Лечение эректильной дисфункции у больных ИБС, стенокардией напряжения
СтатьиОпубликовано в журнале:
«Урология» №4 2007
А.И. Неймарк, Р.Т. Алиев, Н.И. Музалевская, С.В. Крайниченко, Е.Н. Воробьева
Кафедра урологии и нефрологии Алтайского государственного медицинского университета (зав. проф. А.И. Неймарк), кафедра биохимии Алтайского государственного медицинского университета (зав. проф. С.А.Ельчанинова), г. Барнаул
Эндотелий сосудов является нейро-эндокринным органом, осуществляющим связь между кровью и тканями [1]. Общность каскада патологических событий, которые начинаются с действия факторов риска, таких как артериальная гипертония, курение, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет, сопровождаются нарушением функции эндотелия, что всегда приводит к развитию атеросклероза с последующим формированием клинических проявлений ишемической болезни сердца и эректильной дисфункции [2, 3] . Важно отметь секреторную функцию эндотелиальных клеток и, прежде всего объединяющее звено сердечно-сосудистых заболеваний и дисфункции эрекции: NO-зависимое расслабление гладкомышечных клеток сосудистой стенки в целом и кавернозной ткани полового члена в частности. [4] Приведенные факты указывают на реальную потребность новых универсальных фармакологических средств, которые могли бы расширить возможности современной патогенетической терапии ИБС и эректильной дисфункции. Мы предположили, что использование аффинно очищенных антител к эндотелиальной NО синтазе (препарат Импаза), зарекомендовавших себя в лечении эректильной недостаточности, возможно использовать в комплексной терапии ишемической болезни сердца. Возможно применение «Импазы» позволит не только уменьшить функциональную недостаточность NO – зависимых процессов, ответственных за реализацию эректильной функции, но и приведет к коррекции эндотелиальной дисфункции у кардиологических больных в целом.
Материалы и методы.
Анализу подверглись результаты наблюдений 58 пациентов с ИБС со стенокардией напряжения (средний возраст составил 55,6 года), интегральный показатель клинического состояния явился основанием для установления у них стенокардии II ФК.
Пациенты случайным образом были разделены на две группы исследования: в I группе исследования (n=21, средний возраст 56,4 года) проводилась стандартная кардиотропная терапия и плацебо (сочетание нитратов и β-блокаторов, а также, при наличии показаний ИАПФ, диуретики и антиоксиданты); во II группе (n=37, средний возраст 54,3 года) к уже имеющейся стандартной кардиотропной терапии был добавлен препарат «Импаза» по 1 таблетки через день в течение 3-х месяцев.
Всем пациентам проведены исходные исследования, включающие интерпретацию клинического течения стенокардии в баллах, тестирование по шкале МКФ (О.Б.Лоран, А.С.Сегал) [5], запись ЛДФ-грамм с точки проекции сердца с проведением манжеточной пробы и определение десквамированных эндотелиоцитов периферической крови.
Клинические проявления стенокардии и эректильной дисфункции у пациентов двух групп отражены в таблице №1
Таблица №1 Клиническая симптоматика – исходные данные в I и II группах
| Клинический симптом | Его проявление в баллах | |
|---|---|---|
| I группа | II группа | |
| Боль за грудиной при быстрой ходьбе | 5,8±0,2 | 5,7±0,16 |
| Боль за грудиной при обычном шаге | 4,7±0,35 | 4,68±0,41 |
| Боль за грудиной в покое | 3±0,18 | 3,3±0,24 |
| Боль давящего характера | 5,7±0,23 | 5,5±0,46 |
| Боль сжимающего характера | 4,8±0,25 | 4,9±0,23 |
| Дискомфорт за грудиной | 2±0,04 | 1,9±0,16 |
| Эректильная составляющая | 3,18±0,7 | 3,22±0,65 |
| Копулятивная составляющая | 4,25±0,43 | 4,1±0,51 |
| Психогенная составляющая | 3,36±0,2 | 3,5±0,65 |
Как видно из представленных проявлений течения стенокардии, все пациенты, включенные в исследование, имели клинические проявления ИБС, в большинстве связанные с умеренной физической нагрузкой и классическими симптомами коронарной ишемии, достоверных отличий в симптоматике ИБС в группах исследования не выявлено. Тестирование по шкале МКФ у всех исследованных больных выявило проявление эректильной дисфункции, при этом в 35% выявлена легкая степень ЭД, в 57% средняя и в 8% тяжелое нарушение эректильной функции.
