Нарушение когнитивных функций во врачебной практике: Терапия когнитивных нарушений

Статьи

8. Терапия когнитивных нарушений

Терапия когнитивных нарушений в пожилом возрасте должна быть направлена, во-первых, на профилактику нарастания когнитивных расстройств, а во-вторых, на уменьшение выраженности имеющихся нарушений.

Профилактика нарастания когнитивных расстройств особенно важна на начальном этапе (связанные со старением когнитивные нарушения (aging-associated cognitive decline) и умеренные когнитивные нарушения (mild cognitive impairment)), когда эффективные профилактические мероприятия могут предотвратить или отсрочить развитие деменции. Для профилактики нарастания когнитивных расстройств необходимо уменьшить риск возникновения ишемии головного мозга (следует проводить адекватную терапию артериальной гипертонии, патологии сердца и сахарного диабета).

При лечении артериальной гипертонии у пожилых людей основной целью является достижение оптимального артериального давления (140 и 90 мм рт.ст), однако при этом достижение должно быть постепенным на протяжении не менее 6-12 недель. Предпочтение отдается препаратам продленного действия (в случае назначения антагонистов кальция и бета-блокаторов), т.к. короткодействующие препараты могут вызывать синдром отмены, проявляющийся резким подъемом артериального давления. Кроме того, применение гипотензивных препаратов по принципу «1 таблетка в день» значительно повышает комплаентность пациентов (особенно пожилых с нарушениями когнитивных функций). Нередко артериальная гипертония в пожилом возрасте сочетается с патологией сердца (сердечной недостаточностью, перенесенным инфарктом миокарда). Поэтому препаратами выбора при лечении артериальной гипертонии в данном случае являются ингибиторы АПФ и бета-блокаторы (а также их сочетание). Лечение сердечной патологии предусматривает назначение дезагрегантов и гиполипидемических средств.

Лечение нарушений липидного обмена следует начинать с изменения образа жизни, который предусматривает достижение оптимального веса (снижение массы тела на 0,5-1 кг в неделю), соблюдение диеты (дробное питание небольшими порциями (диета должна быть богата витаминами и микроэлементами)) и регулярную физическую активность. При неэффективности диетотерапии назначают медикаментозное лечение. Для этой цели в последние годы доказана высокая эффективность применения препаратов из группы статинов.

Лечение диабетической энцефалопатии (как основной причины развития когнитивных расстройств при сахарном диабете) должно включать воздействия, направленные на основное заболевание, на фоне которого развивается патологическое состояние головного мозга (гипергликемия), а также нормализацию метаболических процессов (альфа-липоевая кислота и нейротропные витамины группы В).

Другим направлением лечения когнитивных расстройств на раннем этапе является метаболическая терапия. К препаратам данного ряда относятся ноотропы (пирацетам). Механизм действия пирацетама многообразен. Одной из теорий, объясняющей множество эффектов пирацетама, может быть мембранная теория. Согласно этой теории эффекты пирацетама могут быть результатом восстановления текучести мембран (мембранная текучесть уменьшается с возрастом) благодаря:
- специфическому взаимодействию с мембраной клетки;
- восстановлению структуры мембран;
- восстановлению жидкостных свойств мембран клеток;
- нормализации мембраной функции клеток.

Принято выделять два основных направления действия пирацетама: нейрональное и сосудистое (Muller W.E., 1997). Нейрональный эффект реализуется благодаря улучшению метаболических процессов вследствие оптимизации потребления кислорода и утилизации глюкозы. Доказано, что пирацетам взаимодействует с системой трансмиттеров, оказывая модулирующее действие. Совершенствование нейронального эффекта облегчает когнитивные процессы. В ряде исследований (Mindus P. et al., 1976; Israel L. et al., 1994) с двойным слепым контролем было установлено, что применение пирацетама значительно повышает высшие психические функции не только в условиях «физиологического» старения, но и у пациентов с психоорганическим синдромом при сенильной инволюции. Так, в последние годы появились работы (Tsolaki M., 2001; Muller W., 2006), подтверждающие эффективность пирацетама на ранней стадии болезни Альцгеймера.

