Пути борьбы с внутригоспитальным заражением в эпоху ВИЧ-инфекции и туберкулеза с мультирезистентностью к лекарственным препаратам
СтатьиОпубликовано в журнале:
Международный Медицинский Журнал »» № 5/2002
М. Хэннэн, Б. Азадян, Б. Газзард, Д.А. Хокинс, П.Н. Хоффман
Больница Челси и Вестминстер, Лондон;
Центральная лаборатория общественного здравоохранения, Лондон, Великобритания
Контроль за туберкулезной инфекцией в стационарах стал вновь актуален после десятилетий низкого интереса к данной проблеме, и объясняется это появлением штаммов микобактерий с мультирезистентностью к препаратам в популяциях больных с иммунной системой, пораженной ВИЧ. Настоящая статья рассматривает как историю борьбы с туберкулезной инфекцией в больницах, так и недавние вспышки, которые повлияли на формирование современных подходов. Главным эпидемиологическим мероприятием, в контексте помощи ВИЧ-инфицированным, следует в любых ситуациях считать раннее выявление и изоляцию тех больных, которые выделяют Mycobacterium tuberculosis, будь то в стационарных условиях или на дому. Если есть высокое подозрение на наличие туберкулеза, или если туберкулез уже подтвержден, больных рекомендуется помещать в палатах с отрицательным давлением на время проведения обследования и лечения. Любые процедуры, при которых существует возможность образования бактериального аэрозоля, должны проводиться в помещениях с такой же вентиляцией. Контроль за качеством подобных эпидемиологических мероприятий должен осуществляться посредством адекватного управления, а также посредством обучения персонала и технического контроля за вентиляцией изолированных помещений.
Введение
О передаче Mycobacterium tuberculosis внутри стационаров было известно в течение многих лет [1]. Одно из первых исследований, показавших, что медсестры имеют повышенный риск заразиться туберкулезом, было проведено в Осло Хаймбеком (Heimbeck) с 1924 по 1926 гг. Он проводил туберкулиновый тест всем поступающим в медучилище при больнице и затем - второй раз - через два года после получения диплома. При поступлении в мед. училище у 185 учащихся была отрицательная реакция, а у 152 - позитивная реакция. В изучаемой выборке, которую он называл "девственной почвой", при повторном исследовании частота "виража" туберкулиновых реакций составляла 95% [2], причем примерно у 20% развился клинический туберкулез. Обзорные исследования, проведенные в 1950-х годах в Соединенных Штатах [3] и в Великобритании [4], в ходе которых проводили сравнение студентов-медиков с ровесниками из общей популяции, обнаружили существенные различия между этими двумя группами. Хотя наблюдались географические вариации, но туберкулез среди студентов-медиков встречался практически в 3 раза чаще, чем у их сверстников. В Соединенных Штатах БЦЖ не нашла широкого применения, поэтому показатели туберкулиновых проб среди персонала в этой стране могут использоваться как эпидемиологический тест, указывающий на степень зараженности. Частота виража туберкулиновых реакций у персонала больниц, где в последние годы отмечались вспышки туберкулеза, колебалась в пределах 20-50% [5, б]. При этом ВИЧ-инфицированные члены коллектива имеют больший риск заразиться туберкулезом, чем неинфицированные [7]. Туберкулез с мультирезистентностью к лекарственным препаратам (ТМЛП) также распространяется среди работников здравоохранения: в Соединенных Штатах, по меньшей мере, 20 человек заразились ТМЛП, работая в системе здравоохранения, и 9 из них умерли [5].
В 1930-х годах были заложены основы борьбы с распространением туберкулеза среди сотрудников больниц [8-10]. К разработанным тогда основным мероприятиям, которые актуальны и сегодня, относятся: кожный туберкулиновый тест и рентгенологическое исследование органов грудной клетки для всех новых сотрудников, изоляция случаев с клиническими проявлениями и настороженность в отношении туберкулеза среди госпитализируемых больных. Хотя еще в тот период был достигнут консенсус насчет мер сдерживания туберкулеза, но только в 1950-х годах эти меры стали широко внедряться, по мере того, как росло понимание опасности туберкулеза как профессиональной вредности. С открытием эффективных антибиотиков в 1940-х годах началось неуклонное уменьшение частоты туберкулезной инфекции среди общего населения, этому способствовало улучшение жилищных условий и общей ситуации с питанием в развитых странах. Соответственно, снижение частоты случаев туберкулеза отмечалось и среди персонала больниц; так, в начале 1990-х годов отмечены лишь единичные вспышки.
