Современные подходы к ведению детей раннего возраста с синдромом кишечных колик

Статьи

Опубликовано в журнале:
«Consilium Medicum. Педиатрия» №1, 2015

А.И.Хавкин, О.Н.Комарова
НИКИ педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России. 125412, Москва, ул. Талдомская, д. 2

A.I.Khavkin
125412, Russian Federation, Moscow, ul. Taldomskaia, d. 2

Введение

Функциональные нарушения пищеварения широко распространены у детей грудного возраста [1, 2]. Значимое место в структуре этих расстройств занимают кишечные колики, которые встречаются практически у 90% детей раннего возраста с разной интенсивностью и длительностью и у большинства детей полностью купируются в возрасте 3–4 мес. Ведение детей с кишечными коликами представляет определенные сложности и, как следствие, эта проблема по-прежнему вызывает неослабевающий интерес педиатров, неонатологов, гастроэнтерологов и даже невропатологов. Экспертами Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов были разработаны практические алгоритмы по диагностике и лечению функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в частности кишечных колик [3].

Колики

Колики у младенцев впервые были описаны M.Wessel и соавт. в 1954 г. [4] как «детский плач, продолжающийся 3 ч в день и более по меньшей мере 3 дня в неделю на протяжении не менее 3 нед». В 2006 г. при подготовке Римских критериев III данная нозология получила следующее определение: «Эпизоды повышенной раздражительности, беспокойства или плача, возникающие и завершающиеся без очевидных причин, которые продолжаются 3 ч в день и более по меньшей мере 3 дня в неделю на протяжении не менее 1 нед» [3]. Частота возникновения колики варьирует от 5 до 80% [1]. Данное расстройство с одинаковой частотой поражает детей обоих полов, находящихся на естественном и искусственном вскармливании [5]. Этиология колики не изучена. Предложены многочисленные гипотезы о механизмах происхождения заболевания, включая погрешности в диете кормящей матери, нарушения функционирования ЖКТ, разные виды пищевой непереносимости (в том числе связанные с транзиторным снижением активности лактазы), аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ), гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), изменение уровня гастроинтестинальных гормонов, нарушение сбалансированного равновесия состава кишечной микрофлоры и др. [6–9].

Диагностика

Основополагающим клиническим симптомом колики является чрезмерный и упорный громкий плач, который в большинстве случаев имеет тенденцию возникать во второй половине дня. Во время каждого эпизода ребенок становится возбужденным, раздраженным и беспокойным, сучит ножками. Также наблюдают покраснение лица и нередко урчание в животе. У каждого пациента с подозрением на колику необходимо проведение дифференциальной диагностики клинических симптомов заболевания с АБКМ, ГЭР и транзиторным снижением активности лактазы (рис. 1) [3].

Рис. 1. Диагностический алгоритм при синдроме кишечных колик.
Примечание. ГЭРБ – гастроэзофагеальная болезнь, ЦМА – циклическая моторная активность, ГГКМ – смеси на основе глубоко гидролизованного белка коровьего молока.

Лечение

Единых критериев для назначения того или иного вида лечения не существует. Рекомендуемым первым шагом в лечении колики является выявление возможных настораживающих симптомов – «тревожных сигналов» (см. рис. 1). При их отсутствии следует оценить технику вскармливания, успокоить лиц, осуществляющих уход за ребенком, и предоставить им общие рекомендации, подчеркивая отсутствие необходимости специфического лечения данного заболевания. Если ребенок находится на естественном вскармливании, матери следует посоветовать продолжать кормление грудью, а в некоторых случаях – рекомендовать ей исключить коровье молоко из собственного рациона. Длительность поддержания элиминационной диеты должна составлять не менее 2 нед с последующим продолжением при достижении клинического ответа у ребенка. Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, эффективными методами лечения колики являются исключение белка коровьего молока из рациона и применение смесей на основе высокогидролизованных белков [7]. Клинический опыт показал, что в тех случаях, когда потенциальной причиной колики не является АБКМ, а также при невозможности приобретения дорогостоящих высокогидролизованных смесей могут успешно использоваться и частично гидролизованные смеси [7]. Эффективность частично гидролизованных смесей на основе молочной сыворотки была продемонстрирована в ходе различных рандомизированных контролируемых клинических исследований. Некоторые из данных смесей содержат уменьшенное количество лактозы (или являются безлактозными), а также имеют в своем составе пребиотики. Их применение приводит к снижению количества эпизодов плача в неделю, а также суммарного времени плача (при разных уровнях доказательности) [3]. При этом этиологическая роль непереносимости лактозы может быть подвергнута сомнению, поскольку вскармливание детей смесями на основе сои не обеспечивало клинического улучшения [2].

