Экстрагенитальная патология в акушерстве: Анемии у беременных: редкие формы анемий

Под редакцией Соколовой М.Ю.

Редкие формы анемий
У беременных женщин могут быть все варианты анемий, диагностируемые в популяции. Однако большинство из них встречаются очень редко. Практическое значение помимо ЖДА имеют апластическая анемия, мегалобластная анемия и гемолитическая анемия. В том случае, если лечение анемии у беременной препаратами железа не дает результата, целесообразно еще раз уточнить этиологию анемии, провести дифференциальный диагноз с другими формами ее, например, с указанными выше.

Апластическая (гипопластическая) анемия характеризуется тотальным угнетением кроветворения: анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией.

Причиной апластической анемии может быть влияние ионизирующей радиации, некоторых болезней (вирусный гепатит), ряда лекарственных препаратов (левомицетина, бутадиона, аминазина, цитостатиков и др.), химических веществ (бензола, мышьяка), причем не всегда развитие процесса зависит от дозы, имеет значение индивидуальная чувствительность. В ряду неблагоприятных факторов находится и беременность; она может быть причиной иммунного конфликта. Существует наследственная форма апластической анемии - анемия Фанкони. В тех случаях, когда не удается выявить какие-то причины возникновения болезни, ее относят к идиопатической апластической анемии.

Заболевание может начаться остро и быстро прогрессировать, но возможно и постепенное развитие. В клинической картине преобладают три синдрома: анемический, геморрагический и септико-некротический.

Больные бледны, иногда несколько желтушны. На коже видны геморрагические элементы от мелкой сыпи до крупных экстравазатов. Пациентки жалуются на сердцебиение, одышку, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. Вследствие нейтропении возникают инфекционные процессы в мочевых путях, органах дыхания. Селезенка и печень не увеличены.

Лабораторные показатели характеризуются резко выраженной анемией - гемоглобин снижен до 30-50 г/л; лейкопенией - количество лейкоцитов падает до 0,2х10⁹/л, (нейтропения с относительным лимфоцитозом); тромбоцитопенией, иногда полным исчезновением тромбоцитов. Анемия нормохромная (средняя концентрация гемоглобина в эритроците 33 -36%) и макроцитарная (средний эритроцитарный объём больше 95 мкм³). Число ретикулоцитов снижено. Сывороточное железо нормальное или повышенное. Насыщение трансферрина близко к 100%. СОЭ резко увеличена. Удлиняется время кровотечения, развивается геморрагический синдром.

Характерна картина костного мозга, в котором миелоидная ткань почти полностью замещена жировой, имеются лишь небольшие очажки кроветворения.

Во многих случаях заболевание бурно прогрессирует, несмотря на лечение, и быстро заканчивается смертью больной. Возможно и более спокойное течение болезни со сменой периодов обострений и ремиссий.

Сочетание апластической анемии и беременности наблюдается не часто. Прогноз для матери в этом случае плохой, летальность достигает 45%.

Особенно плохой прогноз в том случае, если заболевание возникло во время беременности. Чаще оно выявляется во второй её половине. Быстро ухудшаются гематологические показатели, развивается геморрагический диатез, присоединяются инфекционные осложнения. Прерывание беременности не останавливает прогрессирование болезни. Лечение мало эффективно. Продолжительность болезни от начала до смерти 3-11 мес.

Беременность, возникшая на фоне гипопластической анемии, как правило, вызывает обострение болезни. Срочное уточнение диагноза и, если выявлена апластическая или гипопластическая анемия, в ранние сроки показано прерывание беременности с последующей спленэктомией, так как болезнь сопряжена с риском для жизни матери и плода.

Неблагоприятными признаками являются уменьшение уровня гемоглобина ниже 60 г/л, количества лейкоцитов менее 1,5х10⁹/л, нейтрофилов - менее 20%, стойкий относительный лимфоцитоз (более 60%), а также наличие геморрагий, тяжелых инфекционных процессов. В этих случаях показано прерывание беременности.

При выявлении гипопластической анемии в поздние сроки беременности должен быть индивидуальный подход к вопросу о родоразрешении путем кесарева сечения в сочетании со спленэктомией. При наличии адаптации организма беременной к состоянию гемопоэза возможно сохранение беременности до самопроизвольного родоразрешения.

Описаны единичные наблюдения беременности у женщин, страдающих гипопластической анемией с благоприятным ближайшим исходом. У потомства в первые месяцы жизни диагностируется железодефицитная анемия. Мы наблюдали 12 женщин, успешно лечившихся по поводу гипопластической анемии, ремиссия у которых продолжалась 10 и более лет. Все они благополучно перенесли период беременности и родили здоровых детей.