В 1990-е годы два фактора повлияли на представления о риске туберкулеза среди работников здравоохранения: эпидемические уровни распространения туберкулеза в развивающихся странах [11-13] вместе с возросшей мобильностью населения и новый подъем туберкулеза в развитых странах. С 1985 г. в некоторых европейских государствах частота туберкулеза среди уроженцев других стран увеличилась в некоторых случаях до 34% (в Швейцарии - на 33,3%, в Дании - на 30,7%, в Италии - на 11,8%) [12]. В период 1985-1990 гг. число зафиксированных случаев туберкулеза в Соединенных Штатах возросло на 15,8%. Подобное увеличение отмечалось, прежде всего, в определенных сообществах - среди испаноязычных, у не-испаноязычных темнокожих, а также у азиатов. Обратная тенденция (снижение) отмечалась среди не-испаноязычных белых и среди американских индейцев. Частота случаев туберкулеза среди уроженцев других стран, живущих с Соединенных Штатах, постоянно росла - с 21,6% в 1986 г. до 39% в 1997 г. [14].
В Великобритании, согласно статистике, общая частота туберкулезной инфекции постоянно снижалась до начала 1980-х годов. Однако, с тех пор эта тенденция стала сходить на нет, а затем число случаев стало превышать прогностические оценки, сделанные в середине 1980-х годов [13]. Еще в тот период ретро-проспективное исследование показало постоянно низкую частоту туберкулеза с резистентностью к препаратам в Великобритании (<1%) [15]. Однако, имелись данные, что туберкулез с резистентностью к лекарственным препаратам стал распространяться в других частях мира, например, в Африке, Юго-Восточной Азии, Южной Америке, США и в Южной Европе. Сообщалось о вспышках в 12 больницах США [6, 16-19] и в нескольких стационарах Европы [20-22], в том числе - в двух случаях - в Великобритании [23, 24].
Вспышки в Северной Америке, которые привели к заражению медиков, были отнесены на счет недостатков в диагностике, затягивания лабораторного распознавания туберкулеза [25], медленного определения лекарственной резистентности, приводившей к неудачам в лечении и к длительному выделению М. tuberculosis с мокротой, кроме того, имели место разнообразные нарушения эпидемиологических методик [17, 19, 26]. В последующем положительные сдвиги в выявлении лекарственной резистентности и в лечении были достигнуты благодаря значительным усилиям в сфере профессионального образования; гораздо более сложным оказалось решение проблем лабораторной диагностики и эпидемиологического контроля.
В 1990 г. в Соединенных Штатах были опубликованы детальные рекомендации по предотвращению госпитального распространения туберкулеза, с особым вниманием к учреждениям помощи ВИЧ-инфицированным [27]. В этих рекомендациях эпидемиологические меры против туберкулеза представлены на трех уровнях: административном, техническом и на уровне индивидуальной защиты. «Административный контроль» включает меры, способствующие раннему выявлению, изоляции и лечению распространителей инфекции. «Технический контроль» подразумевает, прежде всего, обустройство помещений для изоляции, в которых поддерживается отрицательное давление, по сравнению с окружающими палатами, и используется ультрафиолетовое облучение воздуха. «Индивидуальная защита» состоит в применении персоналом масок с фильтрами. Однако эти рекомендации (CDC -1990) в самих Соединенных Штатах были подвергнуты критике [28, 29] за дороговизну осуществления, и были пересмотрены в 1994 г. [30]. Повышение числа больных с сочетанием ВИЧ и туберкулеза [12], вместе с возросшей мобильностью людей в международном масштабе придают новое измерение риску туберкулеза и требуют создания большего числа изолирующих помещений в учреждениях помощи при ВИЧ.
Туберкулез, больницы и ВИЧ-инфекция
Давно было известно, что М. Tuberculosis может быть высеяна с пыли, находящейся дома у больного туберкулезом [31], но, как представляется, этот путь распространения заболевания не играет сколь-нибудь значительной роли. Обследование 47 семей с количеством детей, составлявшим 201, показало, что, когда взрослый с наличием у него туберкулеза покидал дом, у 65 туберкулин-негативных детей повторные тесты оставались негативными при динамическом наблюдении со средней продолжительностью 31 мес [32]. Это показывает, что для передачи туберкулеза необходима пространственная близость источника и реципиентов инфекции. На заседании специального Комитета по лечению больных туберкулезом в стационарах общего профиля [33] в 1967 г. был выработан консенсус о невозможности непрямой передачи туберкулеза, при этом было заявлено, что мелкодисперсные среды окружающей среды не играют значительной роли в передаче туберкулеза, и что разрыв инфекционной цепи должен включать «предотвращение заражения воздуха и ликвидацию такого заражения, если оно произошло». Данная позиция сохраняет свою актуальность.
В больницах наиболее вероятный путь распространения - это непосредственная передача от человека к человеку. В 1950-е годы. в серии экспериментов на морских свинках, крысах и мышах был продемонстрирован воздушный путь передачи туберкулеза [34-36]. Начиная с этих исследований постулировалось, что среди людей туберкулез распространяется таким же способом, то есть, каждый туберкулезный бугорок развивается от вдыхания одной бациллы. До сих пор не производился непосредственный замер капелек, выкашливаемых больными - источниками инфекции, но известно, что для беспрепятственного воздушного транспорта прямо в альвеолы диаметр инфекционных частиц должен составлять 1-5 мкм; в альвеолах скорость таких частиц снижается до нуля и они там оседают, затем формируя бугорок.
Пространственная близость источника М. tuberculosis к реципиенту является ключевым моментом передачи, независимо от обстановки. Случаи распространения туберкулеза в последние годы были зафиксированы в больницах [5, 16, 17, 19], в самолете [37], в университете [38], в домах-приютах для ВИЧ-инфицированных [17], в баре [39], в церкви [41] и в тюрьмах [25]. Меньше известно о том, как оценивать вероятность передачи инфекции от источника; считается, что большинство пациентов с позитивной микроскопией мокроты и с очагами распада являются потенциальными источниками заражения.
Принято считать, что формирование инфекционных частиц происходит при кашле. Однако, не обнаружено зависимости между частотой кашля у больного туберкулезом и признаками инфицированности (чувствительность к туберкулину) у людей, контактировавших с ним дома [42]. Факторами, связанными с передачей, оказалось число туберкулезных бацилл в образце мокроты, которое определялось при микроскопии, и распространенность патологического процесса, определяемая по рентгенологическим данным.
ВИЧ оказывает сильное влияние на течение туберкулеза как инфекции. Риск заразиться туберкулезом при контакте с источниками повышается в 113 раз, если человек инфицирован ВИЧ, и в 170 раз, если у него СПИД [42, 43]. В недавних исследованиях показано, что пациенты с коинфекцией ВИЧ + туберкулез: имеют повышенную частоту реактивации (7-10% в год, в сравнении с 5-8% за всю жизнь), повышенную частоту острого заболевания (37% в первые 6 мес, в сравнении с 5% за 2 года); повышенную частоту внелегочных очагов; них чаще встречается нарушенная всасываемость противотуберкулезных препаратов на фоне ВИЧ-обусловленной энтеропатии [43, 44].
Сначала считалось, что туберкулез у ВИЧ-инфицированных представляет, преимущественно, реактивацию латентной инфекции [43, 45], однако, исследования с RFLP-анализами высевов от больных туберкулезом, живших в Нью-Йорке, показали, что значительная доля случаев туберкулеза у ВИЧ-инфицированных обусловлена недавним заражением [46]. Высевы М. tuberculosis от населения внутренних районов мегаполиса Нью-Йорк показали: 40% всех случаев образовывали кластеры, что указывает на недавнее инфицирование. Другое недавнее исследование продемонстрировало, что приблизительно 25% высевов от всех больных ТМЛП в Соединенных Штатах не могут быть отнесены к какому-либо известному типу по RFLP [47]. Это может означать затянувшуюся вспышку, и очевидно, что ТМЛП среди данной популяции, скорее всего, имеет источник во вне, и не является результатом активации эндогенной инфекции.
Существует и другой вопрос: могут ли ВИЧ-инфицированные, страдающие активным туберкулезом, иметь усиленную способность заражать окружающих туберкулезом, по сравнению с иммунокомпетентными больными, и могут ли они, при отсутствии клинической инфекционности оставаться потенциальными источниками инфекции при наличии таких факторов риска как прямая позитивность микроскопии мокроты, типичный легочный туберкулез с распадом и трахеальный туберкулез? Некоторые исследования показывают усиление передачи туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных, в то время, как в других работах не выявлена повышенная вероятность передачи туберкулеза больными СПИДом [44, 48]. Явно увеличенная частота передачи при некоторых вспышках ТМЛП может быть объяснена повышенной склонностью больных, страдающих туберкулезом с резистентностью к лекарствам, как к легочной локализации болезни, так и к позитивности микроскопии мокроты [49], при этом у них часты контакты с другими больными, имеющими низкую резистентность.
