Многоликая истерия в общей врачебной практике
Статьи Опубликовано в журнале:Атмосфера. Нервные болезни 3*2008 Татьяна Владимировна Решетова - докт. мед. наук, профессор кафедры клинической психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Когда-то великий французский невролог Шарко назвал истерию "великой симулянткой", потому что в общей врачебной практике врачи встречают ее практически под любым диагнозом, настолько эффектно истерия способна имитировать или сильно усложнять клиническую картину заболевания. Пациент может даже иметь инвалидность, причиной которой будет не диссоциативное (конверсионное) расстройство (название истерии в МКБ-10), а другое заболевание, якобы имеющееся у пациента. Врачи шутят: "Истероидные пациенты - профессиональная вредность, порой легче уступить больному, чем доказать, что он не болен". Однако истерия не маскируется под заболевания с однозначной клинической картиной (такие как пневмония, травматические повреждения), имеющие четкие критерии диагностики. Как правило, при истерии имитируются сложно дифференцируемые патологические состояния: коллагеноз, нефроптоз, соматоформная вегетативная дисфункция или даже ложная беременность. Однако ключевым отличием истерии от симуляции является именно отсутствие последней. Истероидный пациент - не симулянт, проявления истерии обусловлены изменением деятельности вегетативной нервной системы, обеспечивающей соматическое проявление не только эмоциональных переживаний, но также нужд и потребностей организма. Это приводит к ухудшению состояния, проявляющемуся в повышении АД, возникновении боли в животе или резкой слабости в ногах - исключительно в тот момент, когда это может позволить человеку каким-то образом избежать неприятной ситуации. Подобные проявления не являются "игрой" или симуляцией - это "синдром условной приятности", потому что, несмотря на плохое самочувствие, ухудшение состояния помогает решить какую-то проблему в жизни (например, своевременный подъем температуры освобождает от нежелательной встречи, а внезапные боли в животе избавляют от работы на даче).
При назначении лекарственной терапии у таких пациентов наблюдаются все возможные побочные эффекты препаратов сразу же после приема, их очень сложно убедить в необходимости серьезного лечения. Истероидные личности не стремятся к выздоровлению, так как социальная роль "больного" очень удобна и выгодна для их жизни: наличие конкретного заболевания позволяет обосновать невозможность той или иной деятельности, достижения намеченных результатов (например, причиной незавершенной диссертации могут стать не позволяющие работать боли в руке, связанные с "писчим спазмом", а причиной несложившейся карьеры балерины - неустраняемая полнота после родов).
Истерическую личность легко узнать по характерным внешним признакам: богатой мимике, демонстративности, стремлению выглядеть и казаться моложе, приверженности к ярко-красному цвету, избыточной косметике и театральности при подаче жалоб. Контакт с истероидными личностями делают особо проблематичным разнообразные установки пациентов: "мне все должны", "надо брать от жизни всё: каждому свое, а иным -чужое", "у меня возникает сердечный приступ каждый раз, когда муж поздно возвращается" и др.
Установление причин расстройства является поворотным моментом на пути к выздоровлению. Однако истероидные личности не стремятся к выявлению причин своего состояния, так как это понимание ликвидирует удобный способ адаптации (приспособление с помощью мнимой болезни к трудностям жизни). Поэтому истероидные пациенты не стремятся к сотрудничеству с врачом, направленному на разрешение сложившейся ситуации.
Перманентная соматоформная вегетативная дисфункция дает огромный простор для самых разнообразных истерических коллизий. Основной мыслью, которая красной нитью проходит через все описания данного страдания, является сходство клинических проявлений с реальными болезнями (соматоформность) при отсутствии материального субстрата патологии. Повторяющиеся или постоянные страдания и медицинские обследования не сопровождаются подтверждением реально существующего заболевания, т.е. имеет место не поражение структуры какого-либо органа, а нарушение его регуляции (дистония, дисфункция). У больного невротическим расстройством эта соматоформная вегетативная дисфункция может быть постоянной. Неприятные симптомы различных заболеваний могут быть как связаны, так и не связаны с какими-то стрессовыми ситуациями в жизни пациента. Большинство пациентов, как правило, не расположены связывать свое состояние с "расшатанными нервами" - гораздо "престижнее" звучат кардиологические или гастроэнтерологические диагнозы. А в условиях неблагоприятной экологической обстановки и множества других негативных факторов, воздействующих на здоровье человека, признать кого-либо абсолютно здоровым представляется сложным, в особенности принимая во внимание конъюнктуру платной медицины. Все эти факторы приводят к тому, что пациенты с соматоформной вегетативной дисфункцией в течение многих лет принимают различные лекарственные препараты, воздействующие на непораженные органы и поэтому не приводящие к устранению проявлений заболевания. Несмотря на отсутствие лечебного эффекта на фоне проводимой терапии, причины заболевания часто остаются нераспознанными как пациентами, так и врачами.