В рамках ряда исследований также изучали эффективность холинолитиков (дицикломина и дицикловерина, циметропия). Полученные результаты показали, что применение последнего препарата было ассоциировано с высокой частотой вестибулопатии и/или сонливости [3]. Ряд авторов полагают, что симетикон не обладает достаточным эффектом при коликах [8]. Однако не все исследователи согласны с этим, получая положительные результаты в ходе исследований.

При проведении рандомизированных контролируемых исследований оценена разная степень влияния растворов глюкозы и сахарозы на продолжительность детского плача. По данным ряда авторов у детей с коликами выявляются изменения состава кишечной микробиоты, характеризующиеся увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов и снижением защитной флоры – бифидобактерий и лактобактерий, повышенный рост протеолитической анаэробной микрофлоры с избыточным газообразованием и нарушением моторики кишечника. У детей с выраженными кишечными коликами нередко повышается уровень воспалительного белка – кальпротектина [1, 10–12]. В ряде клинических исследований изучали эффективность и безопасность применения пробиотиков при колике. Несмотря на то, что были получены обнадеживающие результаты, выраженность клинического эффекта и качество доказательной базы являлись недостаточными и требуют дальнейшего изучения. В ходе некоторых исследований, изучавших эффективность ингибиторов протонной помпы при психомоторном возбуждении у детей грудного возраста, не было достигнуто клинического ответа [3].

Большое число исследований посвящено изучению роли дополнительной семейной поддержки лицами, осуществляющими психологическое консультирование, а также эффективности поездок на автотранспорте во время эпизодов колики, уменьшения провоцирующих воздействий (таких как смены подгузников), применения мануальной терапии, массажа позвоночника и даже приема препаратов на основе лекарственных растений. К сожалению, ни одно из этих исследований не обладало должным методологическим качеством, позволяющим сформулировать практические рекомендации [13].

Таким образом, колики представляют собой состояние с множеством разных этиологических и предрасполагающих факторов. Многофакторный характер расстройства предопределяет низкую вероятность значимого клинического улучшения в общей популяции пациентов на фоне применения одного вида вмешательства. На сегодняшний день некоторые доказательства эффективности при лечении заболевания были получены лишь для высокогидролизованных смесей и, в меньшей степени, – для частично гидролизованных.

В последнее время выделяют колики, выражающиеся беспокойством, избыточным газообразованием и сопровождаемые плачем. Для детей с психомоторным возбуждением и беспокойством на фоне избыточного газообразования характерен чрезмерный плач, на который лица, осуществляющие уход за ребенком, обращают большее внимание, чем на другие симптомы. В связи с этим в подобных случаях первостепенное значение имеет тщательный сбор анамнеза.

Дети грудного возраста обычно взаимодействуют с окружающими и передают свои эмоции посредством плача. Плач ребенка может отражать целый ряд явлений – от голода или желания внимания до тяжелого, угрожающего жизни заболевания. Здоровые дети начиная с самого раннего возрастного периода плачут на протяжении от 20 мин до 3,5 ч в день [3]. В момент обращения к педиатру по поводу упорного плача ребенка лица, осуществляющие уход за ним, часто подвержены тревоге, фрустрации и испытывают недостаток сна. Это приводит к затруднению оценки состояния плачущего ребенка, неспособного говорить. В результате в большинстве обращений выявляются незначительные расстройства на фоне недостаточной осведомленности и информированности лиц, осуществляющих уход за ребенком [1]. Наиболее достоверные из имеющихся доказательств указывают на то, что эпизоды неукротимого плача и беспокойства, широко распространенные в раннем грудном возрасте, являются характерными для этого возрастного периода, не зависят от степени родительской опеки и, вероятнее всего, обусловлены естественными нервно-психическими изменениями в процессе развития ребенка. Показано, что суммарное количество эпизодов детского плача за сутки существенно снижается, если родители осуществляют больший физический контакт и большую отзывчивость при общении с младенцем. В течение первых трех месяцев жизни пищевая аллергия и другие органические заболевания являются причиной продолжительного плача и беспокойства лишь в очень редких случаях [1, 2]. В настоящем разделе рассматриваются дети с эпизодами беспокойства и/или избыточного газообразования в сочетании с плачем («колики, связанные с питанием»). Данный тип плача отличается от плача, связанного с младенческими коликами, которые были описаны ранее. В связи с этим алгоритмы, предложенные для того типа колик и для беспокойства/избыточного газообразования в сочетании с плачем, имеют отличия.