Запись ЛДФ-грамм проводилась с внутренней поверхности предплечья рядом с лучезапястным суставом – с точки проекции сердца. Окклюзионная (манжеточная) проба проводилась по стандартной методике (Н.К. Черемис, Г.М. Пискунова, 2004г.) на лазерном анализаторе микроциркуляции крови ЛАКК-02, который является единственным неинвазивным методом оценки состояния эндотелия и его функциональной активности, т.е. потенциальной способности к выработке оксида азота [6]. Алгоритм записи включал регистрацию показателей базального кровотока М, сигма и Kv, показатель перфузии рассматривался как исходный, затем проводилось нагнетание манжетки на плече до и сохранение компрессии в течение 3 минут с записью показателей кровотока (регистрация М min) и наконец регистрация постокклюзионной гиперемии с записью Мmax. Коэффициент резервного кровотока рассчитывался по формуле:
| Ммакс – | среднее значение показателя микроциркуляции в перфузионных единицах до окклюзии | ||
| РК = | % | ||
| ПМисх – | показатель микроциркуляции | ||
Таблица №2 содержит данные о показателях ЛДФ-грамм у исследованных больных.
Таблица №2 Исходные показатели ЛДФ-грамм у больных I и II групп.
| Показатели ЛДФ-грамм | Результат | |
|---|---|---|
| I группа | II группа | |
| M (исх) | 6,14±0,3 | 6,4±0,51 |
| сигма | 0,95±0,72 | 0,89±0,85 |
| Kv | 1,61±0,83 | 1,7±0,92 |
| M (min) | 5,85±0,32 | 5,56±0,43 |
| M (max) | 6,84±0,45 | 6,7±0,37 |
| КР (%) | 231±0,09 | 228±0,14 |
Снижение коэффициента резервного кровотока наблюдается при увеличении притока крови в микроциркуляторное русло в связи с увеличением числа исходно функционирующих капилляров. По литературным данным у здоровых лиц коэффициент резервного кровотока составляет несколько более 200% [7].
Частотно-спектральный анализ ЛДФ-грамм включал вычисление амплитуд колебаний малой частоты, что соответствует характеристикам миогенного тонуса и эндотелий зависимого компонента сосудистого тонуса. В оценке результатов окклюзионной пробы учитываются показатели миогенного тонуса и эндотелиально-зависимого компонента сосудистого тонуса, регистрируемые в период постокклюзионной гиперемии. Миогенные и эндотелиальные колебания и рассчитываются по формуле:
| σ×Рср | |
| МТ = | |
| Ам×М |
Миогенный тонус обратно пропорционален амплитуде осцилляций миогенного диапазона (Ам). Эндотелиально-зависимый компонент тонуса (ЭЗКТ) определялся по формуле, где Аэ – амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне:
| σ×Рср | |
| ЭЗКТ = | |
| Аэ×М |
В таблице №3 представлены результаты частотно-спектрального анализа ЛДФ-грамм с проведением окклюзионной пробы у больных I и II групп.
Таблица №3 Исходные значения миогенного тонуса и эндотелий зависимого компонентов сосудистого тонуса у пациентов обоих групп.
| Показатели | Значения | |
|---|---|---|
| I группа | II группа | |
| Миогенный тонус | 0,486±0,23 | 0,489±0,12 |
| Эндотелий зависимый компонент тонуса | 36,45±4,5 | 37,7±6,5 |
Единственным морфологическим критерием степени повреждения эндотелия определяется склонность его к десквамации и оценивается по количеству циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови (Бахтияров Р.З., 2004; Landmesser U., 2004)[8]. Число десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови определяли фазово-контрастным методом, у обследованных нами кардиологических больных 9,24+3,4 кл/100 мкл в первой группе и 9, 41+4,1 кл/100 мкл, что существенно выше нормы (у здоровых - 3,6+0,4 кл/100 мкл), сравнивая полученные результаты у больных обеих групп достоверных различий не выявлено. Результаты.
В первой группе исследования после проведенного трехмесячного курса лечения отмечено возрастание переносимости физической нагрузки и снижение интенсивности болевых ощущений (таблица №4). Показатели шкалы МКФ не имели достоверных отличий.
