Часто совершаемые ошибки в диагностике и лечении пищевой аллергии у детей раннего возраста

ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», Февраль, 2015, с. 4-11 М.И. Петровская, м. н. с., С.Г. Макарова, д. м. н., профессор,
ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», Первый Московский государственный медицинский университет им. И.А. Сеченова

Ключевые слова: пищевая аллергия, дети раннего возраста, диагностика.
Key words: food allergy, early age children, diagnostic.

У детей раннего возраста пищевая аллергия (ПА) является одним из наиболее распространенных проявлений аллергии [1]. Несмотря на то, что проявления ПА, как правило, не носят жизнеугрожающий характер, ПА оказывает существенный социально-экономический ущерб, а также влияет на качество жизни как самих пациентов, так и всей семьи [2]. Это связано прежде всего с трудностями выявления причинно-значимого аллергена, а также с подбором специального индивидуального рациона питания для ребенка (или для кормящей матери). Прогноз ПА во многом зависит от ранней диагностики и своевременно начатой диетотерапии, поэтому важное значение приобретают адекватные и целенаправленные действия врачей первого звена педиатрической помощи. В данной статье рассмотрены наиболее частые ошибки, совершаемые врачами как общей практики, так и узкой специализации, а именно - диетологами и аллергологами; ведь именно неправильная тактика в диагностике ПА, неправильная интерпретация результатов лабораторных исследований, а также неадекватный подбор рациона питания для ребенка и/или кормящей матери приводят с существенным негативным последствиям.

Прежде чем переходить к описанию основных проблем, приведем клинический пример, в котором ярко отражены тактические ошибки ведения ребенка с пищевой аллергией.

Родители ребенка А.А., 7 мес., обратились на прием к аллергологу в ФГБНУ «НЦЗД» с жалобами на зудящие высыпания на коже. Из анамнеза: в возрасте 1 месяца появились зудящие высыпания, эпизодически - с мокнутием на коже туловища, конечностей, лица, а также стали беспокоить частые срыгивания, вздутие живота, периодический отказ от грудного молока, частый разжиженный пенистый стул. С рождения находится на грудном вскармливании. Перинатальный анамнез не отягощен. В возрасте 3 мес. проведено обследование в частной клинике, где выявлено, что уровень общего IgE повышен незначительно, уровни sIgE к основным пищевым аллергенам раннего возраста - в пределах нормы. По данным определения sIgG4 выявлены титры иммуноглобулинов (1+) к бананам, яблокам и картофелю. Уровни общих иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, а также лейкоцитарная формула - в пределах возрастной нормы, данных за иммунодефицит не выявлено. Матери была назначена гипоаллергенная диета с исключением продуктов, к которым были выявлены sIgG4 (бананы, картофель, яблоки). Кисломолочные продукты исключены не были. Эффекта на фоне проводимой диетотерапии не отмечалось, и в возрасте 4 мес. мальчик переведен на питание смесью на основе козьего молока, без эффекта. Медикаментозная терапия заключалась в назначении Фенистила по 2 капли 3 раза в день (при норме 3-10 капель 3 раза в день), Супрастина, Креона, а также увлажняющих кремов.

Аллергоанамнез: у старшего брата в раннем возрасте - проявления атопического дерматита; у матери - дисгидротическая экзема, риноконъюнктивальный синдром при употреблении морепродуктов.

Не вакцинирован из-за проявлений пищевой аллергии. По этой же причине не получал витамин D.

Данные осмотра: эритематозно-папулезные высыпания, единичные - с участками мокнутия на коже конечностей, туловища, лица (SCORAD - 40 баллов, что соответствует средней степени тяжести атопического дерматита). Физическое развитие: вес - 7,5 кг (10-25-я центиль), рост - 66,1 см (10-25-я центиль). Умеренные проявления рахита.

На примере данного клинического наблюдения можно отметить следующие распространенные ошибки ведения детей с данной патологией:

• недостаточно проанализированные анамнестические данные, в том числе рацион матери, и, как следствие, нерационально назначено обследование;
• использован нерекомендованный для диагностики ПА тест - определение специфических IgG4;
• неправильно интерпретированы результаты диагностики и в результате неадекватно назначена диета для матери и ребенка;
• не принята во внимание неэффективность проводимой терапии, которая сама по себе является важным диагностическим критерием;
• неадекватно оценена степень тяжести атопического дерматита как проявления пищевой аллергии;
• нерационально и недостаточно проведена медикаментозная терапия;
• не оправдан отвод от плановой вакцинации;
• необоснованно не назначен витамин D.

Ниже мы подробно рассмотрим наиболее частые ошибки в тактике ведения детей с ПА.

