Аффективные расстройства при болезни Паркинсона
СтатьиН.В.Федорова, А.В.Мирецкая
Центр экстрапирамидных заболеваний, кафедра неврологии ГОУ ДПО РМАПО, Москва
Резюме. Анализируется проблема депрессивных расстройств при болезни Паркинсона. Наряду с клиническими характеристиками соматогенных и нозогенных депрессий при обсуждаемой органической патологии головного мозга рассматриваются вопросы патогенеза, диагностики и терапии депрессий, составивших предмет исследования.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, депрессии, метаболизм мозга, дисфункция серотонинергической системы, антидепрессивная и противопаркинсоническая терапия.
Affective Disorders In Parkinson's Disease
N.V.Fedorova, A.V.Mireckaia
Center of extrapyramidal diseases, Russian Medical Academy of Advanced Studies, Neurology department
Summary. The problem of depressive disorders in Parkinson's disease is analyzed. Along with clinical characteristics of somatogenic and nosogenic depressions in the discussed organic brain disease aspects of pathogenesis, diagnosis and treatment are considered.
Key words: Parkinson's disease, depression, brain metabolism, dysfunction of serotoninergic system, antidepressive and antiparkinsonian therapy.
Одним из самых частых видов аффективных расстройств у больных болезнью Паркинсона (БП) является депрессия. По данным различных авторов, частота депрессий в населении составляет 3-10%, при БП она встречается в среднем у 40-50% больных [1, 15, 16, 39, 43].
Депрессия - психическое расстройство, оказывающее существенное влияние на социальную адаптацию и качество жизни, характеризующееся патологически сниженным настроением с пессимистической оценкой себя и своего положения в окружающей действительности, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуждений и соматовегетативными нарушениями [5].
Депрессия при БП может носить нозогеный и соматогенный характер. Нозгенная депрессия представляет собой реакцию больного на неуклонно прогрессирующее хроническое заболевание, неблагоприятные социально-экономические перспективы, изменения во взаимоотношениях с коллегами и родственниками.
Соматогенная депрессия при БП связана с нарушениями физиологического метаболизма мозга [30]. Патогенетическое влияние нарушения персинаптического захвата таких нейромедиаторов, как норадреналин и серотонин, в настоящее время представляется доказанным [12, 46]. Предполагается, что дефицит дофамина также играет роль в нарушении регуляции эмоций [14]. При БП обнаруживают дегенерацию дофаминергических, серотонинергических, норадренергических и холинергических нейронов [33]. Потеря нейронов в locus coeruleus иногда более значительна, чем в черной субстанции. Дисфункция миндалевидного ядра, медиодорcального таламуса, вентрального стриатума, являющихся частью лимбической системы, также играет определенную роль в возникновении аффективных расстройств при БП [17].
Позитронно-эмиссионная томография у больных БП с депрессивным синдромом выявляет снижение метаболизма в поясной извилине и лобной коре по сравнению с контрольной группой [11].
Депрессию при БП объясняют дисфункцией фронтостриарных кругов, причем ключевую роль в ее развитии отводят вовлечению в патологический процесс хвостатого ядра. Кроме того, основное значение в патогенезе депрессии может иметь поражение мезокортиколимбической и серотонинергической систем, модулирующих состояние фронтостриарных кругов и лимбических структур [15, 34]. Полагают, что дисфункция серотонинергической системы ответственна за возникновение у больных БП с депрессией тревоги и агрессии [15, 43].
Частыми признаками депрессии у больных БП являются стойкое угнетение настроения, ангедония (неспособность испытывать удовольствие), снижение аппетита, изменение массы тела, быстрая утомляемость, нарушение сна, низкая самооценка, повышенная тревожность, раздражительность, суицидальные мысли, пессимистические мысли о будущем. В то же время такие характерные для эндогенной депрессии симптомы, как чувство вины, ощущение жизненного краха или самобичевание, встречаются при БП существенно реже.