Таблица №4 Показатели симптоматики течения ИБС в первой группе исследования до и после лечения
| Клинические симптомы | I группа | |
|---|---|---|
| До лечения | После лечения | |
| Боль за грудиной при быстрой ходьбе | 5,8±0,2 | 3,5±0,34* |
| Боль за грудиной при обычном шаге | 4,7±0,35 | 4,56±0,23 |
| Боль за грудиной в покое | 3±0,18 | 3,1±0,18 |
| Боль давящего характера | 5,7±0,23 | 3,1±0,31* |
| Боль сжимающего характера | 4,8±0,25 | 4,5±0,24* |
| Дискомфорт за грудиной | 2±0,04 | 1,56±0,36* |
По результатам анализа ЛДФ-грамм отмечено возрастание показателей постокклюзионной гиперемии и незначительное снижение показателя резервного кровотока. После лечения отмечено недостоверное снижение показателя миогенного тонуса и возрастание эндотелий-зависимого компонента сосудистого тонуса (таблица №5).
Таблица №5 Показатели ЛДФ-грамм у пациентов первой группы до и после лечения
| Показатель | I группа | |
|---|---|---|
| До лечения | После лечения | |
| M (исх) | 6,14±0,3 | 6,5±1,32 |
| сигма | 0,95±0,72 | 0,12±0,01 |
| Kv | 1,61±0,83 | 1,99±0,22 |
| M (min) | 5,85±0,32 | 5,9±1,06 |
| M (max) | 6,84±0,45 | 8,35±0,98* |
| КР (%) | 231±0,09 | 229±7,56* |
| Миогенный тонус | 0,486±0,23 | 0,467±0,67 |
| Эндотелий зависимый компонент тонуса | 36,45±4,5 | 37,3±5,2 |
Количество десквамированных эндотелиоцитов периферической крови достоверно снизилось с 8,830,91 до 7,870,85, что незначительно приблизило значение показателя к нормальным цифрам.
Анализ клинических проявлений позволил выявить, что во II группе исследования, по сравнению с первой группой, средний балл по шкале МКФ статистически достоверно увеличился после лечения за счет всех трех составляющих копулятивного цикла, повысилась переносимость физической нагрузки, те снизились количество приступов стенокардии при легкой и умеренной физической нагрузке (таблица №6).
Таблица №6 Показатели симптоматики ИБС и эректильной дисфункции у пациентов второй группы исследования до и после лечения
| Клинические симптомы | II группа | |
|---|---|---|
| До лечения | После лечения | |
| Боль за грудиной при быстрой ходьбе | 5,7±0,16 | 2,5±0,22* |
| Боль за грудиной при обычном шаге | 4,68±0,41 | 2,13±0,09* |
| Боль за грудиной в покое | 3,3±0,24 | 1,03±0,16* |
| Боль давящего характера | 5,5±0,46 | 2,52±0,42* |
| Боль сжимающего характера | 4,9±0,23 | 2,06±0,3* |
| Дискомфорт за грудиной | 1,9±0,16 | 0,55±0,22* |
| Психогенная составляющая | 3,22±0,65 | 4,1±0,45* |
| Копулятивная составляющая | 4,1±0,51 | 5,6±0,63* |
| Эректильная составляющая | 3,5±0,65 | 5,2±0,72* |
Во второй группе исследования после проведенного лечения отмечено достоверное возрастание показателей постокклюзионной гиперемии и снижение показателя резервного кровотока, что расценивается как участие дополнительных, ранее не функционирующих капилляров, в общем микроциркуляторном кровотоке. Снижение миогенного тонуса косвенно указывает на расслабление мускулатуры прекапилляров, а возросший компонент эндотелий зависимого тонуса косвенной указывает на увеличение концентрации эндотелий зависимого оксида азота (таблица №7).
Таблица №7 Показатели ЛДФ-грамм пациентов II группы до и после лечения
| Показатель | II группа | |
|---|---|---|
| До лечения | После лечения | |
| M (исх) | 6,4±0,51 | 7,8±0,68* |
| сигма | 0,89±0,85 | 0,96±0,62 |
| Kv | 1,7±0,92 | 1,95±0,67* |
| M (min) | 5,56±0,43 | 6,82±0,49* |
| M (max) | 6,7±0,37 | 7,46±0,45* |
| КР (%) | 228±0,14 | 198±0,24* |
| Миогенный тонус | 0,489±0,12 | 0,428±0,58* |
| Эндотелий зависимый компонент тонуса | 37,7±6,5 | 45,3±5,85* |
Количество десквамированных эндотелиоцитов периферической крови у пациентов второй группы достоверно снизилось с 9,65±0,79 до 5,13±0,9, что значительно приближает значение этого показателя к норме.
