Поэтапная терапия — способ уменьшить хроническую боль

Комментарии Опубликовано на сайте:
«MEDSCAPE»; 19 марта; 2015.

Новое исследование показывает, что двухэтапная стратегия лечения хронических болей у американских военных ветеранов приводит к улучшению функции органа и уменьшению выраженности боли, повышает трудоспособность на 30%.

Первый шаг включал 12 недель лечения обезболивающими и оптимизации по алгоритму, а также стратегии болевого самоконтроля. Шаг 2 состоял из 12-ти недель когнитивно-поведенческой терапии. Все компоненты терапии проводились дипломированными медсестрами.

Многие ветераны испытывают значительные длительные боли и одни только лекарства «помогают очень слабо; текущие методы лечения боли не приносят большой пользы», отмечается руководителем исследования Мэтью Баиром, доктором медицинских наук, из медицинского центра Ричарда Л. Рудебуша по делам ветеранов в Индианаполисе, института Regenstrief и Университета Индианы школы медицины.

В результате в исследовании «Оценка поэтапной медицинской помощи при хронической боли» («ESCAPE») наблюдалось уменьшение остроты боли, и было достигнуто 30-ти процентное улучшение состояния инвалидности. «Это клинически значимое исследование, и мы обнаружили, что эффект сохранялся в течение девяти месяцев», — добавляет доктор Баир, терапевт, который лечит ветеранов в отделении первичной помощи, а ранее в течение 8 лет служил врачом армии США.

Исследование «ESCAPE» было опубликовано на сайте JAMAInternalMedicine 9 марта.

Стратегия поэтапной терапии
Исследование «ESCAPE» включало 241-го ветерана войн в Ираке и Афганистане с хронической скелетно-мышечной болью в шейном или поясничном отделе позвоночника или конечностях (плечи, колени, бедра). Их средний возраст составил 36,7 лет, 88,4% составляли мужчины; была произведена случайная выборка 121-ти из них на поэтапную медицинскую помощь и 120-ти — на обычное лечение. Пациентам из группы с обычным лечением выдали учебно-методические материалы по костно-мышечной боли и посоветовали обсуждать болевое состояние со своими врачами, продолжать лечение обычными лекарствами и бывать на приеме у врача.

У групп с поэтапной терапией и с обычной медицинской помощью был схожий исходный уровень болей. Средний балл по шкале инвалидности Роланда Морриса (RMDS) составил 13,9 (диапазон от 0 до 24), который представляет собой умеренно сильную боль, приводящую к инвалидности. Аналогично, средний балл по краткому опроснику оценки боли (BPI) составлял 5,4 (диапазон от 0 до 10), представляет в меру строгое вмешательство в деятельность из-за боли, а средний балл по шкале оценки тяжести хронической боли составил 66,2 (диапазон от 0 до 100), что свидетельствует об умеренной интенсивности боли.

По сравнению с обычным лечением, поэтапное медицинское лечение привело к значительному улучшению всех результатов по уровню болей за 9 месяцев, сообщают исследователи. Балл по RMDS снизился на 1,7 балла (95% доверительный интервал [ДИ], -2,6 до -0,9) от исходного уровня до 9 месяцев в группе с обычным лечением по сравнению с 3,7 баллами (ДИ 95%, -4,5 к -2,8) в группе поэтапного лечения (межгрупповая разница -1,9 балла [ДИ 95%, -3,2 к -0,7]; Р = 0,002).

Пациенты группы поэтапной медицинской помощи чаще показывали улучшение в баллах по RMDS как минимум на 30% за 9 месяцев (относительный риск 1,52 [ДИ 95%, 1,22 – 1,99]; Р<0,001), с количеством, необходимым для лечения 7,5 для 30% улучшения.

Среднее уменьшение боли в баллах по BPI составило 0,9 балла (ДИ 95%, -1,2 до -0,5) в группе с обычным уходом против 1,7 балла (ДИ 95%, -2,1 к -1,3) в группе поэтапного медицинского исследования (межгрупповая разница 0,8 балла [ДИ 95%, -1,3 до -0,3]; Р = 0,003).

Баллы по шкале оценки тяжести хронической боли были снижены до 4,5 (ДИ 95%, -7,3 до -1,8) в группе с обычным уходом и до 11,1 (ДИ 95%, -13,9 к -8,3) в группе поэтапного лечения (межгрупповая разница -6,6 балла [ДИ 95%, -10,5 до уровня -2,7]; Р = 0,001).

Исследователи полагают, что стратегия поэтапного ухода, используемая в исследовании «ESCAPE», «действует особенно хорошо в отношении и других медицинских центров Министерства по делам ветеранов США (VA) и других больших систем здравоохранения за пределами VA. Однако реализация такого подхода в небольших общественных заведениях или в частных учреждениях может оказаться сложной».

Прерывая цикл
Костно-мышечная боль у взрослых является одной из главных причин обратиться к своему лечащему врачу, — отмечает Джозеф С. Росс, доктор медицины, адъюнкт-редактор JAMA Internal Medicine, в примечании редактора, опубликованном с исследованием.

Прием у врача «как правило, начинается с обсуждения симптомов пациента и физической функции органов, продолжается рекомендациями врача о том, как сбросить лишний вес и заниматься реабилитационными упражнениями, и заканчивается рецептом, поначалу на ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные лекарства, но чаще доходя до миорелаксантов и опиатов. Для многих пациентов это непрерывный цикл визитов к врачу и на физиотерапию, многочисленные флаконы из-под лекарств и негативный результат при полном отсутствии плана эффективного управления своей болью», — сказал он.

Доктор Росс, из школы медицины при Йельском университете города Нью-Хейвен штата Коннектикут, сообщил, что в то время как пошаговое лечение может быть не совсем обобщаемым, тем не менее некоторые аспекты могут быть интегрированы в любую систему первичной медицинской практики, а именно «алгоритм целенаправленного обезболивания, который заключается в применении пациентами несколько различных лекарств до использования опиатов, привлечение для лечения медсестер, а не врачей, и необходимость лечения психического состояния здоровья, сопровождающееся такими симптомами, как депрессия, которые могут помочь справиться с болью опорно-двигательного аппарата в первичной медицинской практике».

В интервью Эдвард Михна, доктор медицинских наук, анестезиолог и специалист по болям Brigham and Women's Hospital в городе Бостон штата Массачусетс, член правления американского общества изучения боли, сказал, что результаты исследования «ESCAPE» не удивляют.

«Мы знаем, что многопрофильная, мультимодальная медицинская помощь является наилучшим подходом при хронической боли. К сожалению, его стоимость высока, и не похоже, что кто-то всерьез захочет финансировать это, включая федеральное правительство», — сказал он.

«Многопрофильные центры по изучению боли уходят из бизнеса в течение многих лет, потому что страховые компании не думают о долгосрочной перспективе и не хотят за это платить», — добавил доктор Михна.

Исследование «ESCAPE» было поддержано грантом VA Rehabilitation Research & Development. Один автор сообщил о получении гонораров от EliLillyandCompany. Другие авторы не раскрыли информации об источнике финансирования.

Материал подготовила А. Далинская

27 марта 2015 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика