Лечение осложненных форм хронической венозной недостаточности у геронтологических больных
Статьи Опубликовано в журнале:
« Поликлиника » 4/2015 Ю.М. Стойко, В.Г. Гудымович, М.Н. Яшкин
ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им.Н.И.Пирогова Минздрава РФ», г. Москва
Постарение населения – одна из основных проблем, тревожащих в настоящее время почти все без исключения страны мира. Пожилые люди стали отдельной демографической, социальной и медико-биологической категорией, требующей специального подхода к решению своих проблем. В Российской Федерации лица пенсионного возраста составляют 1/5 всего населения, при этом 3,2 млн. человек – в возрасте 80 лет и старше. Уже сейчас доля среди людей 60 лет и старше приближается к 25%. Увеличивается, как следствие, и число больных с проявлениями хронической венозной недостаточности (ХВН) различной степени тяжести, в том числе с тяжелыми трофическими нарушениями.
Лечение трофических расстройств нижних конечностей представляет серьезную проблему современной медицины. Трофические язвы (ТЯ) венозной этиологии составляют около 70% всех язв нижних конечностей. Внедрение усовершенствованных хирургических подходов, современных медикаментозных препаратов, физиотерапевтических и восстановительных технологий наряду с местными (топическими) средствами и раневыми покрытиями существенно расширило возможности оказания помощи таким пациентам. Успешность лечения у ряда категорий в настоящее время составляет 80–90% и выше. Однако, остается ряд пациентов, у которых в силу различных причин эффективность не столь высока, а, зачастую, эти больнее представляют серьезную проблему для курации. К последним относятся также и пациенты геронтологического профиля.
Следует отметить, что обилие сопутствующей патологии в сочетании с трофическими расстройствами делает таких пациентов практически обреченными. Неполноценный подход к курации геронтологических больных влечет за собой различные ошибки при их лечении, которые являются результатом не только неправильной диагностики заболевания, но и как следствие неадекватной фармакотерапии, если она ведется без учета особенностей возрастной физиологии и сопутствующих заболеваний. Поэтому, при составлении программы лечения необходимо учитывать особенности адаптационных возможностей организма у этой категории больных.
Не менее важной стороной данной проблемы является комплаентность, или приверженность к лечению этих пациентов. Обилие применяемых медикаментозных препаратов, да и основные принципы лечения в этой довольно сложной группе заставляют минимизировать лекарственную нагрузку, преследуя основной принцип – целесообразность назначения. Проведенный анализ позволил выделить ряд ключевых проблем в лечении этой категории больных с трофическими язвами:
- Сложный (часто полиэтиологичный) генез трофических расстройств (наиболее часто сочетание венозного и артериального компонентов);
- Наличие сочетанной патологии других органов (сердца, легких, органов брюшной полости, почек и др.);
- Ограничение применения специфической лекарственной терапии по ведущему заболеванию в связи с возрастной патологией и сопутствующими заболеваниями.
Для изучения данной проблемы нами проведено амбулаторное исследование и лечение 218 больных с осложненными формами ХВН в возрасте от 71 до 92 лет. В генезе трофических расстройств преобладали пациенты с прогрессированием варикозной болезни (С4-С6) (52%) и у 14% диагностирована посттром-ботическая болезнь, трофические изменения на фоне диабета у 5% больных и смешанного генеза – у 14% пациентов (рис. 1).
Рис. 1. Причины возникновения трофических расстройств
Пациенты прошли первичное амбулаторное обследование с анализом медицинской документации для учета спектра сопутствующей патологии. При необходимости больные были осмотрены терапевтом (кардиологом), а также другими профильными специалистами.
Для оценки комплаентности лечения проведено анкетирование больных с целью определения характера проводимого лечения и использования различных лечебных процедур.
Учитывая полученные данные, проанализированы результаты консервативного лечения 104 больных с открытыми трофическими язвами венозного генеза (С6). У 27 (26%) больных в анамнезе был тромбоз глубоких вен с признаками реканализации на момент лечения, 9 (8,7%) перенесли тромбоэмболию легочной артерии. В лечебную программу основной группы (n=53) включены ежедневные перевязки с использованием альгинатных повязок, а также прием препарата Флебодиа 600. Лечение в контрольной группе (n=51) осуществлялось без флеботоников.
Основная программа комплексного лечения включала:
- Коррекция основных жизненно важных функций совместно с терапевтом, кардиологом, эндокринологом и др. (гипотензивные, антиангинальные, антиаритмические, нормогликемические и др.)
