SMART – новая концепция лечения бронхиальной астмы

Опубликовано в журнале:
«Русский медицинский журнал» 2007, ТОМ 15, № 18, с. 1-3

Профессор А.Л. Верткин, к.м.н. А.В. Тополянский
МГМСУ

Несмотря на доступность эффективных противоастматических препаратов, у многих больных контроль бронхиальной астмы (БА) остается неоптимальным. Традиционное лечение БА подразумевает ингаляцию глюкокортикостероида (ГКС) в фиксированной дозе либо применение комбинированных средств, включающих ингаляционный ГКС и β2–агонист длительного действия 2 раза в сутки с добавлением к терапии короткодействующих β2–агонистов по необходимости при усилении симптомов заболевания. В настоящее время доступны два высокоэффективных комбинированных препарата длительного действия – будесонид/формотерол и салметерол/флутиказон. Однако даже при использовании этих препаратов рано или поздно у пациентов развиваются обострения заболевания, иногда – умеренные, а иногда требующие госпитализации, в том числе в реанимационные отделения стационаров.

Таким образом, существующие схемы лечения БА ориентированы на усиление лечения в ответ на нарастание симптоматики заболевания или ухудшение функции легких и постепенное уменьшение объема терапии при хорошо контролируемой астме. Однако на практике оптимальный подбор доз препаратов нередко оказывается достаточно затруднительным, поскольку тяжесть состояния больного может меняться очень быстро, а своевременная коррекция терапии возможна лишь в случае регулярных осмотров больного врачом и высокой дисциплинированности самого пациента. Кроме того, пациенты нередко пренебрегают противовоспалительной терапией, не чувствуя непосредственного улучшения самочувствия после ингаляций ГКС, и отдают предпочтение короткодействующим бронхолитикам, которые и применяют при обострении симптомов заболевания. Все это, безусловно, ухудшает прогноз заболевания.

Последняя версия «Глобальной инициативы по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma, GINA, 2006) предлагает новую концепцию применения комбинированных препаратов (SMART – Symbicort Maintenance and Reliever Therapy), основанную на возможности использования комбинации формотерола и будесонида (Симбикорт 160/4,5 мг) в одном ингаляторе как в качестве средства базисной терапии, так для купирования симптомов бронхиальной астмы в режиме «по требованию». Таким образом, при обострении БА вместо традиционных бронходилататоров короткого действия пациент использует дополнительные ингаляции того же Симбикорта, что позволяет проводить при каждой ингаляции своевременное и адекватное лечение воспалительного процесса, лежащего в основе БА.

Общее число ингаляций препарата может быть достаточно большим, но не должно превышать восьми в сутки. Передозировка формотерола может вызывать типичные для агонистов β2–адренергических рецепторов побочные эффекты – тремор, головную боль, тахикардию, однако даже в подобных случаях увеличение частоты сердечных сокращений не носит угрожающего характера. У больных БА, получающих регулярное лечение Симбикортом в дозе 160/4,5 мкг по 2 ингаляции 2 раза в день, дополнительное применение 10 доз препарата в течение 1 часа (общая доза 1600/45 мкг) приводило к увеличению частоты сердечных сокращений лишь на 5,4 ударов в 1 мин (Ostrom N.K. et al., 2003).

Известно, что для развития обострения БА требуется около 5 суток, поэтому своевременное увеличение объема противовоспалительной терапии способно предотвратить обострение заболевания. Оказалось, что удвоение дозы ингаляционных ГКС у больных с недостаточным контролем БА малоэффективно, в то время как увеличение их дозы в 4 раза сопоставимо по эффективности с коротким курсом ГКС внутрь (уровень доказательности А) и может применяться у больных с неконтролируемым течением бронхиальной астмы (Reddel H.K., Barnes D.J. 2006). Применение Симбикорта по требованию согласно концепции SMART как раз позволяет увеличить объем противовоспалительной терапии более чем в 4 раза в ответ на самые первые признаки обострения.

Терапевтическая концепция Symbicort SMART возможна благодаря присутствию в одном ингаляторе комбинации из двух препаратов – ингаляционного ГКС будесонида, оказывающего противовоспалительное действие в дыхательных путях, и формотерола – уникального бронходилататора, действие которого наступает быстро и сохраняется достаточно долго (табл. 1). Другой бронходилататор длительного действия, предлагаемый для лечения астмы – сальметерол не обладает столь быстрым бронходилатирующим эффектом и не может быть использован подобным образом. Особое значение имеет средство доставки препарата – турбухалер – многоразовый, управляемый вдохом ингалятор сухого порошка; легкость использования и возможность проводить адекватную терапию у большинства больных даже во время приступа БА обеспечивают высокую приверженность пациентов к терапии.

