Эсциталопрам в терапии панического расстройства
СтатьиКолюцкая Е.В., Стась С.Ю.
(Научный центр психического здоровья, Отдел по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств)
Введение. Паническое расстройство принадлежит к числу наиболее распространенных форм пограничной психической патологии и варьирует на протяжении жизни от 1,6% до 2,2%. Фармакотерапия панического расстройства традиционно предусматривала применение бензодиазепинов и антидепрессантов. Однако в последнее время использование производных бензодиазепина значительно ограничено вследствие формирования лекарственной зависимости и симптомов отмены после длительного лечения. В ряду антидепрессантов эффективность по отношению к проявлениям панического расстройства доказана у большинства трициклических антидепрессантов, однако необходимость длительной (часто многолетней) терапии с учетом высокого риска развития нежелательных явлений, нередко приводит к преждевременной отмене терапии либо использованию заведомо неэффективных доз. В последнее время место препаратов первого выбора в анксиолитической терапии заняли селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). СИОЗС обладают достоверно подтвержденной антидепрессивной активностью, а также обнаруживают эффективность при различных тревожных расстройствах, включая паническое расстройство. Разработка СИОЗС с низкой частотой побочных эффектов позволит оптимизировать терапию панического расстройства.
СИОЗС циталопрам представляет собой рацемическую смесь R- (правостороннего) и S- (левостороннего) изомеров. Способность циталопрама подавлять обратный захват серотонина в терапевтических дозах реализуется исключительно за счет S-изомера – эсциталопрама. Показано, что эсциталопрам не превосходит циталопрам по показателям эффективности и переносимости.
Эсциталопрам обладает широким спектром анксиолитической активности, что подтверждается результатами плацебо-контролируемых исследований на выборках больных с тревожными депрессиями, социальной тревогой, генерализованным тревожным и паническим расстройствами.
Целью настоящего исследования явилась оценка безопасности и эффективности эсциталопрама при лечении больных паническим расстройством.
Материал и методы исследования. В исследование включались пациенты с паническим расстройством (по критериям МКБ-10), проходившие стационарное и/или амбулаторное лечение в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН.
Критерии исключения: коморбидность панического расстройства с расстройствами галлюцинаторно-бредового регистра, хроническим алкоголизмом, наркоманиями; сопутствующие органические заболевания ЦНС и тяжелая соматическая патология в фазе декомпенсации; наличие в анамнезе тяжелых аллергических реакций. В исследования не вошли больные с выраженными депрессивными нарушениями - более 20 баллов по Шкале оценки депрессий Монтгомери-Асберг (MADRS).
Эсциталопрам назначался после отмены предшествующей терапии в течение не менее чем семи дней. Режим дозирования осуществлялся по следующей схеме: 1-ая неделя терапии - 5 мг в сутки (однократный прием), 2-ая неделя терапии - 10 мг в сутки (однократный прием). Начиная с 3-ей недели, препарат использовался в гибкой дозировке вплоть до максимальной - 20 мг в сутки. Не допускалось проведения любой другой психотропной терапии за исключением назначения гипнотика (золпидема) в случаях стойких инсомнических расстройств.
Длительность лечения составила 10 недель. Оценка динамики состояния проводилась на 1-ой, 2-ой, 4-ой, 6-ой и 10-ой неделях терапии. Использовались следующие оценочные шкалы: Шкала общего клинического впечатления (CGI), Модифицированная шкала паники и тревоги ожидания Шихана (PAAS), Шкала фобий в модификации Маркса и Шихана. Критерием эффективности для итоговой оценки результатов лечения являлось «улучшение» или «выраженное улучшение» по Шкале общего клинического впечатления.
Оценка безопасности терапии учитывала данные физикального обследования, лабораторные показатели, а также зарегистрированные нежелательные явления (по Модифицированной шкале оценки побочных эффектов - UKU).
Результаты исследования. Изученную выборку составили 30 пациентов (17 мужчин, 13 женщин; средний возраст - 35.7 лет). В большинстве наблюдений паническое расстройство носило хронический характер - средняя длительность составляла 5.6 лет. У 9 больных зафиксировано эпизодическое избегание фобических ситуаций и только у 6 - признаки стойкой агорафобии.
Среди сопутствующих аффективных расстройств преобладали малые депрессии (15 наблюдений), в двух случаях выявлены диагностические признаки дистимии.
Оценивая терапевтический эффект эсциталопрама необходимо в первую очередь отметить, что собственно анксиолитическое действие было несколько отсроченным. В течение первой недели лечения не было выявлено положительной динамики, как в частоте панических приступов, так и в выраженности тревоги ожидания и избегающего поведения.