- Антикоагулянтная лечебная и профилактическая терапия при наличии острого тромбоза венозных синусов, перенесенной ТЭЛА и нарушениями ритма (варфарин, ривароксабан и др.)
A) флеботропная терапия (Флебодиа 600) (в основной группе)
Б) Местное лечение с использованием раневых покрытий на основе альгината Ca2+
B) Улучшение микроциркуляции, антиоксидантное воздействие и стимуляция регенерации (Актовегин, сулодексид и др.)
Использование современных средств компрессионного трикотажа (профилактический, госпитальный и противоязвеный трикотаж )
Физические методы воздействия на трофическую язву
- Ультразвуковая кавитация;
- Воздействие потоком плазмы;
- Озонирование;
- Воздействие лазерным излучением;
- Криовоздействие.
- Измерение маллеолярного объема с помощью прибора «Легометр»
- Расчет показателей динамики отечного синдрома по формуле:
MS – процент уменьшения объема голени; S – длина окружности нижней трети голени в начале лечения, см;
Sn – длина окружности нижней трети голени при повторном измерении, см;
t – временной промежуток между первым и последующим измерениями, нед.
Оценку динамики эпителизации трофической язвы определяли путем стандартизированной фоторегистрации и определения площади трофической язвы планиметрическим методом. Расчет показателей динамики эпителизации осуществляли по формуле:
DS=(S-Sn)/S×t×100%
DS – % уменьшения площади язвы; S – площадь ВТЯ в начале лечения, см2;
Sn – площадь ВТЯ при повторном измерении, см2;
t – временной промежуток между первым и последующим измерениями, нед.
Результаты
При сопоставлении диагнозов сопутствующих заболеваний выявлено, что артериальной гипертензией страдало 92% больных из данной группы, пороки сердца различного генеза (наиболее часто склеродегенеративного) выявлены у 29% пациентов (в т.ч. 14% с ХСН IIб-III), ИБС – у 64% (в т.ч. с перенесенным ОИМ в анамнезе 10%), ТЭЛА в анамнезе – у 9% пациентов, нарушения ритма сердца (наиболее часто ФП) у 52% пациентов. Сахарный диабет выявлен у 44% больных.
При анкетировании больных отмечено, что более 90% больных принимают не менее 3–5 препаратов ежедневно для лечения сопутствующей патологии. Однако, осуществляют регулярный или относительно регулярный прием только 28% больных. Остальные пациенты допускают частые погрешности в приеме лекарственных средств. При анализе применения компрессионного трикотажа выяснилось, что используют его редко или не используют вообще 81% больных (табл. 1).
Таблица 1. Приверженность и комплаентность геронтологических пациентов консервативной терапии (по данным опроса, n=218)
| Постоянный прием | |
|---|---|
| Не более 1–2 препаратов | 8,3% |
| От 3 до 5 препаратов | 69,3% |
| Более 5 препаратов | 31,2% |
| Из них: | |
| Постоянно получают инсулин | 19% |
| Постоянно принимают антикоагулянты (варфарин, фенилин и др.) | 29% |
| Постоянно принимают дезагреганты (аспирин, плавикс) | 72% |
| Регламент приема препаратов | |
| Принимают препараты регулярно без пропусков | 11% |
| Стараются принимать препараты регулярно, частота погрешностей не превышает 1–2 раза в неделю | 17% |
| Частота погрешностей превышает 2 раза в неделю | 31% |
| Принимают препараты по различным причинам нерегулярно | 41% |
| Использование компрессионного трикотажа | |
| Не используют | 49% |
| Используют редко | 32% |
| Используют при возможности | 14% |
| Используют постоянно | 5% |
При контроле через 6 нед отмечено уменьшение площади трофической язвы на 80% у 24 (45,4%) больных основной и у 16 (31,4%) контрольной группы (табл. 2).
Таблица 2.
Динамика заживления язвы при комплексном лечении с использованием флеботропной терапии
(Флебодиа 600)+альгинатные повязки (6 нед)
| Уменьшение площади язвы | На фоне приема Флебодиа 600 (n=53) | Без приема Флебодиа 600 (n=51) |
|---|---|---|
| более 80% | 24 (45,4%) | 16 (31,4%) |
| 50–80% | 12 (22,6%) | 12 (23,5%) |
| Менее 50% | 14 (26,4%) | 21 (41,2%) |
| Не изменилась/увеличилась | 3 (5,6%) | 2 (3,9%) |
Следует отметить, что прием флеботропного препарата Флебодиа 600 создавал благоприятный фон для заживления трофических язв. Так, в течение 6 нед. регресса отека голеней удалось достичь у 25 (47%) пациентов основной и только у 3 (6%) больных контрольной группы.
