Мои пациенты с ХОБЛ готовы покупать Даксас даже в отсутствие возмещения

Доктор Каплан

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется высокими показателями смертности и инвалидности и значительными расходами на лекарственные средства. В мире ХОБЛ диагностирована у 210 млн человек и, по оценкам экспертов ВОЗ, к 2030 г. может занять третью позицию в структуре причин смертности. В России с учетом высокого процента курильщиков среди населения, сложных климатических условий и несвоевременной диагностики эта проблема особенно актуальна.

О новых возможностях терапии тяжелой патологии рассказывает доктор Алан КАПЛАН, председатель Канадской респираторной группы семейных врачей и секции респираторной медицины Канадского колледжа семейных врачей.

- Доктор Каплан, в чем заключается основная опасность ХОБЛ? Почему, несмотря на существование большого количества средств, точкой приложения которых является дыхательная система, лечение этого заболевания остается трудной задачей? - В Северной Америке ХОБЛ считается наиболее затяжным из всех хронических заболеваний. В 2010 г. мы провели исследование с участием 2 000 пациентов и 1 400 врачей. Обработав полученные данные, мы были поражены, насколько высока частота обострений у пациентов с ХОБЛ. Обострений не было вообще только у 30%, а у 70% они были, при этом у 50% наблюдалось 2 и более обострения в течение года. У 5% отмечено 11 и более обострений. Кроме того, наше исследование показало, что частота обострений высока и среди пациентов с более легкой формой заболевания. Частые обострения приводят к быстрому снижению показателя ОФВ1 и удлинению периода восстановления легочных функций, ухудшают качество жизни, увеличивают частоту и длительность госпитализаций и повышают затраты государства на лечение. Большая частота обострений напрямую связана с высоким риском осложнений, таких как госпитализации и смерть.

К сожалению, при ХОБЛ снижен ответ на ингаляционные глюкокортикостероиды, а бронходилататоры, оказывая безусловный клинический эффект, имеют ограниченное влияние на отдаленные результаты. Поэтому поиск, разработка и исследования ЛС последнее время сосредоточены не только на лечении симптомов, но и на снижении будущих рисков. В этой связи весьма перспективным представляется Даксас (рофлумиласт) - первый препарат из группы селективных ингибиторов фосфодиэстеразы-4.

- Как долго Вы работаете с препаратом Даксас и каковы Ваши впечатления от применения этого препарата при лечении ХОБЛ?

- Даксас доступен в Канаде уже на протяжении нескольких лет. Препарат достаточно успешно используется для предупреждения обострений ХОБЛ у пациентов с определенным фенотипом. С клинической точки зрения ХОБЛ является гетерогенным заболеванием: у части больных преобладают симптомы хронического бронхита - кашель с мокротой, другая часть пациентов отличается более выраженной клинической картиной эмфиземы легких. Исследования показывают, что Даксас наиболее эффективен в у пациентов с бронхитическим типом ХОБЛ с частыми обострениями (2 и более в год).

Одним из ключевых звеньев в воспалении при ХОБЛ является фосфодиэстераза 4-го типа (ФДЭ-4)- энзим, регулирующий метаболизм циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в провоспалительных и иммунных клетках, а также катализирующий переход цАМФ в его неактивную форму - АМФ. Ингибирование ФДЭ-4 приводит к повышению внутриклеточного уровня цАМФ и снижению провоспалительной активности основных клеток воспаления при ХОБЛ - нейтрофилов, Т-лимфоцитов, макрофагов и др.

Способностью ингибировать ФЭД-4 и обладает рофлумиласт. Даксас - единственный из препаратов, зарегистрированных для лечения ХОБЛ, влияет на нейтрофильное воспаление, характерное для этого заболевания.

Наш опыт применения Даксаса свидетельствует, что наиболее заметные результаты его клинического применения состоят в противовоспалительном действии. Также при приеме этого препарата наблюдается уменьшение отека слизистой оболочки бронхиального дерева.

- Через какое время после начала приема Даксаса меняется клиническая картина заболевания? По каким признакам и врачи, и пациенты могут оценить эффективность препарата?

