообщениям - у 50% больных) рано или поздно приходится проводить открытую ревизию (ссылка 19 в настоящей статье). Этим объясняется отход от нипельных методик по мере разработки других подходов к сохранению функции удержания мочи. Ортотопическая реконструкция с искусственным мочевым пузырем из подвздошной кишки, анастомозирующим с нативной уретрой, стала в Европе и США стандартной методикой отведения мочи с сохранением функции ее удержания. Этот подход позволяет больным мочиться естественным образом без стомы. Такие искусственные мочевые пузыри технически легче формировать, чем кожные резервуары, предназначенные для удержания мочи, после применения данной методики частота хирургических ревизий значительно ниже. Однако у большинства пациентов в течение нескольких месяцев сохраняется недержание мочи, и в зависимости от вместимости резервуара, существенное недержание мочи в ночное время сохраняется у небольшого, но не у ничтожного процента больных, несмотря на безупречно проведенную операцию. Несмотря на эти результаты, если больным с раком мочевого пузыря предлагают разные варианты операций, они в чаще всего предпочитают ортотопическое отведение.

1 августа 2000 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика