Степень реваскуляризации миокарда с помощью транслюминальной баллонной ангиопластики у больных с многососудистым поражением коронарного русла
СтатьиОпубликовано в журнале:
Международный Медицинский Журнал »» 1 / 2000
А. В. Араблинский
Московский Научно-практический Центр интервенционной кардиоангиологии, Москва, Россия
Проведенные ранее работы показали достоверное улучшение качества жизни и прогноза заболевания у больных с многососудистым поражением коронарного русла после полной реваскуляризации миокарда с помощью аортокоронарного шунтирования [1-3]. В интервале от 1 года до 5 лет после хирургического вмешательства клиника стенокардии отсутствовала у 68-87% больных с полной реваскуляризацией и только у 42-58% больных с неполной реваскуляризацией миокарда. При анализе влияния различных пре- и постоперационных факторов на 10-12-летнюю выживаемость именно число пораженных, но не подвергнутых шунтированию коронарных артерий достоверно ухудшало прогноз заболевания [4].
В то же время встает вопрос: у всех ли больных необходимо стремиться к проведению полной реваскуляризации миокарда? В группе пациентов с окклюзией коронарной артерии, кровоснабжающей некротизированный миокард, сократимость которого не улучшается при проведении нагрузочных проб, вряд ли следует ожидать выраженного положительного эффекта от проведения реканализации сосуда. У другой категории больных, со стенозами коронарных артерий от 50 до 70% и сохраненной функциональной способностью миокарда, достаточно легко провести полную реваскуляризацию; однако, благоприятный прогноз в большей степени будет зависеть от менее выраженной исходной картины поражения коронарных сосудов, а не от предпринятой тактики лечения. Важное значение, вне зависимости от степени реваскуляризации, имеет состояние функциональной способности миокарда левого желудочка на момент проведения вмешательства. В работе Tyras et al., пациенты с нормальной функцией левого желудочка и многососудистым поражением имели 5-летнюю выживаемость, сходную с пациентами с многососудистым поражением после полной реваскуляризации, тогда как у пациентов со сниженной функциональной способностью выживаемость была сходна с больными с многососудистым поражением после неполной реваскуляризации [5]. Все это подтверждает большое влияние исходных клинико-анамнестических данных на прогноз заболевания при решении вопроса о необходимой степени реваскуляризации миокарда.
Внедрение нового катетерного инструментария, улучшение техники проведения вмешательства, рост опыта кардиологов значительно расширили показания для проведения транслюминальнои ангиопластики (ТЛАП). В настоящее время около 70% баллонных дилятаций проводится больным с многососудистым поражением.
При этом следует отметить различный подход к понятию полной реваскуляризации при хирургическом и эндоваскулярном лечении. Если в первом случае под этим подразумевают шунтирование коронарных артерий со стенозом более 50%, то во втором случае это только дилятация стенозов более 70%. Это связано с тем, что стенозы менее 70% редко вызывают ишемию миокарда и, в ряде случаев, в таких сосудах не наблюдают нарастания степени стеноза, которое потребовало бы вмешательства в будущем. Кроме того, при дилятации каждого стеноза увеличивается риск возникновения осложнений во время процедуры и рестеноза в отдаленном периоде, что вызывает возвратную стенокардию и необходимость в повторном вмешательстве. Учитывая это, частота достижения полной реваскуляризации с помощью ТЛАП составляет, по данным литературы, приблизительно 40% [б].
Возможность проведения полной реваскуляризации зависит от количества стенозированных артерий. У пациентов с поражением только одного сосуда полная реваскуляризация достигается в 90% случаев. В небольшой подгруппе больных полную реваскуляризацию провести не удается при распространении поражения на боковую ветвь, отходящую от стенозированного сегмента сосуда. При большей распространенности заболевания возможность проведения полной реваскуляризации снижается до 50% у больных с двухсосудистым поражением и до 20-30% с трехсосудистым поражением. Факторы, снижающие частоту достижения полной реваскуляризации представлены в таблице 1. Следует отметить, что основными причинами проведения неполной реваскуляризации миокарда является наличие хронической окклюзии коронарной артерии и отсутствие необходимости дилятировать стенозы менее 70%.
При планировании реваскуляризации миокарда важно определить ведущий стеноз (culprit lesion), ответственный за ишемию миокарда. В ряде случаев это не является сложной задачей. В частности, у больных со стенозом передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) 90% и стенозами правой коронарной артерии и огибающей ветви по 60%.
| Таблица 1.Факторы, влияющие на возможность проведения полной реваскуляризации.
2. Морфология атеросклеротической бляшки, увеличивающая риск диссекции интимы сосуда: диффузность поражения, отхождение крупной ветви диаметром более 2 мм в месте стеноза, наличие тромба, расположение стеноза под углом более 45 градусов, протяженность более 2 см, включение кальция, тандемное поражение, эксцентричность бляшки, локализация в устье сосуда. 3. Сниженная функциональная способность миокарда левого желудочка. 4. Клиническое состояние больных: нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда. 5. Тяжелые сопутствующие заболевания головного мозга, легких, печени, почек. |
Дилятация поражения ПМЖВ значительно облегчит состояние и улучшит прогноз заболевания. В других случаях, когда имеются поражения нескольких коронарных артерий с приблизительно одинаковой степенью стеноза, для выявления зоны миокарда, которая в большей степени испытывает дефицит кровоснабжения, можно применять нагрузочные пробы, включая велоэргометрию и сцинтиграфию миокарда с таллием.
Применяя именно такой подход, в регистре транслюминальной баллонной ангиопластики Национального института сердца, легких и крови США за 1985-1986 годы 757 больным с многососудистым поражением коронарного русла была проведена реваскуляризация миокарда (7). Перед проведением ТЛАП кардиолог, отдельно рассматривал каждое поражение коронарной артерии и определял ведущий стеноз. 132 (17%) больным была проведена полная, а 625 пациентам неполная реваскуляризация миокарда. При сравнительном анализе двух групп, пациенты, которым провели неполную реваскуляризацию, были старше по возрасту, чаще женского пола, недавно перенесли инфаркт миокарда, имели клиническую картину нестабильной стенокардии, ТЛАП проводили по экстренным показаниям. В зависимости от предпринятой стратегии лечения и исхода процедуры больные с неполной реваскуляризацией были разделены на 4 подгруппы. 1. - 186 пациентов, которым невозможно было провести полную реваскуляризацию; 2. - 330 пациентов, у которых было возможно провести полную реваскуляризацию, но не планировали ее проводить; 3. - 45 пациентов, которым планировали провести полную реваскуляризацию, но вследствие развития различных осложнений во время процедуры выполнить ее не смогли; 4. - 64 пациента, которым проводили дилятацию всех стенозов, но достичь адекватного уменьшения степени стеноза менее 50% не смогли. Таким образом, основной причиной проведения неполной реваскуляризации явилось отсутствие необходимости в дилятации всех поражений.
На госпитальном этапе уровень летального исхода, развития Q-образующего инфаркта миокарда и необходимости проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ) был несколько выше в группе больных с неполной реваскуляризацией миокарда.
Однако, статистически достоверная разница отмечалась только по показателю экстренной (5% против 0,8%) и плановой операции АКШ (4,6% против 0%). При сравнении группы больных с полной реваскуляризацией с подгруппами больных после неполной реваскуляризации оказалось, что наиболее высокий уровень осложнений был выявлен среди больных с запланированной, но вследствие развития различных осложнений не проведенной ТЛАП (3 подгруппа). Уровень смертности в данной подгруппе достиг 9%, тогда как в других группах от О до 3%, а частота развития острого инфаркта миокарда, экстренной или плановой операции аортокоронарного шунтирования составила 16, 18 и 13% соответственно, тогда как в других группах инфаркт миокарда развился у 3-6% больных, экстренная операция проведена 0,8-5% больных, плановая 0-4% больных.