Различная способность к инфицированию у разных штаммов туберкулезных бацилл еще в 1957 г. показана Riley [33], но мы до сих пор не знаем, является ли ТМЛП более либо менее вирулентным, по сравнению со штаммами туберкулеза с полной чувствительностью к лекарствам. Некоторые исследования на животных показывают, что ТМЛП может обладать сниженной вирулентностью [50].
Самым важным из отдельных мероприятий, защищающих работников здравоохранения и больных, является раннее клиническое выявление и немедленная изоляция больных, выделяющих М. tuberculosis. Было показано, что даже при низкой степени подозрения ранняя изоляция и раннее адекватное лечение сокращают способность к инфицированию и улучшают прогноз [53]. Виду того, что в учреждениях помощи ВИЧ-инфицированным, имеется явная тенденция к усиленному распространению ТМЛП, необходимо отдельно рассмотреть эпидемиологические мероприятия, которые можно провести в этих учреждениях. Ниже мы приводим описание мероприятий в ситуации сочетания двух инфекций (ТМЛП и ВИЧ), которые сейчас применяются на фоне реально происшедшей вспышки [51]. Данная вспышка произошла до выхода в свет специальных британских рекомендаций по сочетанию ТМЛП с ВИЧ [52], но проводимые мероприятия, в общем, согласуются с этими рекомендациями.
Принципы эпидемиологических мероприятий в контексте инфекций ТМЛП и ВИЧ
Административные меры
Административные мероприятия по предотвращению дальнейшего распространения инфекции были проведены как в стационаре для ВИЧ-инфицированных, так и в амбулаторном отделении.
Общие эпидемиологические мероприятия
На регулярной основе для персонала стационара и амбулаторного отделения проводились семинары, на которых рассказывалось о субъективных и объективных признаках туберкулеза, при этом подчеркивалось, что важно поддерживать высокий уровень настороженности в отношении туберкулеза.
Были выработаны рекомендации для внутреннего пользования, которые были розданы врачам и медсестрам специализированного стационара для ВИЧ инфицированных и пульмонологической клиники; все вновь поступавшие с дыхательными симптомами изолировались, и им назначался скрининг по туберкулезу, независимо от данных рентгенологического исследования. Всегда, когда появлялась соответствующая возможность, для изоляции применялась палата с отрицательным давлением, а когда такой возможности не было, пользовались боковыми помещениями со стандартной механической вентиляцией. Скрининг на туберкулез включал посев крови на микобактерии, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, 3 микроскопических исследования мокроты на ацидофильные бациллы по одному в день - в течение 3-х дней, а также полимеразную цепную реакцию на М. tuberculosis. Изоляция снималась, только когда 3 мазка мокроты (по одному в день, в течение 3-х дней) оказывались отрицательными на наличие микобактерий, и при условии, если другими методами не выявлялись признаки туберкулеза.
При подозрении на туберкулез, начиналось эмпирически подобранное лечение с применением стандартной схемы с 4-мя препаратами, которое проводилось в помещениях с отрицательным давлением. Недавние исследования показали, что при ВИЧ-инфекции в сочетании с резистентным туберкулезом отмечались более благоприятные исходы, если лечение с самого начала включало хотя бы 2 препарата с активностью против выделенных штаммов микобактерий, поэтому при подозрении на лекарственную резистентность туберкулеза эмпирически лечение начинали с шести препаратов до получения лабораторных данных о лекарственной чувствительности.
Медсестра, ответственная за помощь при туберкулезе на дому, была привлечена для наблюдения за дисциплиной принятия препаратов по месту жительства всеми больными туберкулезом, посещающими центр помощи ВИЧ-инфицированным. Если у больных туберкулезом уже не обнаруживалась способность к инфицированию, их выписывали для продолжения терапии по месту жительства, при этом за ними продолжали прямое наблюдение. До выписки больные должны были принимать противотуберкулезную химиотерапию минимум 2 нед, у них не должно было быть лихорадки минимум 1 нед, а мазки мокроты у них должны были быть постоянно негативными в течение 2 нед. Обо всех случаях с подозрением на туберкулез сообщалось районному консультанту по эпидемиологии, за этим следовало динамическое наблюдение на дому. Для регулярного отслеживания больных с туберкулезом был создан специализированный пункт для помощи больным туберкулезом, инфицированным ВИЧ.