Напротив, на этом этапе терапии отмечено усиление интенсивности основных проявлений панического расстройства. Анализ показателей Модифицированной шкалы паники и тревоги ожидания Шихана свидетельствует о том, что на первой неделе терапии наблюдается усиление частоты панических атак, что касается в основном интенсивности спонтанных, а не ситуационных панических приступов, что обусловлено некоторым активизирующим эффектом препарата.
В пользу этого свидетельствует и динамика показателей Шкалы фобий в модификации Маркса и Шихана. В период первой недели терапии не было зафиксировано значимых изменений в показателях интенсивности, как фобических расстройств, так и избегающего поведения. Следует отметить, что в ходе данного исследования не использовались транквилизаторы, которые обычно рекомендуется назначать в качестве «прикрытия» на первой неделе применения СИОЗС при терапии панического расстройства.
Начиная со второй недели терапии, отмечено резкое снижение числа и интенсивности ограниченных спонтанных панических атак, в то время как другие показатели выраженности проявлений панического расстройства (в первую очередь развернутые панические приступы) не демонстрируют статистически достоверной динамики.
Отчетливый терапевтический эффект выявляется начиная с четвертой недели терапии, когда фиксируется статистически достоверное снижение интенсивности как основных проявлений панического расстройства, так и сопутствующих им фобических нарушений. Данная тенденция прослеживается вплоть до окончания лечения (10 неделя терапии).
К моменту завершения исследования в большинстве наблюдений зарегистрировано становление ремиссии. В 77.4 % наблюдений речь шла о полной редукции симптоматики либо слабо выраженных субсиндромальных расстройствах, не оказывающих существенного влияния на социальную адаптацию пациентов. В 22.6 % наблюдений результаты терапии расценены как малоэффективные – зарегистрировано либо незначительное улучшение (клинически проявляющееся лишь незначительным снижением общего уровня анксиозных расстройств при стойком избегающем поведении), либо отсутствие положительной динамики. В одном случае терапия была прекращена в виду обострения проявлений панического расстройства.
Безопасность. В ходе исследования было установлено, что эсциталопрам отличается достаточно хорошей переносимостью. Не было отмечено клинически значимых изменений в исходных показателях витальных функций, электрокардиографии и лабораторных анализов.
Регистрируемые нежелательные явления в целом характерны для всей группы ингибиторов обратного захвата серотонина: усиление тревоги (45,16%), тошнота (25,8%), диарея (41,9%), головные боли (19,3%), головокружение (19,3%), гипергидроз (19,3%), сонливость (19,3%), при этом их интенсивность была максимальной лишь в начале лечения. Как видно из представленных данных нежелательные явления наблюдались преимущественно на первых двух неделях терапии. Все нежелательные явления были выражены умеренно, только в одном случае интенсивность нежелательных явлений потребовала досрочного прекращения лечения. В остальных наблюдениях нежелательные явления не явились поводом для изменения режима дозирования препарата.
Обсуждение. Результаты проведенного исследования позволили установить, что эсциталопрам обладает высокой активностью по отношению к основным проявлениям панического расстройства, включая развернутые и ограниченные спонтанные и ситуационные панические приступы.
Терапевтическое действие эциталопрама можно разделить на следующие этапы: общее противотревожное действие реализуется на 2-ой неделе терапии, собственно антипанический и антифобические эффекты фиксируются, начиная с 4-ой недели терапии. Результаты исследования позволяют утверждать, что 10-недельный курс терапии эсциталопрамом в большинстве случаев оказывается достаточным для становления клинической ремиссии.
В ходе исследования была предпринята попытка определения спектра анксиозных расстройств с предпочтительной реакцией на монотерапию эсциталопрамом. С это целью была проанализирована клиническая картина панического расстройства в группах респондеров и нонреспондеров. Было установлено, что в группе респондеров значимо преобладали пациенты с доминированием спонтанных развернутых панических атак при относительно невыраженных явлениях агорафобии (ограниченная агорафобия). В группе нонреспондеров, напротив, отмечены преимущественно ситуационные панические приступы, сопровождающиеся стойким агорафобическим избеганием.
Данные выводы нельзя считать окончательными в виду того, что изученная выборка преимущественно состояла из пациентов с незначительной выраженностью избегающего поведения. Соответственно необходимы дальнейшие исследования, направленные на анализ эффективности монотерапии эсциталопрамом в выборках с различными вариантами панического расстройства. Однако можно высказать предположение, что в случаях стойкой агорафобии следует комбинировать эсциталопрам с препаратами других психофармакологических рядов (например, с антипсихотиками). Настоящее исследование также подтвердило полученные ранее данные о высокой безопасности эсциталопрама. Регистрируемые нежелательные явления не оказывают существенного влияния на основные показатели социального функционирования, что позволяет рассчитывать на достаточно высокий уровень соблюдения пациентами предписанного режима терапии и повышает общую эффективность лечения.