Последнее обстоятельство представляется нам достаточно важным в понимании как особенностей клинико-фармакологических механизмов действия диосмина, так и с позиций патофизиологических изменений при трофических расстройствах нижних конечностей. В ряде исследований, посвященных данной проблеме был выделен особый вариант трофических язв – так называемые гидростатические язвы [Bjellerup M. et al., 1997; Андреев Д.Ю. и соавт., 2015]. Несмотря на отсутствие выраженной патологии крупных венозных столов при этом варианте трофических расстройств, по механизму микроциркуляторных нарушений они полностью совпадают с «чисто» венозными. И основным компонентом этих патофизиологических изменений является отек нижних конечностей. Такие факторы, как ожирение (общее и висцеральное), повышение внутрибрюш-ного давления на фоне ожирения и дистрофических изменений мышечного массива, а также висцероптоз различной степени выраженности, наблюдаемый у геронтологических больных способны за счет изменений флебогемодинамики приводить к усилению венозного застоя и формированию симптомокомплекса ХВН. Ожирение различной степени выраженности отмечено у 29 (54,7%) наших больных в основной и у 26 пациентов (51%) контрольной групп. Назначение препаратов диосминового ряда за счет купирования отечного синдрома создавало более благоприятные условия для заживления трофических язв.
Выводы
- У геронтологических больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей отмечается высокая частота сопутствующей сердечно сосудистой патологии при невысокой комплаентности к лечению.
- Использование препаратов диосминового ряда с уменьшенной частотой приема (Флебодиа 600) повышает комплаентность лечения и улучшает результаты консервативной терапии у данной категории пациентов. Современная медикаментозная терапия препаратами на основе диосмина (Флебодиа 600) у больных пожилого и старческого возраста способствует уменьшению маллеолярного объема и заживлению трофических язв.
- Раневые покрытия на основе альгината Са2+ и полиуретановой пленки ускоряют репаративные процессы в трофической язве и способствуют заживлению раневого дефекта у больных пожилого и старческого возраста в амбулаторных условиях.
Литература
1. Андреев Д.Ю., Ястребов П.А., Макарова Л.Н. Этиология, патогенез и клинические особенности «гидростатических» язв нижних конечностей. Ч.1. // Вестн. Хирургии им. Н.И.Грекова, Т.174, № 3. – 2015. – С. 99-102.
2. Богданец Л.И. Венозные трофические язвы. Возможности современной флебологии в решении старой проблемы // Российский медицинский журнал. Хирургия. Урология.- 2010. - №17.
3. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы голени и стопы. – М.: Медицина, 1993. – 160 с.
4. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: Руководство для врачей/ Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 641 с.
5. Стойко Ю.М., Ермаков Н.А. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств. // Ангиолгия и сосудистая хирургия. – 2004. –С. 28 – 31.
6. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. Основы клинической флебологии. - М.: Шико, 2013. - 312 с.
7. Bergan J.J. The vein book. London, 2007. – 617 p.
8. Bjellerup M., Kesson H. The role of vascular surgery in chronic leg ulcers: report from specialized ulcer clinic // Acta Derm.Venerol. – 2002. – Vol. 82. – P. 266-269.
9. Bradbury A.W. Epidemiology and aetiology of C4-6 disease. Phlebology.- 2010- V.25 Suppl 1:2-8.
10. O, Donnel T. F. , McEnroe C.S., Heggerick P. Chronic venous insufficiency. //Surg. Clin. North Am. – 1990. - №70. – P. 159-180.
11. Coleridge Smith P.D., Thomas P. , Scurr J.H. et al. Causes of venous ulceration: a new hypothesis // Brit. Med. J. – 1988. – Vol. 296, № 6638. - P. 1726-1728.
12. Thomas P.R.S., Nach G.B., Dormandy J.A. White cell accumulation in the dependent legs of patients with ambulatory venous hypertension: A possible mechanism for trophic changes in the skin // Br. Med. J. – 1988.- Vol. 296, № 6638. - P. 1693-1695.