На следующем этапе исследования проведено сравнение полученных результатов в двух группах исследования (таблицы № 8-11).
Таблица №8 Динамика клинических симптомов ИБС и эректильной дисфункции у больных I и II групп до и после лечения
| Клинические симптомы | I группа | II группа | ||
|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| Боль за грудиной при быстрой ходьбе | 5,8±0,2 | 3,5±0,34* | 5,7±0,16 | 2,5±0,22* |
| Боль за грудиной при обычном шаге | 4,7±0,35 | 4,56±0,23 | 4,68±0,41 | 2,13±0,09* |
| Боль за грудиной в покое | 3±0,18 | 3,1±0,18 | 3,3±0,24 | 1,03±0,16* |
| Боль давящего характера | 5,7±0,23 | 3,1±0,31* | 5,5±0,46 | 2,52±0,42* |
| Боль сжимающего характера | 4,8±0,25 | 4,5±0,24* | 4,9±0,23 | 2,06±0,3* |
| Дискомфорт за грудиной | 2±0,04 | 1,56±0,36* | 1,9±0,16 | 0,55±0,22* |
| Психогенная составляющая | 3,18±0,7 | 3,26±0,45 | 3,22±0,65 | 4,1±0,45* |
| Копулятивная составляющая | 4,25±0,43 | 4,3±10,55 | 4,1±0,51 | 5,6±0,63* |
| Эректильная составляющая | 3,36±0,2 | 3,34±0,31 | 3,5±0,65 | 5,2±0,72* |
Полученные результаты убедительно свидетельствуют об улучшении клинической симптоматики в основном во второй группе исследования, что связано с уменьшением кратности интенсивности симптоматики коронарной ишемии, возросшей переносимостью физической нагрузки и улучшением показателей эректильной функции по шкале МИЭФ.
После проведенного лечения во второй группе исследования (по сравнению с результатами в первой группе) отмечается достоверное повышение показателя перфузии тканей (М исх), что указывает на увеличение кровонаполнения микроциркуляторного русла. Коэффициент резервного кровотока в первой группе до лечения составил 234%, после 229%, во второй группе до начала лечения он составлял 232% после 198%. Снижение коэффициента резервного кровотока указывает на участие в микроциркуляции большего количества капилляров и на устранение спазма артериол (таблица №9)
Таблица №9 Динамика основных показателей ЛДФ-грамм до и после лечения (I и II группы)
| Показатель | I группа | II группа | ||
|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| M (исх) | 6,14±0,3 | 6,5±1,32 | 6,4±0,51 | 7,8±0,68* |
| сигма | 0,95±0,72 | 0,12±0,01 | 0,89±0,85 | 0,96±0,62 |
| Kv | 1,61±0,83 | 1,99±0,22 | 1,7±0,92 | 1,95±0,67* |
| M (min) | 5,85±0,32 | 5,9±1,06 | 5,56±0,43 | 6,82±0,49* |
| M (max) | 6,84±0,45 | 8,35±0,98* | 6,7±0,37 | 7,46±0,45* |
| КР (%) | 231±0,09 | 229±7,56* | 228±0,14 | 198±0,24* |
Выявленное снижение миогенного тонуса и увеличение доли эндотелиально-зависимого конмпонента тонуса в основном у пациентов второй группы (по сравнению с результатами в первой группе) после проведенного лечения, указывают на увеличение выработки эндотелиального оксида азота и как следствие расширение сосудов микроциркуляторного русла (таблица №10).
Таблица №10 Амплитудно-частотный анализ ЛДФ-грамм: динамика миогенного тонуса и эндотелий зависимого компонента сосудистого тонуса в двух группах исследования.
| Показатель | I группа | II группа | ||
|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| Миогенный тонус | 0,486±0,23 | 0,467±0,67 | 0,489±0,12 | 0,398±0,43 |
| Эндотелий зависимый компонент сосудистого тонуса | 36,45±4,5 | 37,3±5,2 | 37,7±6,5 | 45,3±5,85* |
Таблица №11 отражает динамику содержания эндотелиоцитов до и после лечения в обеих группах исследования.