Амбулаторные эпидемиологические мероприятия
В ходе данной вспышки ТМЛП в центре помощи ВИЧ-инфицированным [51] короткий контакт с больным-источником в здании амбулаторного приема привел к развитию у двух пациентов активного легочного заболевания; похожий характер передачи отмечался и при других вспышках [18, 54]. По материалам описания данной вспышки и на основании других подобных сообщений о передаче инфекции в помещениях амбулаторной помощи, была разработана система мероприятий по сокращению времени ожидания для пациентов. Обучены специальные медсестры, ответственные за то, чтобы посещать больных с установленным диагнозом туберкулеза на дому и обговаривать с ними либо посещение амбулаторного центра с заранее намечаемым временем, либо их госпитализацию для обследования с помещением в изолированные палаты. Передача туберкулеза при амбулаторных мероприятиях - это особая проблема центров помощи ВИЧ-инфицированным, так как больным в один день требуется обойти несколько кабинетов, и они длительное время проводят в холлах ожидания. Помимо прочего, в отделении амбулаторной помощи были разработаны методы выявления новых больных, имеющих высокий риск по туберкулезу. Обученные медсестры проводят сортировку всех пациентов, приходящих в центр помощи ВИЧ-инфицированным, на наличие у них субъективных и объективных признаков туберкулеза, таких как кашель, боль в груди, ночные поты и потеря веса. Если, например, у пациента кашель, то он направляется для ожидания в недавно оборудованный холл с отрицательным давлением. Больные, приходящие для рутинной ингаляции пентамидина, подвергаются аналогичному скринингу. Больные с установленным туберкулезом записываются на прием в определенное время и у входа их встречает специально выделенная для этого медсестра, которая проводит больного в помещение с отрицательным давлением, где проводятся все консультации.
Вентиляция: система и варианты
После вспышки туберкулеза система вентиляции была усовершенствована как в изолирующих боксах для ВИЧ-инфицированных, так и в некоторых помещениях центра амбулаторного приема, при этом ставилась цель уменьшить риск передачи туберкулеза. В одном из отделений для ВИЧ-инфицированных были организовано 4 бокса со своей специально разработанной системой подачи воздуха, которая может получать электропитание от аварийного генератора, в случае перебоев в электросети. В каждом боксе расчетный вентиляционный эквивалент составляет порядка 20 смен воздуха за 1 ч, с отрицательным давлением около 10 Паскалей, по сравнению с предбанником бокса. Каждый бокс снабжен сигналом (с соответствующей индикацией на медсестринском посту), который включается, если отрицательный градиент давления составит менее 3-х Паскалей в течение более 45 с (это время необходимо для предотвращения включений сигнала при обычном открывании двери). Весь воздух выводится прямо наружу, вдали от воздухозаборов, без фильтрации; не проводится никакой рециркуляции. В другом отделении для ВИЧ-инфицированных создано еще 2 бокса с отрицательным давлением, без отдельного механизма подачи воздуха, с мониторами для визуального контроля. Цифры относительного давления, высвечиваемые на мониторе, записываются персоналом отделения три раза в день. Такой мониторинг представляет важность: как показало исследование в США в 52-х из 115 изолирующих боксов, давление в которых персоналом расценивалось как отрицательное, воздух оттекал в коридор [55]. Вентиляция во всех изолирующих боксах с отрицательным давлением имеет связь между системами подачи и выведения воздуха, которая предусматривает отключение подачи при поломке системы выведения. Без этого при поломке системы выведения в боксе создавалось бы повышенное давление, и зараженный воздух начал бы беспрепятственно вытекать в соседние помещения. Остановка системы в случае ее поломки считается менее опасной, чем наращивание давления, по сравнению с окружающими помещениями. Таким образом при аварии поддерживается безопасность людей вне бокса, а персонал, имеющий допуск в бокс, работает при этом с применением мер индивидуальной защиты. Впрочем, делалось максимум того, чтобы подобных остановок оборудования не случалось.
Все кабинеты бронхоскопии и забора мокроты имели систему вентиляции, похожую на вентиляцию боксов. Интервал 20 мин между разными процедурами дает возможность 99%-ной очистки первоначально загрязненного воздуха. Введение пентамидина проводится в специально отведенной комнате с системой удаления выдыхаемого воздуха прямо за пределы здания.