Сосудистый эффект пирацетама проявляется за счет его влияния на микроциркуляцию и клетки крови: уменьшение агрегации тромбоцитов, увеличение деформируемости эритроцитов. Вследствие этого, пирацетам проявляет антитромботическое действие и существенно улучшает реологические свойства крови, что, в свою очередь, является основой для нормализации нарушенного мозгового кровообращения.

Однако цереброваскулярная патология сопровождается не только метаболическими нарушениями, но и расстройствами мозговой гемодинамики, вследствие этого в неврологической практике широко используется еще одна группа препаратов - вазоактивные средства, в частности циннаризин. Циннаризин -селективный блокатор медленных кальциевых каналов, ингибирует поступление в клетки ионов кальция и уменьшает их содержание в депо плазмолеммы, снижает тонус гладкой мускулатуры артериол, уменьшает их реакцию на биогенные сосудосуживающие вещества. Повышает эластичность мембран эритроцитов, их способность к деформации, снижает вязкость крови.

С учетом низкой комплаентности пациентов с нарушением когнитивных функций целесообразно использовать комбинированные препараты, одним из которых является препарат Омарон^®. Омарон^® содержит 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина. Благодаря такой комбинации а препарате Омарон^® происходит потенцирование действия активных компонентов, а также уменьшаются такие побочные эффекты пирацетама, как подавленность и раздражительность, нарушение сна и др. Совместное применение позволяет нормализовать ночной сон и уменьшить сонливость в дневное время. Кроме того, Омарон^® обладает легким антидепрессивным действием. Омарон^® назначают по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 2-3 месяцев.

Отдельно необходимо отметить, что, основываясь на собственном опыте применения Омарона^® у пожилых, случаев развития лекарственного паркинсонизма не наблюдалось, который может возникать при назначении циннаризина в качестве монотерапии.

При назначении медикаментозного лечения пожилым больным необходимо придерживаться принципов, разработанных Ю.А. Карповым (2004):

лечение начинают с малых доз препаратов, затем медленно повышают дозу до минимально эффективной;

на этапе подбора дозы предпочтительнее препараты короткого действия, в стадии длительного лечения - пролонгированные препараты;

лечение не должно ухудшать течение сопутствующих заболеваний;

избегать полипрагмазии (одновременного назначения множества препаратов);

желательно выбирать простые схемы лечения (прием 1-2 раза в день, при необходимости давать письменные схемы;

согласование схемы лечения и методов контроля с членами семьи и родственниками больного.

В лечении когнитивных расстройств широко используют и различные физические методы лечения. Так, при лечении гипертонической болезни назначают:

мезодиэнцефальная модуляция - метод транскраниальной электротерапии, который оказывает выраженное благоприятное влияние на нейрогуморальные механизмы регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. В настоящее время для лечения применяют аппараты серии МДМ, «Трансаир» и др. Воздействие производится по лобно-сосцевидной методике прямоугольным током с частотой 77,5 Гц и длительностью импульса 0,15 мс. Величина тока подбирается индивидуально от 0,5 до 4 мА. Продолжительность процедуры до 30 минут. Курс лечения до 10 процедур, проводимых ежедневно или через день;

электросон (аппараты серии «Электросон»). Частота импульсов - 8-10 Гц (6-7 процедур), затем - 90-120 Гц (последующие процедуры). Продолжительность воздействия - 30-40 мин. Курс лечения 15-20 процедур ежедневно;

электрофорез веществ седативного действия (натрия бромид, натрия оксибутират) по методике электросна с включением дополнительной постоянной составляющей. Частота импульсов - 8-10 Гц. Продолжительность воздействия - 30 мин. Курс лечения 15 процедур ежедневно;

сантиметроволновая (СМВ) терапия (аппараты «Луч-58», «Луч-11») на воротниковую зону. Прямоугольный излучатель устанавливают на уровне сегментов С4-D2. Зазор 5-7 см. Мощность 30-40 Вт. Продолжительность воздействия 10 мин. Курс лечения 10-12 процедур ежедневно;

дециметроволновая (ДМВ) терапия (аппарат Волна-2») на воротниковую зону. Прямоугольный излучатель устанавливают на уровне сегментов С4-D2. Зазор 3-4 см. Мощность 20-40 Вт. Продолжительность воздействия 10-15 мин. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или через день;

