Поэтапная терапия — способ уменьшить хроническую боль
Статьи Опубликовано на сайте:«MEDSCAPE»; 19 марта; 2015.
Новое исследование показывает, что двухэтапная стратегия лечения хронических болей у американских военных ветеранов приводит к улучшению функции органа и уменьшению выраженности боли, повышает трудоспособность на 30%.
Первый шаг включал 12 недель лечения обезболивающими и оптимизации по алгоритму, а также стратегии болевого самоконтроля. Шаг 2 состоял из 12-ти недель когнитивно-поведенческой терапии. Все компоненты терапии проводились дипломированными медсестрами.
Многие ветераны испытывают значительные длительные боли и одни только лекарства «помогают очень слабо; текущие методы лечения боли не приносят большой пользы», отмечается руководителем исследования Мэтью Баиром, доктором медицинских наук, из медицинского центра Ричарда Л. Рудебуша по делам ветеранов в Индианаполисе, института Regenstrief и Университета Индианы школы медицины.
В результате в исследовании «Оценка поэтапной медицинской помощи при хронической боли» («ESCAPE») наблюдалось уменьшение остроты боли, и было достигнуто 30-ти процентное улучшение состояния инвалидности. «Это клинически значимое исследование, и мы обнаружили, что эффект сохранялся в течение девяти месяцев», — добавляет доктор Баир, терапевт, который лечит ветеранов в отделении первичной помощи, а ранее в течение 8 лет служил врачом армии США.
Исследование «ESCAPE» было опубликовано на сайте JAMAInternalMedicine 9 марта.
Стратегия поэтапной терапии
Исследование «ESCAPE» включало 241-го ветерана войн в Ираке и Афганистане с хронической скелетно-мышечной болью в шейном или поясничном отделе позвоночника или конечностях (плечи, колени, бедра). Их средний возраст составил 36,7 лет, 88,4% составляли мужчины; была произведена случайная выборка 121-ти из них на поэтапную медицинскую помощь и 120-ти — на обычное лечение. Пациентам из группы с обычным лечением выдали учебно-методические материалы по костно-мышечной боли и посоветовали обсуждать болевое состояние со своими врачами, продолжать лечение обычными лекарствами и бывать на приеме у врача.
У групп с поэтапной терапией и с обычной медицинской помощью был схожий исходный уровень болей. Средний балл по шкале инвалидности Роланда Морриса (RMDS) составил 13,9 (диапазон от 0 до 24), который представляет собой умеренно сильную боль, приводящую к инвалидности. Аналогично, средний балл по краткому опроснику оценки боли (BPI) составлял 5,4 (диапазон от 0 до 10), представляет в меру строгое вмешательство в деятельность из-за боли, а средний балл по шкале оценки тяжести хронической боли составил 66,2 (диапазон от 0 до 100), что свидетельствует об умеренной интенсивности боли.
По сравнению с обычным лечением, поэтапное медицинское лечение привело к значительному улучшению всех результатов по уровню болей за 9 месяцев, сообщают исследователи. Балл по RMDS снизился на 1,7 балла (95% доверительный интервал [ДИ], -2,6 до -0,9) от исходного уровня до 9 месяцев в группе с обычным лечением по сравнению с 3,7 баллами (ДИ 95%, -4,5 к -2,8) в группе поэтапного лечения (межгрупповая разница -1,9 балла [ДИ 95%, -3,2 к -0,7]; Р = 0,002).
Пациенты группы поэтапной медицинской помощи чаще показывали улучшение в баллах по RMDS как минимум на 30% за 9 месяцев (относительный риск 1,52 [ДИ 95%, 1,22 – 1,99]; Р<0,001), с количеством, необходимым для лечения 7,5 для 30% улучшения.
Среднее уменьшение боли в баллах по BPI составило 0,9 балла (ДИ 95%, -1,2 до -0,5) в группе с обычным уходом против 1,7 балла (ДИ 95%, -2,1 к -1,3) в группе поэтапного медицинского исследования (межгрупповая разница 0,8 балла [ДИ 95%, -1,3 до -0,3]; Р = 0,003).
Баллы по шкале оценки тяжести хронической боли были снижены до 4,5 (ДИ 95%, -7,3 до -1,8) в группе с обычным уходом и до 11,1 (ДИ 95%, -13,9 к -8,3) в группе поэтапного лечения (межгрупповая разница -6,6 балла [ДИ 95%, -10,5 до уровня -2,7]; Р = 0,001).
Исследователи полагают, что стратегия поэтапного ухода, используемая в исследовании «ESCAPE», «действует особенно хорошо в отношении и других медицинских центров Министерства по делам ветеранов США (VA) и других больших систем здравоохранения за пределами VA. Однако реализация такого подхода в небольших общественных заведениях или в частных учреждениях может оказаться сложной».
Прерывая цикл
Костно-мышечная боль у взрослых является одной из главных причин обратиться к своему лечащему врачу, — отмечает Джозеф С. Росс, доктор медицины, адъюнкт-редактор JAMA Internal Medicine, в примечании редактора, опубликованном с исследованием.
Прием у врача «как правило, начинается с обсуждения симптомов пациента и физической функции органов, продолжается рекомендациями врача о том, как сбросить лишний вес и заниматься реабилитационными упражнениями, и заканчивается рецептом, поначалу на ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные лекарства, но чаще доходя до миорелаксантов и опиатов. Для многих пациентов это непрерывный цикл визитов к врачу и на физиотерапию, многочисленные флаконы из-под лекарств и негативный результат при полном отсутствии плана эффективного управления своей болью», — сказал он.
Доктор Росс, из школы медицины при Йельском университете города Нью-Хейвен штата Коннектикут, сообщил, что в то время как пошаговое лечение может быть не совсем обобщаемым, тем не менее некоторые аспекты могут быть интегрированы в любую систему первичной медицинской практики, а именно «алгоритм целенаправленного обезболивания, который заключается в применении пациентами несколько различных лекарств до использования опиатов, привлечение для лечения медсестер, а не врачей, и необходимость лечения психического состояния здоровья, сопровождающееся такими симптомами, как депрессия, которые могут помочь справиться с болью опорно-двигательного аппарата в первичной медицинской практике».
В интервью Эдвард Михна, доктор медицинских наук, анестезиолог и специалист по болям Brigham and Women's Hospital в городе Бостон штата Массачусетс, член правления американского общества изучения боли, сказал, что результаты исследования «ESCAPE» не удивляют.
«Мы знаем, что многопрофильная, мультимодальная медицинская помощь является наилучшим подходом при хронической боли. К сожалению, его стоимость высока, и не похоже, что кто-то всерьез захочет финансировать это, включая федеральное правительство», — сказал он.
«Многопрофильные центры по изучению боли уходят из бизнеса в течение многих лет, потому что страховые компании не думают о долгосрочной перспективе и не хотят за это платить», — добавил доктор Михна.
Исследование «ESCAPE» было поддержано грантом VA Rehabilitation Research & Development. Один автор сообщил о получении гонораров от EliLillyandCompany. Другие авторы не раскрыли информации об источнике финансирования.
Материал подготовила А. Далинская