Диагностика при коликах, сопровождающихся избыточным газообразованием. Беспокойство или избыточное газообразование в кишечнике в подавляющем большинстве случаев не является проявленем какого-либо заболевания. Под беспокойством ребенка обычно понимают эпизоды плохого настроения и повышенной раздражительности. Присутствие некоторого объема воздуха в пищеварительном тракте – нормальное явление. Однако накопление избыточного количества воздуха может сопровождаться появлением клинических симптомов – вздутия живота или даже боли. Неправильная техника кормления является одной из ведущих причин аэрофагии. Ряд настораживающих симптомов («тревожных сигналов»), представленный ниже в порядке убывания степени достоверности, может помочь педиатру выявить наличие органического заболевания:

1. положительные результаты физикального обследования;
2. частые эпизоды срыгивания, рвоты, диареи, присутствие крови в каловых массах, потеря массы тела или отставание в темпах физического развития;
3. нарушение суточного ритма активности и сна;
4. сведения о случаях мигрени, бронхиальной астмы, атопических реакций и экземы по данным семейного анамнеза;
5. прием лекарственных препаратов матерью.

У детей с эпизодами беспокойства избыточное газообразование в кишечнике и появление жидкого стула (при наличии или отсутствии опрелостей) могут быть связаны со снижением активности лактазы или вторичным нарушением всасывания лактозы [8]. Сбор анамнеза и физикальное обследование являются первоочередными мероприятиями курации детей грудного возраста, у которых основными симптомами являются плач, повышенная раздражительность, крик или беспокойство. Было показано, что сбор медицинского анамнеза и физикальное обследование позволяют педиатру установить причину возникновения клинической симптоматики в 66,3% случаев [1]. Использование дополнительных методов обследования определяется наблюдаемыми клиническими симптомами (рис. 2).

Рис. 2. Диагностический алгоритм при коликах, сопровождающихся беспокойством, плачем и избыточным газообразованием.

Лечение колик, сопровождающихся избыточным газообразованием. Беспокойство, плач и избыточное газообразование в кишечнике могут присутствовать и у здоровых детей раннего возраста. Полагают, что колики являются результатом неблагоприятного психологического климата в семье, созданного неопытными и тревожными родителями. На раздражение и депрессивный настрой родителей малыш реагирует беспокойством и плачем, что в свою очередь усиливает стрессовую ситуацию для родителей. Так, при обследовании 1015 матерей была показано, что младенческие колики и длительный плач ассоциировались с более высокими баллами по шкале депрессии у матери [1]. Существуют убедительные свидетельства в пользу того, что изменение подходов родителей к уходу за ребенком начиная с 6-недельного возраста ребенка способствует предотвращению ночных пробуждений и плача после 12-й недели жизни [2]. При коликах на фоне нормального физического и нервно-психического развития основное внимание следует уделить предотвращению плача и предоставлению родителям необходимой информации и поддержки.

Важнейшие принципы, соблюдение которых рекомендовано:

1. помимо патологии плач свидетельствует о наличии у младенцев повышенной возбудимости или гиперактивности ребенка;
2. первые 3 мес жизни ребенка можно рассматривать в качестве переходного этапа нервно-психического развития, который большинство детей проходят более или менее благополучно;
3. информирование родителей в том, что раздражение, вызываемое детским плачем, является нормальной реакцией, а также информирование об опасностях «синдрома детского сотрясения»;
4. выработка путей предупреждения и минимизации детского плача, акцентируя внимание родителей на положительных особенностях развития ребенка;
5. поиск возможностей для получения поддержки в уходе за ребенком, которые позволяют каждому из родителей найти свободное время для восстановления сил;
6. психологическая поддержка родителей и помощь в осознании того, что первые 3 мес жизни ребенка представляют собой трудный период, который они в состоянии преодолеть с положительными последствиями для себя и для их взаимоотношений с ребенком;
7. осуществление постоянного наблюдения за ребенком и его родителями [14].