Проблема 1. Недостаточный сбор анамнестических данных

Пищевая аллергия - диагноз прежде всего клинический. Поэтому крайне важно выявить причинно-следственную связь появления тех или иных симптомов с приемом пищевых продуктов.

Несмотря на возможности современных методов лабораторной диагностики ПА, у детей раннего возраста эти исследования часто оказываются или малоинформативными, или вообще бесполезными. И тщательный и аккуратный сбор анамнестических данных имеет решающее значение в диагностике [3, 4]. Это касается вопроса как дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, имеющими схожие клинические проявления, так и определения вероятного причинно-значимого аллергена. Отсутствие четкого, структурированного подхода при опросе родителей ведет к назначению лишних диагностических исследований, что часто оборачивается неправильной интерпретацией полученных данных, более подробно мы рассмотрим это ниже.

В тех случаях, когда, исходя из данных анамнеза, не удается выявить вероятный причинно-значимый аллерген, возможно использование «пищевого дневника». На практике врачами это используется крайне редко, видимо, в силу большей ориентированности на данные лабораторных исследований.

Ниже приведены ключевые вопросы [5] при сборе анамнеза в случае предполагаемой у пациента пищевой аллергии (табл. 1). При этом у детей раннего возраста особое внимание в поиске причинно-значимого аллергена должно быть уделено белкам коровьего молока, которые наиболее часто являются причиной аллергической симптоматики у этой возрастной категории [5].

Таблица 1. Ключевые вопросы при сборе анамнеза в случае предполагаемой у пациента пищевой аллергии

В нашем клиническом примере, очевидно, не были оценены рацион матери, наследственность по аллергическим болезням у ребенка, а также эффективность от проводимой ранее диетотерапии.

Тщательный, аккуратный и структурированный сбор анамнестических данных - первоочередной этап в диагностике причинно-значимого аллергена при пищевой аллергии.

Ведение пищевого дневника - важный диагностический прием при отсутствии очевидных клинических реакций на какой-либо аллерген, особенно у детей раннего возраста, когда лабораторные исследования могут быть неинформативными.

Проблема 2. Узкое представление о вероятных симптомах пищевой аллергии, отсутствие должной дифференциальной диагностики

Представление о пищевой аллергии среди педиатров и врачей первичного звена очень часто ограничено проявлениями атопического дерматита, который только в 30-40% случаев ассоциирован с ПА [5]. Клиническая картина пищевой аллергии включает большой спектр симптомов, затрагивающих кожу (крапивница, ангионевротический отек, атопический дерматит), гастроинтестинальный тракт (рвота, колики, боль в животе, диарея, запор) и респираторную систему (ринорея, чихание, кашель, диспноэ) [5]. Указанные симптомы часто схожи с симптомами других заболеваний, и оценка тяжести этих симптомов и их хронизации очень важна в предположении диагноза «пищевая аллергия». При этом клиническое обследование не должно фокусироваться исключительно на основных жалобах, а состоять из полной оценки нутритивного статуса, темпов роста и развития ребенка, а также оценки сопутствующих аллергических проявлений. Ниже (табл. 2) приведена последняя классификация заболеваний, индуцированных употреблением пищевых продуктов, предложенная EAACI в 2014 году [5, 6].

Таблица 2. Классификация заболеваний, индуцированных употреблением пищевых продуктов

Известно, что лактазная недостаточность может возникать у детей первых месяцев жизни транзиторно. Вместе с тем у детей с аллергией к БКМ такие симптомы, как вздутие живота, периодический отказ от вскармливания грудью, разжиженный пенистый стул, могут являться гастроинтестинальными симптомами аллергии или лактазной недостаточности, которая носит вторичный характер и возникает на фоне аллергического воспаления кишки. Для этих симптомов аллергии характерно отсутствие эффекта от назначения препаратов лактазы и безлактозных смесей. При подозрении на пищевую аллергию у ребенка только с гастроинтестинальными симптомами в обязательном порядке необходимы консультации гастроэнтеролога и/ или диетолога, а в ряде случаев и хирурга, когда речь идет о клинике гемоколита.

Клинические проявления пищевой аллергии крайне вариабельны, и постановка точного диагноза может требовать консультации узких специалистов.

Не все клинические проявления при подозрении на пищевую аллергию могут иметь к ней отношение.

Проблема 3. Большие ожидания от различных методов исследований, нерациональное назначение лабораторных методов исследования, гипердиагностика, неправильная интерпретация результатов

К основным методам лабораторной диагностики пищевой аллергии относятся кожные прик-тесты и/или определение sIgE методом ImmunoCAP, являющиеся золотым стандартом для лабораторной диагностики IgE-опосредованных аллергических реакций. Однако известно, что существуют как IgE-опосредованные, так и не-IgE- опосредованные формы ПА [1, 2]. Во втором случае диагностика, очевидно, затрудняется.

