Гнойные менингиты: клиника и вакцинопрофилактика

Пневмо 23
Пневмококковая вакцина

Акт-Хиб
Вакцина для профилактики
инфекции, вызываемой
гемофилюс инфлюенца b

Менинго А+С
Вакцина для
профилактики менингита

Гнойные менингиты: клиника и вакцинопрофилактика

В.Ф.Учайкин, О.В.Шамшева.
Российский Государственный Медицинский Университет, Москва

Гнойные менингиты (воспаление мягких мозговых оболочек) являются наиболее тяжелым инфекционным заболеванием как у детей, так и у взрослых. Болезнь может быть вызвана любым бактериальным агентом, но в подавляющем большинстве случаев вызывается менингококками и гемофильной палочкой типа b. По данным современных исследований, бактериальные гнойные менингиты на территории России в 54% случаев вызываются менингококками, в 39% - гемофильной палочкой типа b, в 5% - пневмококками и только в 2% случаев - всеми остальными бактериальными агентами. Особенно часто заболевание встречается у детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет. Развитию гнойного менингита в этом возрасте способствуют недоношенность, искусственное вскармливание, перинатальная патология или любое другое заболевание, повышающее проницаемость гематоэнцефалитического барьера.

Болезнь возникает вследствие попадания бактериальных патогенов из мест первичной локализации (носоглотка, легкие, абсцессы на коже и т.д.) через кровь в мягкие мозговые оболочки, в которых происходит их размножение и формирование гнойных очагов воспаления. Гнойный экссудат обычно располагается на базальной поверхности головного мозга, в месте перекреста зрительных нервов, а также в области продолговатого и спинного мозга. В тяжелых случаях процесс с мягких мозговых оболочек распространяется на вещество мозга с возникновением картины менингоэнцефалита. При поздно начатом лечении может развиться воспаление желудочков мозга, приводящее к закупорке гнойным экссудатом ликворных путей (сильвиев водопровод, отверстия Можанди, Люшка) с исходом в водянку головного мозга (гидроцефалия).

Клиническая картина гнойного менингита не зависит от этиологии заболевания. Болезнь обычно начинается остро, с подъема температуры тела, озноба. Почти в 70% случаев родители точно называют день и даже час заболевания ребенка. Однако в 15-20% случаев имеет место относительно постепенное начало заболевания, а в 10% - начало заболевания хотя и бывает острым, но через несколько дней возможно наступление временного благополучия. Дети старшего возраста жалуются на сильную головную боль, которая обычно имеет диффузный характер, однако у части детей боль может локализоваться в области лба, висков, затылка. Дети стонут, хватаются руками за голову, становятся беспокойными, вскрикивают, у них полностью расстраивается сон. Головная боль усиливается при движении или повороте головы, воздействии сильных световых и звуковых раздражителей. У некоторых больных возбуждение сменяется заторможенностью, безразличием к окружающему. Любое даже легкое прикосновение к больному вызывает резкое беспокойство и усиление болевых ощущений (гиперестезия). Явления гиперестезии - один из ведущих симптомов гнойного менингита у детей раннего возраста. Не менее характерным начальным симптомом гнойного менингита является рвота. Обычно она появляется с первых дней болезни и не связана с приемом пищи или воды, бывает повторной, до 3-5 раз в сутки. В отдельных случаях рвота - первый и ведущий признак начинающегося гнойного менингита. У детей раннего возраста бывают судороги, неритмичные вздрагивания, задержка взора. На высоте клинических проявлений обнаруживаются менингиальные симптомы в виде ригидности затылочных мышц, симптома Брудзинского, Кернига и других. У детей первого года жизни менингиальные симптомы часто бывают слабо выраженными или даже отсутствуют, но с большим постоянством отмечаются симптом "подвешивания" Лессажа, тремор рук, выбухание, напряжение и пульсация большого родничка; нередко выявляются клонус стоп, мышечная гипотония, быстро проходящая очаговая симптоматика, свидетельствующая об отеке и набухании мозга.