Таблица 1. Механизм действия Симбикорта

По мнению экспертов GINA, SMART должен применяться в том случае, когда для достижения контроля над БА недостаточно применения ингаляционных ГКС: «Если выбран комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, он может применяться как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов. Было показано, что такой подход к лечению приводит к уменьшению обострений и улучшению контроля астмы у взрослых и подростков при относительно низких дозах препаратов (уровень доказательности А)» (GINA 2006).

Действительно, эффективность и безопасность терапии Симбикортом согласно концепции SMART изучена в широкомасштабной программе клинических исследований с участием более 14 тысяч пациентов с персистирующей БА. Результаты некоторых исследований представлены в таблице 2. Показано, что независимо от степени тяжести астмы применение будесонида/формотерола регулярно в качестве базовой терапии и по требованию для купирования симптомов БА хорошо переносится и более эффективно предотвращает обострения бронхиальной астмы, чем фиксированный режим приема более высоких доз ингаляционных кортикостероидов и короткодействующих бронходилататоров по требованию или комбинированная терапия ингаляционным ГКС, β2–агонистом длительного действия и короткодействующими бронходилататорами. При этом:

• уменьшается количество обострений и их тяжесть,
• улучшается функция легких,
• уменьшается потребность больных в ингаляциях для купирования симптомов БА,
• уменьшается потребность больных в ингаляционных и системных ГКС,
• улучшается качество жизни, увеличивается число ночей без пробуждений из–за симптомов БА.

Таблица 2. Результаты исследований эффективности и безопасности SMART

Edwards S.J. и соавт. (2007) провели мета–анализ 315 работ, посвященных сравнению эффективности применения комбинированного препарата будесонида/формотерола (Симбикорт) с использованием ингаляционных кортикостероидов в виде монотерапии или в комбинации с β2–агонистами длительного действия у взрослых с БА средней тяжести течения или тяжелой. Показаны 50%–е увеличение риска обострений заболевания при использовании будесонида в качестве монотерапии (относительный риск 1,50, 95%–й ДИ: 1,12–2,02, p=0,007); тенденция к уменьшению риска обострений при использовании гибких доз будесонида/формотерола по сравнению с применением его в фиксированной дозе (относительный риск 0,88, 95%–й ДИ: 0,77–1,02, p=0,09). Различий в эффективности при использовании будесонида/формотерола и сальметерола/флутиказона в фиксированных дозах не выявлено (относительный риск 0,99, 95%–ый ДИ: 0,83–1,16, p=0,86). При анализе вторичных точек отмечены существенные различия: при использовании будесонида/формотерола в фиксированных дозах частота обращений за медицинской помощью и госпитализаций была на 49% ниже, чем использовании сальметерола/флутиказона (p=0,02), а использование гибких доз будесонида/формотерола по сравнению с применением того же препарата в фиксированной дозе уменьшало частоту этих событий на 28% (относительный риск 0,72, 95%–й ДИ: 0,52–0,99, p=0,04). При использовании будесонида по сравнению с терапией симбикортом в фиксированных дозах необходимость применения пероральных ГКС увеличивалась на 51% (относительный риск 1,51, 95%–й ДИ: 1,10–2,09, p=0,01), а использование будесонида/формотерола в гибких дозах на 19% уменьшало риск обострений с необходимостью применения пероральных ГКС (относительный риск 0,81, 95%–й доверительный интервал: 0,70–0,95, p=0,01).

К преимуществам SMART следует также отнести больший комфорт терапии для пациентов и невозможность ситуации, когда пациенты отказывается от использования ингаляционных ГКС, поскольку не ощущают непосредственного эффекта от их применения. При лечении Симбикортом облегчение состояния наступает сразу же после ингаляции, так как содержащийся в препарате формотерол действует так же быстро, как и традиционно применяемые бронходилататоры короткого действия. Быстрое улучшение самочувствия способствует продолжению применения пациентом Симбикорта в соответствии с рекомендациями врача, что обеспечивает регулярность ингаляций ГКС, обеспечивает контроль над заболеванием и улучшает прогноз.

Рекомендуя Симбикорт в качестве базовой терапии и для купирования симптомов БА, пациентам следует объяснять, что:

• регулярные ингаляции препарата 2 раза в сутки по–прежнему необходимы (по сути, единственное отличие SMART от традиционных протоколов ведения больных – это использование одного и того же ингалятора для поддержания и купирования симптомов БА);
• применение Симбикорта в качестве средства неотложной терапии столь же эффективно, как и традиционные β2–агонисты, однако более перспективно в отношении прогноза заболевания;
• суммарная доза Симбикорта не должна превышать восьми ингаляций в сутки;
• применение Симбикорта в качестве средства неотложной терапии, предотвращая частые обострения заболевания, не увеличивает, а наоборот, уменьшает суммарную дозу ингаляционных и системных ГКС.

Комментарии