Именно поэтому элиминационная диета после тщательно собранного анамнеза по- прежнему остается крайне актуальным способом диагностики ПА, а для He-IgE-зависимой ПА - практически единственным, так как оральные провокационные тесты в настоящее время в РФ не сертифицированы.

Элиминационная диета - второй этап диагностики пищевой аллергии после тщательного сбора анамнеза и определения вероятного причинно-значимого аллергена.

Что же касается определения сенсибилизации лабораторными методами исследований, важно оценивать ко- и перекрестную сенсибилизацию к другим пищевым продуктам, имеющим схожие антигенные свойства с предполагаемым причинно-значимым аллергеном. Поэтому для того, чтобы избежать ложноположительных результатов, не имеющих клинического отношения к заболеванию, должны быть исследованы только те пищевые аллергены и аэроаллергены, которые предположительно имеют отношение к клинической картине, возрасту, географическому расположению и этническим особенностям/привычкам в питании.

К вопросу о ложноположительных результатах как прик-тестов, так и при определении slgE имеет отношение и уровень общего IgE сыворотки крови. Показано, что очень высокий уровень общего IgE может приводить к множеству ложноположительных результатов.

Вместе с тем следует отметить, что у детей раннего возраста существует определенная закономерность: чем меньше возраст, тем меньше вероятность выявить причинно-значимый аллерген (это касается как прик-тестирования, так и определения sIgE) [5].

Спектр исследуемых аллергенов как при кожном тестировании, так и при определении sIgE должен быть четко определен клинической картиной заболевания у конкретного пациента и данными анамнеза.

В таблице 3 приведены критерии вероятности пищевой аллергии в зависимости от данных лабораторных исследований. Однако это в большей мере относится к диагностике IgE-опосредованной пищевой аллергии [5].

Таблица 3. Вероятность клинических проявлений пищевой аллергии в зависимости от уровня sIgE (KU/l) или результатов кожных прик-тестов

В настоящее время есть исследования, свидетельствующие о вероятной роли IgG4 в формировании толерантности при ПА, и рассматривается возможность использования этого показателя как маркера толерантности к аллергенам. В любом случае все современные согласительные документы по ведению пациентов с ПА не рекомендуют использовать эти методы диагностики [7-11].

Единственные достоверные способы лабораторной диагностики IgE-опосредованной ПА - прик-тесты и определение sIgE сыворотки крови.

Отсутствие положительных результатов при лабораторных способах диагностики не исключает диагноз «пищевая аллергия», а может свидетельствовать о не-IgE-опосредованной форме ПА. Результаты исследований интерпретируются в соответствии с анамнезом.

В нашем клиническом примере представлена неправильная интерпретация данных лабораторных исследований, а в частности - исключение пищевых продуктов в рационе матери, к которым были выявлены повышенные титры sIgG4.

Проблема 4. Проблемы выбора рациона для матери и ребенка. Отказ от грудного вскармливания

На фоне большого количества смесей при выявлении у ребенка пищевой аллергии грудное вскармливание очень часто отменяется. Хотя по современным рекомендациям грудное вскармливание является приоритетным и его отмена должна сопровождаться четкими на то показаниями, а прежде всего - отсутствием эффективности от элиминационных мероприятий при условии правильной и адекватной диагностики причинно-значимого аллергена.

Грудное вскармливание всегда предпочтительнее использования смесей-заменителей, и его отмена должна быть четко обоснована.

Наиболее частыми причинно-значимыми аллергенами при ПА у детей раннего возраста являются белки коровьего молока. Поэтому даже при отсутствии четких причинно-следственных связей появления симптомов с употреблением кисломолочных продуктов, еще до выполнения лабораторных исследований, матери целесообразно назначить эмпирическую безмолочную диету, которая сама по себе обладает диагностической ценностью. Необходимо также исключить и говядину в силу схожих антигенных свойств.

Вторыми по значимости аллергенами у детей раннего возраста являются желток и белок куриного яйца.

Аллергены молока и яиц являются наиболее частой причиной пищевой аллергии в раннем детском возрасте.

При недостатке или отсутствии грудного молока встает вопрос о выборе смеси для ребенка [5].

В нашем примере ребенку совершенно необоснованно отменили грудное вскармливание из-за неэффективности неспецифической гипоаллергенной «диеты».

За период наблюдения в НЦЗД пациенту было возвращено грудное вскармливание, а матери была назначена безмолочная диета, на фоне чего высыпания полностью купировались в течение 10 дней, что фактически подтвердило диагноз «аллергия к БКМ» без дополнительных лабораторных исследований. В качестве прикорма ребенку были введены овощи, каши, индейка. И в течение полугода на фоне рационального питания удалось достичь нормальных весо-ростовых показателей.