Другие возможные эпидемиологические мероприятия
Дезинфекция ультрафиолетовым излучением
Микробицидный ультрафиолетовый свет (УФ) представляется привлекательным средством для борьбы с инфекцией. Он применяется в виде облучения воздуха в верхней части помещения. УФ дешев и прост в эксплуатации. Однако, он не был включен нами в число мер эпидемиологического контроля, по следующим соображениям. Исследования по действию УФ на частоту передачи инфекций внутри учреждений [56] показали некоторые статистически значимые эффекты, но не выявлено сколь-нибудь значительного практически ощутимого сокращения частоты передачи воздушных инфекций. Существует методика увеличения интенсивности УФ-излучения, которая подразумевает направление УФ-лучей кверху для безопасности пациентов, однако это означает, что, в основном, будет облучаться верхняя часть помещения, следовательно, как источник туберкулезной инфекции, так и ее мишень останутся в нижней части помещения; конечно, механическое перемешивание воздуха сделает данную методику более эффективной, но в какой степени при этом возрастет эффективность, - предсказать трудно. Пропускание зараженного воздуха через интенсивно облучаемый отрезок вентиляционных путей оказалось очень эффективным для профилактики туберкулеза у морских свинок при поступлении воздуха из туберкулезных палат, но это может быть достигнуто с большей степенью надежности при применении фильтрации воздуха. Не существует конкретных рекомендаций по параметрам силы и экспозиции УФ-облучения, в то время как работа фильтра может быть оценена еще при его изготовлении и затем отслеживаться при эксплуатации. Хотя УФ-устройство обеспечивает обеззараживание воздуха, в данный момент поступающего в помещение, оно не дает возможности полностью обеззаразить все порции зараженного воздуха, уже проникшего в палату.
Личная защита органов дыхания
В некоторых центрах Великобритании рутинно применяется личная защита органов дыхания, согласно рекомендациям CDC [30]. Однако, применение личного защитного оборудования (в данном случае это - фильтрующая полумаска) невысоко котируется в Великобритании, так как приводит к меньшему снижению риска, чем другие средства [58], необходимость в таких масках следует обсуждать лишь после того, как выполнены все другие мероприятия, либо в качестве средства в экстренных ситуациях, например при отказе системы вентиляции с отрицательным давлением. Использование таких масок характеризуется большей частотой случаев плохого функционирования, чем эксплуатация других эпидемиологических средств, примером может служить неправильное прилегание маски, которое нередко остается незамеченным. Несмотря на широкое использование фильтрующих лицевых масок в США, высказывается сомнение в том, что они могут обеспечить надежный уровень защиты [59]. Индивидуальная защита дыхательных путей создает определенные неудобства и, несмотря на показанную ранее эффективность, в условиях реальной жизни отмечается (в той или иной степени) протечка воздуха под краями маски. Европейский Стандарт BS EN 149:1992 подразделяет фильтрующие полумаски на три типа, обозначаемые FFP 1, 2 и 3 [60]. Соответственно, сам по себе фильтрующий материал должен задерживать 20, 6 и 3% солевых частиц, средний диаметр которых составляет 0,4 микрона. Эти маски испытываются на гладковыбритых людях с ровной поверхностью кожи лица (лицевое оволосение приводит к движению воздуха в обход маски), в ходе испытаний масок выполняются нагрузочные упражнения. При этом доля непрофильтрованного воздуха на вдохе не должна превышать 25, 11 и 5%, соответственно (это может быть воздух, пробивающий материал маски, либо проходящий через клапанные дефекты или в щели между краями маски и кожей лица). В то же время, согласно рекомендациям CDC, защитный дыхательный фильтр не должен пропускать более 5% частиц размером 1 микрон, а доля непрофильтрованного воздуха не должная превышать 10% при ношении устройства. Это можно соотнести с типом маски FFP 2 стандарта BS EN 149:1992. Рекомендации CDC указывают на необходимость регулярных «проверок на пригодность», которые заключаются в ношении маски при наличии в воздухе пахучих аэрозолей (обычно это сахарин или банановое масло), при этом по своим обонятельным ощущениям пользователь может обнаружить протекание воздуха [61].
Итак, мы рекомендуем, чтобы все центры помощи ВИЧ-инфицированным пересмотрели свои эпидемиологические мероприятия в свете недавних вспышек и рекомендаций Министерства здравоохранения [52], с целью предотвращения дальнейшего нозокомиального распространения туберкулеза в популяции, подверженной этой инфекции.