В лечении больных апластической анемией важная роль принадлежит заместительной терапии: переливанию крови и ее фракций - эритроцитарной, тромбоцитарной и лейкоцитарной масс. Разовая доза эритроцитарной массы - 100-125 мл, крови - 200-250 мл. Переливают отмытые эритроциты. Трансфузия крови производится на фоне преднизолона и гепарина. При инфекционных осложнениях назначают антибиотики широкого спектра действия.

Глюкокортикоидные гормоны обладают стимулирующим влиянием на кроветворение и тормозят иммунологические реакции. Преднизолон назначают в высоких дозах (60-80мг/сут), при отсутствии эффекта - в небольших дозах с гемостатической целью - по 20-40 мг в день на протяжении 4-6 недель.

Если указанная терапия не оказывает эффекта, производят спленэктомию. Она показана при менее тяжелых формах болезни - отсутствии большой кровоточивости и признаков сепсиса. Эффект наступает через 2-5 мес после операции, но кровоточивость прекращается сразу.

Применяют также антилимфоцитарный глобулин, обычно после спленэктомии по 120-160 мг в вену 10-15 раз.

Наилучший эффект в лечении апластической анемии дает трансплантация аллогенного костного мозга, особенно при тяжелых формах болезни: уровень тромбоцитов ниже 20х10⁹/л, нейтрофилов менее 0,5х10⁸/л, количество ретикулоцитов после коррекции менее 1% и числа клеток костного мозга менее 25% от общего объема.

Гемолитические анемии - большая группа заболеваний, основным отличительным признаком которых является укорочение жизни эритроцитов вследствие гемолиза их. Гемолитические анемии разнообразны по своей природе. Выделяют две основные группы: наследственные, связанные с врожденным дефектом мембраны эритроцитов, с дефицитом ферментов эритроцитов, с нарушением синтеза цепей глобина или со структурными нарушениями глобина. Вторую группу представляют приобретенные гемолитические анемии, вызванные различными причинами. У беременных встречаются, главным образом, врожденная анемия, связанная с дефектом мембраны эритроцитов и приобретенная аутоиммунная анемии.

Наиболее распространенной наследственной гемолитической анемией является микросфероцитарная анемия - болезнь Минковского-Шафара. Она встречается в Европе с частотой 1 случай на 5000 человек (Л.И.Идельсон, 1985). Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу. При микросфероцитарной анемии имеется дефект структур мембраны эритроцитов - отсутствует одна из белковых фракций (спектрин), обладающих ферментативными свойствами. Мембрана эритроцита повышенно проницаема для натрия и воды, которые избыточно проникают в клетку из плазмы, клетка приобретает шаровидную форму. Шаровидные эритроциты не способны свободно проходить в узкие синусы селезенки, они повреждаются и разрушаются, наступает гемолиз.

Внесосудистый, внутриклеточный (в селезенке) распад эритроцитов обусловливает появление основных признаков болезни: анемию, желтуху и спленомегалию. Анемия нерезко выражена, желтуха почти постоянна, хотя может ограничиваться только иктеричностью склер. Анемия и желтуха усиливаются во время инфекционных заболеваний, беременности, после травм. Спленомегалия, иногда очень значительная, наболюдается почти у всех больных. Микросфероцитарной анемии свойственно камнеобразование в желчном пузыре, камни преимущественно билирубиновые, но могут быть и холестериновыми. Желчнокаменной болезнью обусловлены боли в правом подреберье. Закупорка желчных путей камнем приводит к обтурационной желтухе , что не связано с обострением гемолитической анемии.

Болезнь, начавшаяся в детстве, вызывает характерные изменения скелета: башенный квадратный череп, высокое нёбо, микрофтальмия, изменение расположения зубов.

Лабораторные данные характеризуются умеренной анемией (гемоглобин 100-90 г/л). Диаметр эритроцитов уменьшен (кривая Прайс-Джонса сдвинута влево), толщина их увеличена. Многие эритроциты имеют шаровидную форму. Нормальное соотношение диаметра и толщины колеблется в пределах 3,4-3,9, при микросфероцитозе оно значительно меньше. Содержание гемоглобина в эритроцитах нормальное или несколько увеличено. Цветовой показатель близок к единице. Содержание ретикулоцитов увеличено, но вне обострения болезни не превышает 10%, после гемолитического криза ретикулоцитоз повышается до 50-60%. В мазке крови обнаруживают 3 популяции эритроцитов: микросфероциты, нормоциты и полихроматофильные ретикулоциты, в выраженных случаях микросфероциты преобладают. Характерно снижение осмотической резистентности эритроцитов, спонтанный лизис эритроцитов - аутогемолиз - после двухсуточной инкубации (в норме через 48 ч разрушается 0,4-4,5% эритроцитов, а при микросфероцитозе - 30-50%) клеток).