Проблема 5. Нерациональная фармакотерапия

Очень часто при ведении детей с пищевой аллергией профилактически назначаются курсами антигистаминные препараты. Эффективность подобного рода лечения не доказана, и более того, систематический прием антигистаминных препаратов может маскировать раннее начало тяжелых острых аллергических реакций [12]. Назначение антигистаминных средств целесообразно при симптоматическом лечении, и их доза ни в коем случае не должна быть меньше рекомендуемой.

Антигистаминные препараты при пищевой аллергии целесообразнее назначать симптоматически.

Следующей проблемой является назначение ферментов поджелудочной железы детям с ПА с проявлениями атопического дерматита. Интересно отметить, что ферментные препараты не рекомендованы ни одним из существующих руководств. Выявляемые вторичные изменения поджелудочной железы и печени при аллергических заболеваниях вполне закономерны, не требуют фармакологического лечения при отсутствии диспепсических симптомов и купируются на фоне адекватной диетотерапии.

Назначение ферментных препаратов детям с пищевой аллергией необходимо лишь при наличии соответствующей симптоматики со стороны ЖКТ.

Следующим моментом является отмена витамина D. Также отвод от приема витамина D не указан ни в одном из руководств по ведению ПА [5, 13]. Хотя у части пациентов прием масляных растворов препарата действительно может усиливать уже имеющуюся клиническую картину, в таком случае необходимо рассмотреть вопрос о назначении водной эмульсии.

Пищевая аллергия не является противопоказанием к назначению витамина D.

В нашем клиническом случае отмена профилактического приема витамина D у ребенка на фоне неполноценного питания способствовала развитию рахита. В связи с недооценкой степени тяжести атопического дерматита ребенок не получал должную местную терапию. В НЦЗД мальчику были назначены цетиризин - по 5 капель 1 раз в день 7 дней, местно - метилпреднизолона ацепонат в виде крема (Адвантан) 1 раз в день в течение 5 дней. Для профилактики кожных высыпаний рекомендованы местные лечебно-косметические средства, содержащие цинк. Как было указано ранее, на фоне элиминационной диеты кожные высыпания регрессировали в течение 5 дней и полностью купировались в течение достаточно короткого периода времени.

Проблема 6. Необоснованный отвод от вакцинации

Как правило, ПА не является показанием к отводу от вакцинации. Ниже мы приведем основные положения, которых следует придерживаться при вакцинации детей с аллергией, и в частности с симптомами ПА [14].

Вакцинация возможна на фоне контролируемой ремиссии (в том числе на фоне топических ГКС при АД) при отсутствии обострения в течение как минимум 7-8 недель. Также необходимо соблюдение диеты с исключением причинно-значимых аллергенов, а также в течение 1 недели до вакцинации и в течение 2-3 недель после нее - триггерных факторов пищи.

Медикаментозная подготовка включает назначение антигистаминных препаратов (дезлоратадин или левоцитеризин) в возрастной дозировке в течение 1-2 недель до предполагаемой вакцинации и в течение 4-5 дней после нее.

Противопоказания к вакцинации:

• выраженные, тяжелые реакции на предыдущие вакцины;
• тяжелая, документально подтвержденная ПА к белку куриного яйца (касается вакцин, приготовленных на куриных эмбрионах). Слабовыраженные реакции на белок куриного яйца в анамнезе не являются противопоказанием к вакцинации;
• тяжелые системные аллергические реакции на аминогликозыды в анамнезе - для вакцин, содержащих следы аминогликози- дов (ЖКВ - живая коревая вакцина, ЖПВ - живая паротитная вакцина, ЖПКВ - живая паротитно-коревая вакцина);
• тяжелые аллергические реакции на пекарские дрожжи - для вакцин против гепатита В;
• иммунодефициты и иммуносупрессивная терапия - для живых вакцин.

Последнее, на что хотелось обратить внимание, - степень осведомленности родителей о заболевании ребенка, о возможных рисках, об оказании первой медицинской помощи. У каждого пациента с ПА, а особенно в случае тяжелых аллергических реакций в анамнезе [15], необходимо наличие четкого, структурированного плана действий по оказанию медицинской помощи. Более того, родителей ребенка с ПА следует ориентировать на тщательное изучение состава приобретаемых продуктов (состав продуктов), так как это в значительной мере поможет предотвратить нежелательные явления, связанные с ПА.

Таким образом, устранение типичных ошибок в ведении детей раннего возраста с ПА, следование доказанным и описанным в согласительных документах принципам ведения этих пациентов может значительно улучшить прогноз при данной патологии и уменьшить частоту тяжелых форм ПА.

Список литературы находится в редакции.

Комментарии