магнитотерапия (аппарат «Полюс-1») на область проекции сегментов С4-D2 одним индуктором или паравертебрально на эту же зону. Магнитная индукция 2535 мТл. Продолжительность воздействия 15-20 мин. Курс лечения 12-15 процедур ежедневно. При наличии аппарата «Полюс-2» два индуктора цилиндрической формы располагают на воротниковую зону паравертебрально, частота 50 Гц (III ступень интенсивности). Продолжительность процедуры 15-20 мин, ежедневно. На курс 1215 процедур.

Аппаратом «Магнитер» воздействие осуществляется по следующей методике: положение больного на животе. Аппарат располагают вдоль позвоночника на уровне сегментов С4-D2 и на область воротниковой зоны. Воздействие начинают в синусоидальном режиме (переключатель режима работы (РР) в положении «~», а переключатель величины магнитной индукции (ВМИ) в положении II (30 мТл)). С 5-7-го дня лечения воздействие осуществляют в пульсирующем режиме (переключатель РР в положении «∩∩», ВМИ в том же положении). Время каждой процедуры 15-20 минут (по 5 минут на зону), продолжительность курса 9-12 дней ежедневно или через день.

В последнее время предложены новые аппараты для магнитотерапии: «МАГ-30-3» (переменное синусоидальное магнитное поле) с частотой 50 Гц и уровнем магнитной индукции 30 мТл и « АлМАГ-01» (бегущее магнитное поле) с частотой импульсов магнитного поля 6,25 Гц и магнитной индукцией 20 МТл. Воздействие в обоих случаях осуществляют на воротниковую зону в течение 10-15 минут. На курс лечения 10-12 процедур;

лазеротерапия (аппараты серии «Мустанг»). Методика контактная, стабильная. Воздействие проводят: 1-я зона паравертебрально по 3-4 поля (справа и слева) на уровне С3-Тh3 (длина волны излучения 0,89 мкм, импульсная мощность 2-4 Вт, частота следования импульсов 150 Гц, время воздействия на одну зону 0,5-1 мин), 2-я зона на область проекции аорты и ствола легочной артерии во II межреберье справа и слева от грудины с частотой излучения 150 Гц, время воздействия на точку 1-2 мин), 3-я зона на область проекции синокаротидной зоны справа и слева (середина грудино-ключично-сосцевидной мышцы) с частотой излучения 150 Гц по 2 мин на зону. Эффективность возрастает при использовании магнитных насадок (постоянное магнитное поле 50 мТл). На курс лечения 10-12 процедур ежедневно.

Нами предложена последовательная методика применения лазеротерапии (рецепт лечения гипертонической болезни) с последующей магнитотерапией на нижние конечности (с целью уменьшения общего периферического сопротивления сосудов). Индукторы-соленоиды (аппарат «Полюс-2», «Полюс-101») располагают на нижние конечности. Режим непрерывный. Магнитная индукция 5 мТл (аппарат «Полюс-2») и 2,5 мТл (аппарат «Полюс-101»). Продолжительность воздействия 15-20 минут на поле. Курс лечения 10-12 процедур, ежедневно;

ДДТ-, СМТ-форез веществ сосудорасширяющего действия (эуфиллин, магния сульфат и др.) на воротниковую зону. При ДДТ-терапии (аппараты «Тонус-1» и «Тонус-2») лекарственные вещества вводятся двухполупериодным непрерывным (ДН) током в течение 10-15 мин. При СМТ-терапии (аппараты серии «Амплипульс) используют режим выпрямленный, род работы I, частота 150 Гц, глубина модуляции 75-100%, продолжительность процедуры 10-15 мин;

дарсонвализация шейно-воротниковой зоны. Продолжительность воздействия 5 мин. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или через день;

ультратонотерапия шейно-воротниковой зоны. Положение переключателя 68. Продолжительность воздействия 5 мин. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или через день;