В костном мозге выявляется гиперплазия эритробластического ростка до 50% и более.

Общее содержание билирубина в крови вне обострения может быть несколько увеличено - 35-120 мкмоль/л, за счет непрямой фракции. В период гемолитического криза уровень непрямого билирубина быстро повышается. При появлении обтурационной желтухи резко увеличивается уровень прямого билирубина. Содержание уробилина в моче может быть повышенным или нормальным. Проба Кумбса отрицательная.

Заболевание протекает циклически: ремиссии сменяются обострениями. При обострении (гемолитическом кризе) повышается температура тела, так как происходит интенсивный распад крови, усиливается желтуха, увеличивается объём селезенки, появляются боли в левом подреберье (периспленит), значительно более выраженной становится анемия. В начальной фазе гемолитичекого криза сфероцитоз резко выражен, ретикулоциты снижаются; в конечной фазе в результате массового распада эритроцитов наблюдаются исчезновение сфероцитоза и повышение ретикулоцитоза как ответная реакция на усиленный распад крови. Во время криза определяется умеренный лейкоцитоз (до 10-15х10⁹/л), может быть некоторое снижение содержания тромбоцитов (до 100х10⁹/л).

При ведении беременных с микросфероцитарной гемолитической анемией имеет большое значение, была ли произведена до беременности спленэктомия. По нашим наблюдениям, если селезенка у больной цела, беременность протекает с тяжелыми гемолитическими кризами, особенно во второй половине: выражена анемия (гемоглобин 62 г/л), желтуха (непрямой билирубин 126,5 мкмоль/л), лихорадка, боли в левом подреберье. В связи с ухудшением течения болезни больным производилась спленэктомия во время беременности. После операции наступала клиническая и гематологическая ремиссия, беременность заканчивалась рождением живых детей. При умеренной анемизации возможно спокойное течение беременности у женшин с сохраненной селезенкой, хотя такой вариант встречается реже.

У женщин, которым спленэктомия была произведена до беременности, обострения болезни в гестационном периоде, как правило, не наблюдается. Беременность и роды протекали без осложнений.

Поскольку заболевание носит наследственный характер, необходимо гематологическое обследование новорожденных.

Основным методом лечения микросфероцитоза служит спленэктомия, поскольку в селезенке происходит разрушение эритроцитов. Показанием к спленэктомии являются постоянная или возникающая в виде кризов анемия, значительная гипербилирубинемия даже без анемии. После спленэктомии гемолиз прекращается, анемия исчезает, уровень билирубина нормализуется. После операции микросфероцитоз уменьшается; исчезают наиболее мелкие формы микросфероцитов.

Имунные гемолитические анемии - большая группа заболеваний, общим для которых является участие антител в преждевременной гибели эритроцитов. Женщины чаще болеют аутоиммунной гемолитической анемией. Это такая форма болезни, при которой антитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена; иммунная система воспринимает собственный антиген как чужой и вырабатывает против него антитела. Антитела могут вырабатываться против эритроцитов периферической крови или эритрокариоцитов костного мозга.

Подразделяют симптоматические и идиопатические аутоиммунные гемолитические анемии. Симптоматические (вторичные) формы возникают на фоне таких заболеваний как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, хронический активный гепатит, неспецифический язвенный колит, гемобластозы, злокачественные опухоли. Аутоиммунные гемолитические анемии, возникающие без явной причины, относят к идиопатическим (первичным) формам. К ним относится и аутоиммунная гемолитическая анемия, развившаяся во время беременности или после родов, поскольку гестационный процесс не является причиной этого заболевания.

Клиническая картина одинакова при симптоматической и идиопатической формах анемии. Можно выделить симптомы собственно анемии (бледность, головокружение, одышка, увеличение сердца, систолический шум на верхушке и в пятой точке, тахикардия) и признаки, характерные для гемолитической анемии (желтуха, увеличение печени и селезенки).