- Даксас не дает быстрого улучшения самочувствия пациентов, но, снижая активность воспаления, значительно уменьшает частоту обострений. Мы зачастую принимаем препараты для предупреждения осложнений болезни, например статины, и в данном случае следует говорить о таком же профилактическом применении препарата для предупреждения легочного приступа. Поэтому мы должны оценивать интервалы между обострениями. Мне лично, как врачу, требуется примерно 1 год, чтобы оценить изменения частоты обострений.

- Удается ли добиться снижения доз других препаратов, включая глюкокортикостероиды и бронхолитики, у пациентов, которые достаточно долго принимают Даксас?

- Если у пациента ХОБЛ - обострения неминуемы. Зачастую врачи узнают о них только постфактум. При этом каждое обострение ведет к разрушению легочной ткани и в конце концов к летальному исходу. Уровень смертности при легочном приступе сопоставим со смертностью при инфаркте миокарда. Основная цель терапии Даксасом - снижение частоты и тяжести обострений.

Исследования показали, что у пациентов, применяющих рофлумиласт в сочетании с ингаляционными стероидами, частота обострений ХОБЛ снижается заметнее, чем у тех, кто принимал только рофлумиласт или только ГКС. Возможно, дело в кумулятивном противовоспалительном эффекте. Поэтому я уверен, что в рекомендациях слово «или» между словами «рофлумиласт» и «ингаляционные стероиды» нужно исправить на слово «и».

- Поскольку Даксас обладает отсроченным лечебным эффектом, как Вам удается убедить пациентов принимать препарат длительно?

- Даксас снижает риск неблагоприятных будущих событий, а именно частоту обострений. Препарат не нацелен на заметное улучшение функции легких и не дает быстрого улучшения самочувствия пациентов. Однако каждое обострение ХОБЛ означает серьезное ухудшение здоровья и более длительный период восстановления, а также повышение риска госпитализации и смерти. При наличии ХОБЛ с частыми обострениями риск смерти возрастает на 30% в течение 5 лет. Это достаточно веские причины для приема препарата, способного снизить риск повторных обострений ХОБЛ.

Могу сказать на примере собственного опыта, что прием рофлумиласта настолько сокращает частоту обострений и в целом улучшает качество жизни, что мои пациенты продолжают покупать препарат за свои деньги, если страховая компания отказывается возмещать его стоимость.

- Есть ли у Даксаса какие-либо нежелателные эффекты и как он сочетается с другими препаратами?

- Хочется отметить, что у Даксаса почти нет негативных лекарственных взаимодействий, исключение составляет лишь рифампицин, который не так часто назначается пациентам. Что касается побочных эффектов, относительно частый из них - диарея разной степени выраженности. Согласно исследованиям, ее частота доходит до 6-10%. Мои наблюдения свидетельствуют, что диарея возникает менее чем у 10% пациентов, принимающих Даксас. При назначении Даксаса я всегда предупреждаю пациентов о такой вероятности и сразу обсуждаю с ними возможные действия со стороны терапии по этому поводу. У большинства пациентов диарея прекращается после 2-4 недель после начала приема Даксаса, поэтому обычно я рекомендую прием антидиарейных препаратов или прием Даксаса в стандартной дозировке через день на время проявления симптомов. Для препарата характерно еще одно побочное действие - снижение веса. При этом похудение происходит только за счет жировой ткани. Оно может быть опасно лишь для пациентов с низкой массой тела, а в моей практике пациенты с ХОБЛ в основном тучные, и для них это благоприятный побочный эффект.

- Какова позиция канадских клиницистов, имеющих больший опыт работы с рофлумиластом, по отношению к рекомендациям по лечению ХОБЛ 2011 г.? Они называют рофлумиласт дополнением к уже проводимой терапии ХОБЛ для пациентов с частыми обострениями, и в рекомендациях нет определения фенотипа. С другой стороны, показано, что рофлумиласт наиболее эффективен при бронхитическом фенотипе ХОБЛ. Как же тогда быть: формально следовать рекомендациям или учитывать фенотип пациента?

- Нужно принимать во внимание и то и другое. Частота обострений - очень важный прогностический показатель при ХОБЛ, если она высокая (2 и более в год), то нужно назначить препарат Даксас.

Беседовала Ирина Филиппова