В отдельных случаях (преимущественно у детей раннего возраста) с первых дней болезни появляется и доминирует клиническая симптоматика, связанная с воспалением не только мягких мозговых оболочек, но и вещества мозга (менингоэнцефалит). В клинической картине болезни начинает доминировать двигательное возбуждение, нарушение сознания, судороги, поражение черепно-мозговых нервов, гемипарезы, мозжечковая атаксия. Заболевание с самого начала приобретает тяжелый характер и часто заканчивается летальным исходом.

У детей первых месяцев жизни течение болезни может усугубляться развитием синдрома церебральной гипотензии (церебральный коллапс) или развитием эпендиматита (воспаление желудочков мозга). Даже при своевременно начатом и правильном лечении прогноз заболевания часто бывает неблагоприятным. Летальность при гнойном менингите колеблется от 5 до 30%. Особенно плохой прогноз бывает при менингитах, вызванных гемофильной палочкой типа b и пневмококками, из-за низкой чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Но даже в тех случаях, когда дети выживают, у них часто бывают остаточные явления в виде параличей, судорожного синдрома повышенной возбудимости, снижения интеллекта, нарушений речи, слуха и др.

Накопленный опыт изучения гнойных менингитов как у нас в стране, так и за рубежом убеждает в том, что борьба с этим тяжелым заболеванием возможна только с помощью вакцинопрофилактики.

В настоящее время в России зарегистрированы и апробированы следующие вакцины против основных возбудителей гнойных менингитов:

• Отечественные менингококковые вакцины А и А+С (НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского).
• Кубинская менингококковая вакцина В+С (VA-Mendoc-BC).
• Французская менингококковая вакцина "Менинго А+С" ("Пастер Мерье Коннот").
• Французская пневмококковая вакцина "ПНЕВМО 23" ("Пастер Мерье Коннот").
• Французская вакцина "Акт-ХИБ" против гемофильной инфекции типа b ("Пастер Мерье Коннот").

Все зарегистрированные вакцины высокоиммуногенны и отличаются низкой реактогенностью. ВОЗ рекомендует вакцинацию против гемофильной инфекции типа b обязательно включать в национальные календари профилактических прививок, а вакцинацию против менингококковой инфекции проводить при уровне заболеваемости генерализованными формами свыше 2,0 на 100 тыс. населения. Если учесть, что на территории нашей страны начиная с 1972 г. отмечается эпидемия менингококковой инфекции с уровнем заболеваемости в последние годы 8-10,0 на 100 тыс. детского населения, становится очевидным, что вакцинация должна стать первоочередной задачей практического здравоохранения. Опыт Москвы показывает, что своевременная вакцинация позволяет управлять заболеваемостью в очагах при угрозе эпидемического подъема. Для нашей страны следует считать также актуальным использование пневмококковых вакцин. Пневмококки являются одной из ведущих причин не только гнойного менингита, но и отита, пневмонии. Вакцина "ПНЕВМО 23" обеспечивает надежную защиту от пневмококковой инфекции у детей старше 2 лет с аспленией, лимфагранулематозом, гемоглобинопатиями, хронической почечной недостаточностью, болезнями сердца, у других лиц с нарушенным иммунным статусом, предрасполагающим к пневмококковой инфекции.

Мы убеждены, что вакцинация против гемофильной инфекции типа b должна быть включена в календарь профилактических прививок России начиная с 3-месячного возраста и проводиться трехкратно, одновременно с вакциной АКДС и полиомиелитной вакциной, и с последующей ревакцинацией через 12 месяцев.

Однако в настоящее время реализовать такую программу вакцинопрофилактики не представляется возможным из-за отсутствия средств. Частично решить эту проблему можно через расширение сетей хозрасчетных Центров вакцинации, а также за счет привлечения средств страховых компаний и региональных бюджетов. Для достижения этой цели мы должны мобилизовать все ресурсы: слишком дорогая цена - ежегодно в России погибает от гнойных менингитов около 300 детей и намного больше остаются инвалидами.