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, при подозрении на снижение активности лактазы в случаях, когда у ребенка наблюдаются избыточное газообразование в кишечнике, диарея и, в некоторых случаях, опрелости, а родители обеспокоены состоянием ребенка, можно рекомендовать временное исключение лактозы из рациона питания.

В ряде случаев детский плач и беспокойство являются проявлениями патологического ГЭР. Однако в ходе всех проведенных плацебо-контролируемых исследований эффективности ингибиторов протонной помпы у детей с данными клиническими симптомами не удалось достичь клинического улучшения [15].

Современная концепция уменьшения болевого синдрома при коликах сводится к его пошаговой коррекции. В идеологию «шаговой» терапии заложен путь от более простых мероприятий к более сложным, что позволяет или купировать функциональные кишечные колики, или выявить наличие патологического процесса у ребенка («тревожные сигналы»). В «шаговой» терапии проводятся мероприятия для купирования острого болевого синдрома и его профилактики («фоновая коррекция»).

В задачи фоновой коррекции входят мероприятия, направленные на создание благоприятного фона в кишечнике, при котором колики могут и не возникнуть.

Фоновая коррекция включает в себя:

1. Психологическую подготовку родителей.
2. Поддержку грудного вскармливания.
3. Рациональное питание матери при грудном вскармливании.
4. Подбор смесей при необходимости смешанного или искусственного вскармливания
5. Использование у ребенка препаратов с доказанным спазмолитическим и ветрогонным действием [12, 15].
6. Применение пробиотиков у ребенка, находящегося на искусственном и смешанном вскармливании с преобладанием искусственного (пробиотики, имеющие в своем составе штаммы бифидо- и лактобактерий: Lactobacillus reuteri, Bifidobacterium animalis subsp. lactis) [14, 16].

Облегчение болевого синдрома во время приступа колик:

I этап – использование физических методов – постуральное положение и тепло: традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном положении или лежа на животе, желательно с согнутыми в коленных суставах ножках, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области живота.

II этап – применение препаратов симетикона. Необходимо иметь в виду, что если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм, то предполагается положительное влияние. Если в генезе преимущественно играет роль нарушение перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект будет значительно меньше.

III этап – пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином.

IV этап – при отсутствии положительного эффекта назначаются прокинетики и спазмолитические препараты (домперидон, дротаверин, папаверина гидрохлорид).

Эффективность этапной терапии кишечных колик одинакова у всех детей и может использоваться как у доношенных, так и у недоношенных. Проведенный анализ эффективности предложенной схемы (фоновая коррекция + шаговая терапия) показывает, что эффективность коррекционных мероприятий I этапа составила 15%, I и II этапа – 62%, и только 13% детей потребовали использования всего комплекса мер для купирования болевого синдрома [14, 17, 18].

Препарат симетикона в форме суспензии – Саб Симплекс (производство «Пфайзер»). Саб Симплекс изменяет поверхностное натяжение пузырьков газа, вызывая их разрушение (рис. 3). Высвобождающиеся газы всасываются стенкой кишечника или удаляются при перистальтике кишечника. При этом препарат не всасывается при приеме внутрь, не вступает в химические реакции и выводится в неизмененном виде. Саб Симплекс пригоден для лечения диабетиков, поскольку не содержит углеводов. У него практически отсутствуют побочные эффекты, и он может приниматься длительно без вреда для организма.

Рис. 3. Механизм действия Саб Симплекса

Симетикон (пеноподавитель)

Препарат Саб Симплекс характеризуется удобством применения для родителей и детей. Его применение удобно у детей, поскольку Саб Симплекс имеет приятный вкус, который нравится детям (они не выплевывают жидкость, содержащую препарат), а разовая доза имеет малый объем – 15 капель. Саб Симплекс дозируется встроенной капельницей. Флакон содержит 50 доз (750 капель), таким образом, при приеме препарата 2 раза в день флакона хватит на 25 дней, при приеме препарата 5 раз в день флакона хватит на 10 дней.

Саб Симплекс может применяться у детей с рождения, у взрослых – без ограничения, в том числе у беременных и у женщин в период лактации. 20-летний мировой опыт применения показал эффективность и безопасность Саб Симплекса.

