Коклюш: современные проблемы и пути их решения

Опубликовано в журнале:
Сестринское дело »» №1 1999 Коклюш - инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. До настоящего времени коклюш и его возбудитель остаются серьезной проблемой не только для России, но и для всего мира. По данным ВОЗ, в мире ежегодно заболевает коклюшем около 60 млн человек, умирает около 1 млн детей, преимущественно в возрасте до одного года.

Как показывает отечественная и зарубежная практика, основным сдерживающим фактором развития эпидемии коклюша является вакцинопрофилактика. Коклюшу отведено третье по значимости место после туберкулеза и полиомиелита в расширенной программе иммунизации ВОЗ, рассчитанной до 2000 года, и второе место в российской федеральной программе "Вакцинопрофилактика" (1993-1997 гг.).

Одно из главных положений этих программ гласит, что 95%-ный охват прививками АКДС-вакциной позволит снизить заболеваемость коклюшем до уровня 5 случаев на 100 тыс. населения. Однако главное, чего удалось добиться в 1997-1998 годах в ходе реализации программ, это довести до сознания населения и медицинских работников, что вакцинация необходима.

Научные исследования, проводимые институтами эпидемиологического профиля, были направлены прежде всего на решение прикладных задач вакцинопрофилактики, в частности, был пересмотрен Национальный календарь прививок. Что касается коклюша, сроки между прививками троекратного курса вакцинации АКДС-вакциной были уменьшены до одного месяца.

Следует отметить, что основные задачи программы "Вакцинопрофилактика" на 1999-2000 годы и на период до 2005 года включают в себя:

- достижение и поддержание высокого (не менее 95%) уровня охвата населения профилактическими прививками в рамках календаря прививок;

- повышение качества и конкурентоспособности медицинских иммунобиологических препаратов;

- разработку новых современных вакцин и средств диагностики инфекционных заболеваний.

Реализация программы на первом этапе (1999-2000 гг.) предполагает снижение заболеваемости детскими инфекциями, введение активной иммунизации против гепатита В, ликвидацию паралитического полиомиелита. На втором этапе (2001-2005 гг.) планируется сокращение до единичных случаев заболеваемости корью, поддержание на уровне спорадических случаев заболеваемости дифтерией, снижение заболеваемости коклюшем до уровня не более 1-3 на 100 тыс. населения, эпидемическим паротитом - до 5 на 100 тыс. населения, вирусным гепатитом В - до 10 на 100 тыс. населения, организация и проведение специфической профилактики краснухи, разработка и внедрение в практику здравоохранения новых современных вакцин и диагностикумов. Данный проект предусматривает разработку отечественной бесклеточной коклюшной вакцины для иммунизации детей декретированных возрастов.

Следовательно, главной задачей, поставленной на ближайшие годы перед здравоохранением относительно коклюша, следует считать снижение заболеваемости до уровня спорадической, что позволит отнести коклюш к числу инфекций, полностью управляемых средствами специфической профилактики.

Тем не менее несмотря на более чем 40-летнее использование в мире АКДС-вакцины, до настоящего времени сохраняются основные периодические сезонные подъемы заболеваемости, которая регистрируется не только у непривитых, но и у привитых детей; относительно высока смертность, особенно среди детей до года; среди заболевших формируются очаги с большим количеством случаев; параллельно увеличивается число тяжелых и средне-тяжелых форм заболеваний среди непривитых детей; растет заболеваемость взрослого населения.

За последние годы в России отмечен повсеместный рост заболеваемости коклюшем среди всех групп населения, достигший в ряде городов и областей уровня довакцинального периода. Наивысший показатель по стране был отмечен в 1994 году - 28,6 на 100 тыс. населения (пик очередного периодического подъема заболеваемости). Однако, по данным официальной статистики, национальная программа вакцинопрофилактики в 1997-1998 гг. не выполнила своей задачи, поскольку с 1997 года в России начался новый периодический подъем заболеваемости (показатель 18,5 на 100 тыс. населения вместо 5 случаев на 100 тыс., как планировалось). Охват прививками АКДС-вакциной составил у детей до года 86,8% вместо 95% запланированных, в связи с чем главный государственный санитарный врач РФ на VIII съезде педиатров России (февраль 1998 года) довел до сведения специалистов, что коклюш остается одной из основных проблем санэпидслужбы России, требующей пристального внимания и принятия соответствующих мер, препятствующих дальнейшему распространению этой инфекции.

Сложившаяся в РФ ситуация с коклюшем объясняется прежде всего ограниченным влиянием существующей АКДС-вакцины на эпидемический процесс заболевания; неоправданно широкими противопоказаниями к проведению прививок и, как следствие, снижением коллективного иммунитета, а также низким уровнем бактериальной и отсутствием серологической диагностики (особенно на поздних сроках заболевания), ошибками клинической диагностики, поздней обращаемостью, несвоевременной госпитализацей - все эти факторы в совокупности приводят к отсутствию достоверных данных о распространенности коклюша среди населения.

Одной из самых сложных проблем является диагностика стертых и легких форм заболевания вследствие выраженного коклюшеподобного синдрома при ряде других соматических заболеваний. В связи с этим все большее внимание научных и практических работников здравоохранения направлено на совершенствование лабораторной диагностики коклюша, его лечения и специфической профилактики. В последнее десятилетие в мире появилось много новых научных данных, значительно расширивших общее представление о коклюшной инфекции и ее возбудителе, в частности, о роли и значении отдельных антигенов в формировании защиты против коклюша. Так, М. Питтман (1979 год) была предложена концепция о ведущей роли коклюшного экзотоксина в патогенезе инфекции. Не последняя роль в формировании защиты против коклюша принадлежит филаментозному гемагглютинину. Агглютиногенам 2,3, белку 69 КДа. В настоящее время доказано, что антитела к коклюшному токсину обладают наибольшей защитной активностью и выявляются как у переболевших коклюшем, так и у вакцинированных. В последнем случае их уровень во многом зависит от антигенного состава используемой вакцины.

Основные исследования по изучению качественных особенностей вакцинального и инфекционного иммунитета проводятся в Японии, США и Швеции. В этих странах наряду с корпускулярной АКДС-вакциной на определенных этапах календаря прививок введена бесклеточная коклюшная вакцина в нескольких вариантах, однако превалирующим антигеном в них является коклюшный токсин. В настоящее время после проведения по рекомендации ВОЗ строго контролируемых опытов по оценке иммунологической эффективности этих вакцин при троекратной иммунизации, а также ревакцинаций на базе детских учреждений Швеции они были рекомендованы для использования в США. Однако эти данные носят для нас исключительно информативный характер ввиду отсутствия бесклеточной коклюшной вакцины, а используемая в России корпускулярная вакцина отличается от зарубежных аналогов составом вакцинных штаммов и особенностями производства. Кроме того, в нашей стране вакцинируются дети в возрасте с 3 месяцев и отсутствует 2-я ревакцинация против коклюша. В этих условиях изучение особенностей иммунного ответа у вакцинированных и переболевших коклюшем детей и взрослых к отдельным антигенам коклюшного микроба приобретают особую актуальность, поскольку информация о таких исследованиях в отечественной литературе отсутствует.

Не менее значимой является проблема разработки отечественных диагностических систем для качественной и количественной оценки противококлюшного иммунитета, поскольку используемые для этих целей реакция аплютинации и РПГА не дают адекватного представления о направленности антител к различным компонентам коклюшного микроба и о реальной протективной активности этих антител. За рубежом для этих целей используется метод ИФА и культуры клеток. Вместе с тем токсиннейтрализующие антитела обладают выраженной протективной активностью, а их количественное содержание позволяет непосредственно судить об уровне защищенности. Эти данные прослужили основой для разработки нового типа препаратов для лечения и профилактики коклюша, содержащих антитоксические противококлюшные антитела. Так, в нашей стране был разработан препарат антитоксического противококлюшного иммуноглобулина, предназначенный для патогенетической терапии коклюшной инфекции. Этот препарат прошел расширенные государственные испытания на базе института МОНИКИ им. В.В. Владимирского и КИБ г. Москвы, результаты которых свидетельствуют о его высокой эффективности. В 1998 году препарат включен в перечень лекарственных препаратов, зарегистрированных МЗ РФ для внедрения в практику здравоохранения. В настоящее время рассматривается целесообразность применения антитоксического противококлюшного иммуноглобулина для профилактики новых случаев заболевания в очагах инфекции.

Таким образом, несмотря назримые успехи в борьбе с коклюшем, остается еще много нерешенных вопросов относительно качественных особенностей поствакцинального и постинфекционного иммунитета при этой инфекции. В свою очередь, объективная информация о характере иммунного ответа к ряду антигенов коклюшного микроба позволит выяснить причины недостаточной эффективности отечественной АКДС-вакцины, а также явится основанием для выработки стратегии и тактики совершенствования ее коклюшного компонента. Кроме этого, будут разработаны методы оценки иммунологической эффективности АКДС-вакцины, которые, в свою очередь, позволят качественно улучшить серологическую диагностику коклюша и регистрировать его на поздних сроках заболевания.

В дальнейшем это может быть использовано для усовершенствования эпиднадзора за этой инфекцией на территории РФ, что, возможно, позволит реализовать первый этап программы "Вакцинопрофилактика" (1999-2000 гг.) о снижении заболеваемости детскими инфекциями, в частности коклюшем, до как можно более низкого уровня.

Т.О. СЕЛЕЗНЕВА, кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией специфической профилактики инфекций ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ
О.П. ПОПОВА, врач-инфекционист

Комментарии