При гемолитическом кризе выражены резкая слабость, боли в пояснице, в области сердца, одышка, сердцебиение, тахикардия, повышение температуры тела, быстро нарастающая желтуха. Во время обострения болезни может выделяться черная моча -гемоглобинурия

Лабораторные показатели во время криза характеризуются резким падением числа эритроцитов, гемоглобина (до 50 г/л) и средней концентрации гемоглобина в эритроците; вне обострения эти показатели изменены менее существенно, в частности, гемоглобин снижен до 90 г/л. Анемия нормохромная или умеренно гиперхромная. Содержание ретикулоцитов повышено до 10%, а у некоторых больных до 80%. При гемолитическом кризе увеличивается число лейкоцитов. Количество тромбоцитов не изменяется. В костном мозге находят резкое увеличение эритроцитарного ростка. В сыворотке крови повышено содержание непрямого билирубина (до 102,6 мкмоль/л), а в кале - стеркобилина. Во время криза вследствие внутрисосудистого гемолиза в плазме крови увеличивается количество гемоглобина, тогда же появляется гемоглобинурия; вне криза этих симптомов может не быть. Фиксированные на эритроцитах неполные тепловые антитела выявляют прямой пробой Кумбса, которая положительна у большинства больных, но и отрицательная проба не исключает заболевания, так как может наблюдаться в период наибольшей остроты болезни.

Для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии существенно отсутствие семейного анамнеза и признаков наследственной патологии.

Сочетание беременности и аутоиммунной гемолитической анемии встречается нечасто. Заболевание во время беременности у многих женщин протекает с тяжелыми гемолитическими кризами и прогрессирующей анемией. Нередко наблюдается угроза прерывания беременности. Прогноз для матери благоприятный, искусственное прерывание беременности большинству женщин не показано. Однако, имеются наблюдения повторяющейся аутоиммунной гемолитической анемии при каждой новой беременности. В подобных случаях рекомендуется прерывание беременности и производство стерилизации. Предпочтительна консервативная тактика ведения родов.

Основным средством лечения аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикоиды. При обострении болезни требуется большая доза преднизолона - 1-2 мг/кг в сутки.

При тяжелых обострениях болезни нередко требуется трансфузионная терапия. Однако гемотрансфузии следует назначать только по жизненным показаниям (сильная одышка, шок, быстрое падение гемоглобина до 40-50 г/л). Трансфузии эритроцитов проводят после тщательного индивидуального подбора.

При недостаточно эффективном медикаментозном лечении аутоиммунной гемолитической анемии применяют спленэктомию с целью удаления главного источника продукции антител. Спленэктомия в этом случае менее эффективна, чем при врожденной гемолитической анемии.

Цитостатики (азатиоприн, хлорбутин и др.) беременным противопоказаны.

При симптоматической аутоиммунной гемолитической анемии эффект терапии во многом зависит от успеха лечения основного заболевания.

Мегалобластные анемии - это заболевания, характеризующиеся наличием в костном мозге мегалобластов - больших клеток красного ряда со своеобразной структурой ядра и цитоплазмы. При мегалобластных анемиях нарушается синтез ДНК и РНК вследствие дефицита витамина В12 (цианокоболамина) или фолиевой кислоты. Одновременный их дефицит редок, обычно имеется недостаток в организме либо витамина В12, либо фолиевой кислоты.

Причинами дефицита витамина В12 являются нарушение его всасывания вследствие отсутствия секреции внутреннего фактора, поражение тонкой кишки, конкурентное поглощение большого количества витамина В12 в кишечнике широким лентецом. Внутренний фактор - гликопротеид, секретируемый желудком, который необходим для переноса и всасывания в кишечнике внешнего фактора - цианокоболамина. Имеет значение наследственная предрасположенность.

Витамин В12 содержится в пище животного происхождения: печени, почках, мясе, молоке и практически не разрушается при термической обработке продуктов, в отличие от фолиевой кислоты. Запасы его в депо организма велики, их хватает на 3-5 лет, поэтому у беременных мегалобластная анемия, связанная с дефицитом цианокоболамина встречается редко, только при глистной инвазии, у больных хроническим энтеритом, перенесших резекцию тонкой кишки или тотальное удаление желудка (при резекции 2/3 его внутренний фактор сохраняется).

Значительно чаще у беременных мегалобластная анемия является следствием дефицита фолатов. Фолиевая кислота содержится преимущественно в растительной пище и усваивается только при еде сырых овощей и фруктов, поскольку разрушается при кипячении. Имеется значительное количество фолиевой кислоты также в печени и молоке. Суточная потребность в фолиевой кислоте у небеременных ограничивается 50-100 мкг. У беременных она увеличена до 400 мкг, у лактирующих женщин - 300 мкг (ВОЗ, 1971). Запасы фолиевой кислоты в организме невелики (5-12 мг), их хватает при таком расходе на 3 мес.