Таблица №11 Динамика содержания десквамированных эндотелиоцитов до и после лечения
| Показатель | I группа | II группа | ||
|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |
| десквамированные эндотелиоциты | 8,83±0,91 | 7,87 ±0,85* | 9,65 ±0,79 | 5,13 ±0,90* |
Согласно полученным данным, можно сделать следующие выводы. На фоне приема кардиотропной терапии и препарата «Импаза» повысилась переносимость физической нагрузки, те снизились количество приступов стенокардии при легкой и умеренной физической нагрузке. Дополнение препарата «Импаза» в схему лечения кардиологических больных выявляет увеличение показателя перфузии, среднего квадратичного отклонения, что говорит об усилении коронарного микроциркуляторного кровотока. Использование препарата «Импаза» приводит к увеличению коэффициента резервного кровотока на 34%, что практически эквивалентно усилению выработки оксида азота. Снижение содержания десквамированных эндотелиоцитов мы расцениваем как улучшения метаболизма эндотелия сосудов всего организма. Препарат «Импаза» является препаратом патогенетического воздействия при эндотелиальной недостаточности в целом, что расширяет его возможности применения в комплексной терапии у пациентов с ИБС и атеросклерозом. Предотвращая развитие эндотелиальной дисфункции, позволяет нам остановить не только течение сердечно-сосудистого заболевания, но и профилактировать эректильную дисфункцию. Реферат к статье: «Лечение эректильной дисфункции у больных ИБС, стенокардией напряжения».
А.И. Неймарк, Р.Т. Алиев, Н.И. Музалевская, С.В. Крайниченко, Е.Н. Воробьева
Кафедра урологии и нефрологии АГМУ (зав. проф. А.И. Неймарк), кафедра биохимии АГМУ (зав. проф. С.А.Ельчанинова), г. Барнаул
Анализу подверглись результаты наблюдений 58 пациентов с ИБС со стенокардией напряжения (средний возраст составил 55,6 года), интегральный показатель клинического состояния явился основанием для установления у них стенокардии II ФК. Всем пациентам проведены исходные исследования, включающие интерпретацию клинического течения стенокардии в баллах, тестирование по шкале МКФ (О.Б.Лоран, А.С.Сегал), запись ЛДФ-грамм с точки проекции сердца с проведением манжеточной пробы и определение десквамированных эндотелиоцитов периферической крови. Тестирование по шкале МКФ у всех исследованных больных выявило проявление эректильной дисфункции, при этом в 35% выявлена легкая степень ЭД, в 57% средняя и в 8% тяжелое нарушение эректильной функции.
Пациенты случайным образом были разделены на две группы исследования: в I группе исследования (n=21, средний возраст 56,4 года) проводилась стандартная кардиотропная терапия и плацебо (сочетание нитратов и β–блокаторов, а также, при наличии показаний ИАПФ, диуретики и антиоксиданты); во II группе (n=37, средний возраст 54,3 года) к уже имеющейся стандартной кардиотропной терапии был добавлен препарат «Импаза» по 1 таблетки через день в течение 3-х месяцев.
Согласно полученным данным, можно сделать следующие выводы. На фоне приема кардиотропной терапии и препарата «Импаза» повысилась переносимость физической нагрузки, т.е. снизились количество приступов стенокардии при легкой и умеренной физической нагрузке. Дополнение препарата «Импаза» в схему лечения кардиологических больных выявляет увеличение показателя перфузии, среднего квадратичного отклонения, что говорит об усилении коронарного микроциркуляторного кровотока. Использование препарата «Импаза» приводит к увеличению коэффициента резервного кровотока на 34%, что практически эквивалентно усилению выработки оксида азота. Снижение содержания десквамированных эндотелиоцитов мы расцениваем как улучшения метаболизма эндотелия сосудов всего организма. Препарат «Импаза» является препаратом патогенетического воздействия при эндотелиальной недостаточности в целом, что расширяет его возможности применения в комплексной терапии у пациентов с ИБС и атеросклерозом. Предотвращая развитие эндотелиальной дисфункции, позволяет нам остановить не только течение сердечно-сосудистого заболевания, но и профилактировать эректильную дисфункцию.
Список литературы.