Литература/References

1. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Союз педиатров России. М., 2010; с. 39–42. / Khavkin A.I. Funktsional'nye narusheniia zheludochno-kishechnogo trakta u detei grudnogo vozrasta i ikh dietologicheskaia korrektsiia. V kn.: Natsional'naia programma optimizatsii vskarmlivaniia detei pervogo goda zhizni v Rossiiskoi Federatsii. Soiuz pediatrov Rossii. M., 2010; s. 39–42. [in Russian]
2. Хавкин А.И. Коррекция функциональных запоров у детей. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2012; 4 (1): 127–30. / Khavkin A.I. Korrektsiia funktsional'nykh zaporov u detei. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii. 2012; 4 (1): 127–30. [in Russian]
3. Vandenplas Y, Gutierrez-Castrellon P, Velasco-Benitez C et al. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition 2013; 29: 184–94.
4. Wessel MA, Cobb JC, Jackson EB et al. Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called «colic». Pediatrics 1954; 14: 421–35.
5. Shergill-Bonner R. Infantile colic: practicalities of management, including dietary aspects. J Fam Health Care 2010; 20: 206–9.
6. Miranda A. Early life stress and pain: an important link to functional bowel disorders. Pediatr Ann 2009; 38: 279–82.
7. Critch J. Infantile colic: is there a role for dietary interventions? Paediatr Child Health 2011; 16: 47–9.
8. Savino F, Brondello C, Cresi F et al. Cimetropium bromide in the treatment of crisis in infantile colic. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 34: 417–9.
9. Koletzko S, Niggemann B, Arato A et al. European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 55 (2): 221–9.
10. Savino F, Cresi F, Pautasso S et al. Intestinal microflora in colicky and non colicky infants. Acta Pediatrica 2004; 93: 825–9.
11. Rhoads JM, Fatheree NJ, Norori J et al. Altered fecal microflora and increased fecal calprotectin in infant colic. J Pediatr 2009; 155 (6): 823–8.
12. Weizman Z, Alkrinawi S, Goldfarb D, Bitran C. Efficacy of herbal tea preparation in infantile colic. J Pediatr 1993; 122: 650–2.
13. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49: 498–547.
14. Хавкин А.И., Кешишян Е.С. Протокол проспективного, открытого, наблюдательного исследования «Оценка переносимости БАД “Линекс для детей” при функциональных нарушениях пищеварения у детей раннего возраста». 2013–2014 гг. / Khavkin A.I., Keshishian E.S. Protokol prospektivnogo, otkrytogo, nabliudatel'nogo issledovaniia «Otsenka perenosimosti BAD “Lineks dlia detei” pri funktsional'nykh narusheniiakh pishchevareniia u detei rannego vozrasta». 2013–2014 gg. [in Russian]
15. Ott VD, Misnik WP. Using of Plantex instant l tea for treatment of children meteorism. Перинатологія та педіатрія. 1999; 5: 61–3.
16. Thomas DW et al. Clinical Report – Probiotics and Prebiotics in Pediatrics. Pediatrics 2010; 126 (6): 1217–32.
17. Бердникова Е.К., Кешишян Е.С., Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2007; 1: 13–7. / Berdnikova E.K., Keshishian E.S., Khavkin A.I. Funktsional'nye narusheniia zheludochno-kishechnogo trakta u detei rannego vozrasta. Consilium Medicum. Pediatriia (Pril.). 2007; 1: 13–7. [in Russian]
18. Кешишян Е.С. Проблемы диагностики и коррекции функциональных кишечных колик у детей первого года жизни. Пособие для практикующих врачей. М., 2010. / Keshishian E.S. Problemy diagnostiki i korrektsii funktsional'nykh kishechnykh kolik u detei pervogo goda zhizni. Posobie dlia praktikuiushchikh vrachei. M., 2010. [in Russian]

 

Сведения об авторах

Хавкин Анатолий Ильич – д-р мед. наук, проф., зав. отд. гастроэнтерологии НИКИ педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: akhavkin@pedklin.ru

Комарова Оксана Николаевна – канд. мед. наук, отд. гастроэнтерологии НИКИ педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

Все права на публикацию принадлежат ООО «ММА «МедиаМедика».

Не допускается тиражирование, воспроизведение текста или его фрагментов с целью коммерческого использования.

 

Комментарии