В 1998 году были опубликованы отдаленные (9 лет) результаты данного исследования [8]. В группе больных после неполной реваскуляризации, по сравнению с полной, возвратная стенокардия развивалась в два раза чаще (19 против 10%), необходимость в проведении АКШ отмечалось у 32 и 14% больных соответственно. В то же время, повторная транслюминальная ангиопластика чаще проводилась больным с полной реваскуляризацией (40 против 30%). Таким образом, суммарная частота выполнения инвазивных вмешательств оказалась недостоверно выше в группе больных с неполной реваскуляризацией (53 против 49%). Во всех подгруппах с неполной реваскуляризацией миокарда частота развития летальных исходов, Q-образующего инфаркта миокарда и повторной ангиопластики оказалась не выше, чем у больных с полной реваскуляризацией. В подгруппе больных с запланированной, но не проведенной ангиопластикой частота шунтирования составила 47%, а повторной ангиопластики 27%. Отдаленные результаты исследования показали, что при достижении полной реваскуляризации миокарда снижается частота проведения АКШ в отдаленном периоде заболевания. В то же время частота летальных исходов, развития инфаркта миокарда, возвратной стенокардии и повторной ТЛАП в группах больных достоверно не различались. В этой связи, можно предположить, что при проведении ТЛАП у больных с многососудистым поражением на прогноз заболевания влияет не степень реваскуляризации миокарда, а правильный выбор стеноза, ответственного за ишемию миокарда. Таким образом, при отсутствии необходимости и высоком риске баллонной дилятации, в частности, при вмешательстве на стенозах с неблагоприятными морфологическими характеристиками, целесообразно проводить неполную реваскуляризацию.
В настоящее время рассматривается концепция функционально адекватной реваскуляризации миокарда, дополняющая стратегию дилятации ведущего стеноза [9]. Она определяется как успешная дилятация стенозов более 70% в сосудах диаметром более 1,5 мм, кровоснабжающих жизнеспособный миокард. Такая реваскуляризация может быть неполной (не дилятируются окклюзированные артерии, кровоснабжающие некротизированный миокард или боковые ветви, отходящие от пораженного сегмента коронарной артерии), но адекватной. Если же невозможно провести полную или неполную, но функционально адекватную реваскуляризацию путем ТЛАП, целесообразно проводить АКШ.
Литература
1. Cukingnan RA, Carey JS, Wittig JH et al. Influence of complete coronary revascularization on relief of angina. J Thorac Cardiovasc Surg 79:188, 1980.
2. Jones EL, Craver JM, Guyton RA, et al. Importance of complete revascularization in performance of the coronary bypass operation. Am J Cardiol 51:7,1983.
3. Lavee J, Rath S, Tran-Quang-Hoa, et al. Does complete revascularization by the conventional method truly provide the best possible results? Analysis of results and comparison with revascularization of infarct-prone segments (systematic segmental myocardial revascularization) : The Sheba study. J Thorac Cardiovasc Surg 92:279, 1986.
4. Schaff HV. Gersh BJ, Pluth JR, et al. Survival and functional status after coronary artery bypass grafting: Results 10 to 12 years after surgery in 500 patients. Circulation 68:11-200, 1983.
5. Tyras DH, Barrier HB, Kaiser GC, et al. Long-term results of myocardial revascularization. Am J Cardiol 44:1290,1979.
6. Topol EJ. Textbook of interventional cardiology 1994, 238-241.
7. Bowassa MG, Holubkov R, Yeh W, et al. Strategy of complete revascularization in patients with multivessel coronary artery disease (a report from the 1985-1986 NHLBI PTCA Registry). AmJ Cardiol 70:174,1992.
8. Bourassa MG, Yeh W, Holubkov R, et al. Long-term outcome of patients with incomplete vs complete revascularization after multivessel PTCA (a report from NHLBI PTCA Registry). Evropean Heart Journal 19:103-111,1998.
9. Faxon DP, Ghalilli К, Jacobs AK: The Degree of revascularization and outcome after multivessel coronary angoplasty. Am Heart J 123:854,1992.