Характерной является реакция истероидных пациентов на результаты диагностических обследований, не подтверждающие наличие заподозренного заболевания: в отличие от больных с вегетативной дисфункцией, пациенты с диссоциативным конверсионным расстройством остаются недовольны отсутствием заподозренного заболевания.
Отличительной особенностью соматоформной вегетативной дисфункции также является наличие не только общих симптомов (сердцебиение, чувство неполного вдоха, повышенная потливость, тремор), но и симптомов поражения определенного органа, сохраняющихся на протяжении длительного времени. От генерализованного тревожного расстройства соматоформную вегетативную дисфункцию отличает отсутствие ярко выраженной общей тревожности и наличие страха конкретного заболевания; от соматизированных расстройств - отсутствие большого количества симптомов со стороны разных органов и их миграции (когда пациента по очереди беспокоят симптомы поражения различных органов).
Раньше для лечения вегетативной дистонии использовали нейролептики (аминазин, тизерцин), однако эти препараты оказывают побочное влияние на вегетативную нервную систему: вместо устранения вегетативной дистонии они вызывают усиление дисфункции. Попытка применения α- и β-адреноблокаторов также не привела к успешным результатам: препараты довольно часто уменьшали симпато-адреналовые проявления, оказывая особо выраженное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы, а также в большинстве клинических наблюдений приводили к снижению общего тонуса, настроения, упадку сил, что было обусловлено снижением содержания адреналина и неизбежно вызывало ухудшение общего состояния пациентов.
На базе Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования проведено исследование, в которое было включено 40 пациентов: 22 пациента с неврастенией и 18-с диссоциативным конверсионным расстройством. Все пациенты страдали выраженной сопутствующей соматоформной вегетативной дисфункцией в течение последних 5-7 лет. Пациентам обеих групп проводилась психотерапия и терапия Тералидженом (алимемазин) в дозе 5 мг (1 таблетка) 3 раза в день. Продолжительность терапии составила 30 дней. Для борьбы с вегетативными кризами пациентов обучали методам самопомощи, заключавшимся в приеме 0,5-1 мг Феназепама под язык и 50 капель корвалола внутрь. Возможность самостоятельного оказания "неотложной помощи" имеет большое психологическое значение для истероидной личности. Важным моментом также являются отношения пациента с врачом, в которых врач должен не опекать пациента, а строить с ним диалог "на равных".
После завершения курса терапии Тералидженом клиническое улучшение в виде уменьшения проявлений вегетативной дисфункции наблюдалось у 84% больных в обеих группах. В 4 случаях в данном исследовании доза была повышена до 4 таблеток препарата по 5 мг в сутки, что привело к положительной динамике вегето-дистонических симптомов.
Несмотря на то, что полученные данные не позволяют сделать вывод о решении проблемы лечения истерии, подтвержденная эффективность Тералиджена в отношении проявлений вегетативной дисфункции не только у больных с неврастенией, но и у большинства истероидных личностей открывает новые перспективы в лечении данной патологии. Учитывая эффективность Тералиджена при болевых расстройствах в психосоматической практике (обусловленную влиянием препарата на эмоциональное переживание боли), минимальное число побочных эффектов (очень часто осложняющих фармакотерапию истероидных больных), а также присущий Тералиджену седативный эффект, регресс тревожной мнительности представляется вполне закономерным. Необходимо отметить, что в амбулаторной практике при лечении невротических и психосоматических расстройств, сопровождающихся нарушением регуляции соматических процессов и хронизацией болезненных состояний, целесообразно частое назначение препарата в минимальных дозах.
Таким образом, препарат Тералиджен благодаря вегетонормализующему, антидепрессивному и седативному действиям создает отличный плацдарм для успеха психотерапии в очень трудном лечебном процессе - ведении пациентов с диссоциативным расстройством и соматоформной вегетативной дисфункцией. Рекомендуемая литература