КВЧ-терапия (аппарат «Явь-1» и др.). Рупор излучателя-волновода устанавливается во II межреберье справа от грудины по среднеключичной линии (проекция барорецепторов аорты). Длина волны 7,1 мм (42,194±0,01 ГГц) при плотности потока энергии миллиметровых волн 10 мВт/см² в непрерывном режиме. Продолжительность воздействия 30 мин. На курс лечения 10 процедур, проводимых ежедневно. При сочетании АГ с ИБС рупор излучателя-волновода устанавливается в области мечевидного отростка;

иглорефлексотерапия (воздействие на точку МС₇ да-лин способствует коррекции систолического АД, на С₇ шэнь-мэнь - диастолического, на RP₆ сань-инь-цзяо - в равной мере как систолического, так и диастолического, кроме того используют точки MC₆ нэй-гуань, GI₄ хэ-гу, GI¹¹ цюй-чи, E₄₄ нэй-тин, F₂ син-цзянь, PC₃ инь-тан). Метод воздействия тормозный. Эффективность ИРТ может быть повышена с использованием аурикулярных точек АР₂₉ (затылок), АР₃₃ (лоб), АР₃₅ (висок), АР₁₀₅ (снижающая АД);

бассейн;

кислородные ванны. Температура ванн 35-36°С. Продолжительность 10-15 минут. Курс лечения 10-15 процедур через день;

массаж шейно-воротниковой зоны.

При лечении сердечной патологии назначают:

электросон. Частота импульсов 5-10 Гц с максимальным повышением в процессе лечения до 15-20 Гц. Продолжительность воздействия - 30-40 мин. Курс лечения 15-20 процедур ежедневно;

магнитотерапия (аппарат «Полюс-2»). Индуктор цилиндрической формы располагают со стороны спины на уровне С₅-Тh₄, режим непрерывный, частота 50 Гц, II ступень интенсивности. Продолжительность воздействия 10-15 минут, на курс лечения 15 процедур ежедневно (методика показана, в том числе, больным с постинфарктным кардиосклерозом).

При наличии аппарата «Магнитер» воздействие осуществляют на уровне грудных позвонков в межлопаточной области (D₂-D₇). В первые 5-7 дней воздействуют в синусоидальном режиме (переключатель РР в положении «~», а переключатель ВМИ в положении II (30 мТл)). С 5-7-го дня лечения воздействие осуществляют в пульсирующем режиме (переключатель РР в положении «∩∩», а переключатель ВМИ в том же положении). Время одной процедуры 15-20 минут. Продолжительность курса лечения 9-12 дней. Процедуры принимают ежедневно или через день;

дециметроволновая терапия (аппарат Волна-2»). Прямоугольный излучатель устанавливают на область проекции верхнегрудных вегетативных ганглиев со стороны спины с зазором 3-4 см. Выходная мощность 20 Вт, 10 мин. На курс 10 процедур ежедневно или через день;

лазеротерапия (аппараты серии «Мустанг»). Методика контактная, стабильная. Воздействие производят по зонам Захарьина-Геда: 1-е поле область средней трети грудины, 2-е поле область верхушки сердца, 3-е поле левая подлопаточная область. Длина волны лазерного излучения 0,89 мкм. Импульсная мощность 2-5 Вт. Частота излучения 80 Гц (1-3 сеансы), 150 Гц (406 сеансы), 300 Гц (7-10 сеансы) и 150 Гц (1113 сеансы). Время воздействия на одно поле 1-2 мин. Куря лечения 10-13 процедур ежедневно. Наиболее оптимально сочетание лазеротерапии с магнитотерапией (применением магнитных насадок) (индукция постоянного магнитного поля 5075 мТл). Кроме того, рекомендуется внутривенное лазерное облучение крови (аппараты «Мулат», «Алок-1») стандартизованным лучом гелий-неонового лазера с длиной волны монохроматического излучения 0,63 мкм и мощностью на выходе моноволоконного световода 1,5 мВт. Длительность воздействия 30-45 мин. На курс лечения 6-8 процедур;

КВЧ-терапия (аппарат «Явь-1» и др.). Рупор излучателя-волновода устанавливается в области мечевидного отростка Длина волны 7,1 мм при плотности потока падающей мощности 10 мВт/см2 в непрерывном режиме. Продолжительность воздействия 30 мин. На курс лечения 10 процедур, проводимых ежедневно;

«сухие» углекислые ванны проводят со скоростью потока углекислого газа 15-20 л/мин. Температура газовой смеси 37-38°C. Процедуры продолжительностью 15-20 мин. проводят ежедневно, на курс лечения 10-15 процедур;

озонотерапия (инфузия озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 1,3-1,6 мг/л). Инфузию проводят ежедневно в дозе 200 мл.