Дефицит фолиевой кислоты может развиться при еде только вареных овощей, хроническом энтерите (болезнь Крона), алкоголизме (нарушается всасывание), использовании противосудорожных, снотворных средств, при наследственной гемолитической анемии, талассемии (резко активирован эритропоэз), при частых беременностях, многоплодии, длительном приеме гормональных контрацептивов. Скрытый дефицит фолиевой кислоты имеется у 4-33% беременных, однако мегалобластная фолиеводефицитная анемия составляет всего 1% всех анемий беременных.

Общие клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, утомляемость, сердцебиения, одышка при движении, бледность кожи и слизистых, субиктеричность склер, у некоторых больных субфебрилитет. При дефиците витамина В12 у части больных появляются признаки глоссита, малиновый (лаковый) язык, симптомы поражения нервной системы -(парестезии, полиневриты, расстройства чувствительности и др.) При дефиците фолиевой кислоты глоссита и фуникулярного миелоза не бывает. Но может быть жжение языка, рвота, диарея, геморрагический диатез на коже и слизистых, у 1/3 больных увеличена селезенка.

В анализах крови выражены признаки гиперхромной анемии: число эритроцитов уменьшено значительнее, чем количество гемоглобина, среднее содержание гемоглобина в эритроците повышено, цветовой показатель больше 1 из-за увеличения среднего эритроцитарного объема (макроцитоз).

В мазках крови выявляют большие, слегка овальные эритроциты, в некоторых видны остатки ядра: тельца Жолли, кольца Эббота. Типичны анизоцитоз, базофильная пунктуация эритроцитов, пойкилоцитоз. Гиперхромию эритроцитов характеризует отсутствие центрального просветления в эритроцитах при просмотре мазка. Мегалоциты выглядят как огромные эритроциты (диаметр более 8 мкм). Число ретикулоцитов низкое.

В костном мозге активизирован эритроидный росток. Характерны крупные клетки мегалобласты, своеобразного строения. Увеличены в размерах также клетки гранулоцитарного ряда, гигантские мегакариоциты.

Наиболее серьезным фактором, приводящим к развитию фолиеводефицитной анемии у беременных, является недостаточное поступление с пищей фолиевой кислоты, несмотря на то, что биосинтез в кишечнике может восполнить 50% всей потребности в ней. Синтез фолиевой кислоты в кишечнике повышается при приеме растительной пищи.

Мегалобластная фолиеводефицитная анемия чаще всего развивается в III триместре беременности, нередко перед родами и в первую неделю послеродового периода. Анемия редко бывает выраженной (гемоглобин в пределах 80-100 г/л) и не поддается лечению препаратами железа.

Дефицит фолиевой кислоты у беременной не только приводит к развитию мегалобластной анемии, но и сопровождается осложнениями беременности. Наблюдаются самопроизвольные выкидыши, аномалии развития плода, большая частота позднего токсикоза и осложнений в родах. Как правило, после родов анемия проходит, но возможно повторение ее при новой беременности, если дефицит, возникший во время беременности и лактации, не был восполнен. Анемия у новорожденных отсутствует.

Лечение и профилактика фолиеводефицитной мегалобластной анемии заключается в полноценном питании, прежде всего включающем свежую зелень, овощи и фрукты в сыром виде. Фолиевая кислота назначается в дозе 5-15 мг/сут. до нормализации показателей крови. В дальнейшем дозу уменьшают до 1 мг/сут и эту дозу принимают до окончания лактации. Одновременно назначают аскорбиновую кислоту по 100 мг/сут.

Лечение мегалобластной анемии, связанной с дефицитом витамина В12, производят цианокоболамином внутримышечно по 200-500 мкг/сут в течение недели, затем через день; курс лечения продолжается 4-5 недель.

Об эффекте лечения можно судить по уровню ретикулоцитов, их число начинает увеличиваться с 3-4 дня, максимальный подъем (ретикулоцитарный криз) наблюдается на 5-7 день, что свидетельствует об эффективности терапии. Полное восстановление показателей крови происходит через 1,5-2 мес.

В заключение приводим таблицу дифференциального диагноза анемий, чаще всего встречающихся у беременных (таблица № 5).

Таблица №5

Дифференциально-диагностические признаки анемий

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

Комментарии