Курс лечения 5-10 внутривенных вливаний. Физиологический раствор озонируют на установке фирмы «Медозон» (г. Москва). Физиологическое воздействие озонотерапии проявляется в виде стимуляции микроциркуляции, репарации, оксигенации, повышения антиоксидантной защиты, оптимизации обменных процессов и т.д.

При лечении диабетической энцефалопатии используется:

гипербарическая оксигенотерапия (рекомендуется применять режим с малыми показателями избыточного давления от 1,15 до 1,3 ата по 20-40 минут до 6 сеансов с интервалом от 1 до 2 дней);

озонотерапия (методика см. выше)

лазеротерапия (аппараты серии «Мустанг») на область проекции магистральных артерий головы (сонных и позвоночных артерий) с длиной волны 0,89 мкм. Режим импульсный (импульсная мощность 2-4 Вт), импульсная частота 80 или 150 Гц. Время воздействия на одно поле 0,5-1 мин. Эффективность возрастает при использовании магнитных насадок (постоянное магнитное поле 50 мТл). На курс лечения 10-12 ежедневных процедур;

КВЧ-пунктура от аппарат «Стелла-2», работающего в режиме «сканирования» в диапазоне частот 59-63 ГГц, мощность излучения 10 мВт/см2 на биологически активные точки (преимущественно системного значения) по 5 мин. За 1 процедуру воздействуют на 3-4 точки. Всего 15-20 сеансов, проводимых ежедневно;

магнитотерапия на воротниковую зону (методика см. выше);

мезодиэнцефальная модуляция (методика см. выше);

электросон (методика см. выше);

электрофорез веществ седативного действия методом электросна (методика см. выше);

дециметроволновая терапия (методика см. выше);

дарсонвализация головы и воротниковой зоны (методика см. выше);

ультратонотерапия шейно-воротниковой зоны (методика см. выше);

электрофорез лекарственных веществ, улучшающих обменные процессы и энергетический потенциал мозга (пирацетама (с анода)) по интраназальной методике. Сила тока 0,5-2 мА. Продолжительность воздействия 10-25 минут. Курс лечения 15-25 процедур ежедневно;

электрофорез веществ сосудорасширяющего действия (магния сульфат, эуфиллин, папаверин, трентал) на воротниковую зону с помощью синусоидальных модулированных и диадинамических токов (методика см. выше);

низкочастотное импульсное электромагнитное поле (аппарат «Инфита»). Частота и время воздействия выбираются в зависимости от цифр артериального давления и локализации головных болей (так, например, при повышенном или нормальном АД частота составляет 40 Гц). Время воздействия 5-10 мин. На курс лечения 10 процедур, проводимых ежедневно;

иглорефлексотерапия (используют точки GI₁₁ цюй-чи, GI₄ хэ-гу, Е₃₆ цзу-сань-ли, RP₆ сань-инь-цзяо, V₄₃ гао-хуан, VG₄ мин-мэнь, P₇ ле-цюе, VB₃₄ ян-лин-цюань, VG₂₀ бай-хуэй, P₉ тай-юань, vG₁₄ да-чжуй, на которые воздействуют тормозным методом);

«сухие» углекислые ванны (методика см. выше);

кислородные ванны (методика см. выше);

бассейн;

массаж шейно-воротниковой зоны.

Таким образом, основной целью лечения больных пожилого возраста с когнитивными расстройствами является улучшение «качества жизни». Качество жизни - это возможность человека в зависимости от показателей своего физического и психического состояния получать удовлетворение от жизни (интеллектуальное, эмоциональное и социальное). «Быть здоровым пожилому человеку - значит игнорировать свои болезни» (И. Шевелев). Далее: 9. Приложения

Комментарии