Депрессия может формироваться на любом этапе течения БП, но нередко (в 30%) предшествует первым клиническим двигательным проявлениям (гипокинезии, ригидности, тремору покоя) [23]. У большинства больных БП выраженность депрессивной симптоматики бывает легкой или умеренной и соответствует критериям «малой депрессии» или «дистимии». Лишь у 3-8% больных депрессия бывает тяжелой и достигает психотического уровня [3, 15, 39], но и она, как правило, не сопровождается суицидальными попытками [45].
У больных с моторными флюктуациями встречается интермиттирующая депрессия «off»-периода (периода выключения, сопровождающегося нарастанием двигательных нарушений в период прекращения действия очередной дозы препарата леводопы); в части случаев на фоне моторных флюктуаций отмечаются закономерные смены депрессии и маниакального состояния [2, 22].
Депрессия при БП часто не диагностируется, что объясняется некоторыми общими чертами, характерными для обоих заболеваний. Общими симптомами, затрудняющими правильную диагностику, являются: снижение психомоторной активности, повышенная утомляемость, расстройство витальных функций (аппетит, либидо), гипомимия, гипофония, нарушение внимания, расстройство сна [13]. При диагностике наряду с расспросом и общепринятыми оценочными шкалами (шкалы Гамильтона, Бека, Монтгомери-Асберг, Госпитальной шкалы тревоги и депрессии и др.) целесообразно использовать Гериатрическую шкалу депрессии.
Депрессивный синдром при БП в ряде исследований связывают с ятрогенным воздействием β-адреноблокаторов, часто назначаемых с целью купирования тремора [5, 34]. Высказывается также предположение, что длительная терапия леводопой может приводить к развитию депрессии (возможно, в связи с влиянием ДОФА-содержащих препаратов на метаболизм серотонина [9, 25]).
В целом депрессия при БП не зависит от возраста, продолжительности болезни, степени тяжести заболевания. Однако некоторые авторы отмечают, что максимальная частота депрессии отмечается у больных с 1-й стадией по Хен-Яру, затем она снижается на 2-й стадии, вновь повышается на 3-4-й стадии и, наконец, уменьшается у больных с 5-й стадией. Частота депрессии выше при отягощенном семейном анамнезе [38], дебюте болезни в более раннем возрасте (до 55 лет), акинетико-ригидной форме БП, у больных женского пола и при более быстром темпе прогрессирования заболевания [41-43].
Некоторые авторы к предрасполагающим факторам возникновения депрессивного синдрома при БП относят определенные черты преморбидного склада пациентов: осторожность, задумчивость, настойчивость, отсутствие гибкости и эмоциональности, неразговорчивость, аккуратность [24].
Депрессивный синдром у больных БП ухудшает показатели качества жизни в большей степени, чем выраженность двигательных нарушений [15]. Депрессия ухудшает повседневную активность, снижает комплаентность, отягощает течение основного заболевания, часто является фактором риска развития деменции. Кроме того, депрессия у больных БП значительно ухудшает качество жизни родственников, проживающих вместе с пациентом или ухаживающих за ним [8, 20].
Лечение депрессии при БП прежде всего должно предусматривать адекватную противопаркинсоническую терапию для оптимального контроля основных двигательных нарушений (гипокинезии, ригидности, тремора и постуральной нестабильности).
Действие некоторых противопаркинсонических препаратов (агонисты дофаминовых - ДА - рецепторов, ингибиторы моноаминоксидазы - МАО типа В) сопровождается антидепрессивным эффектом. Так, терапия агонистами ДА-рецепторов (в частности, пирибедилом и бромокриптином), обладающими определенным антидепрессивным потенциалом, может приводить к уменьшению выраженности аффективных расстройств при БП [36, 48]. По нашим данным применение пирибедила (Пронорана) при терапии пациентов БП позволяет уменьшить степень депрессии на 23,9% (р<0,0007), выраженность личностной тревожности на 4,4% и реактивной тревожности на 6,8% [6]. Эти данные согласуются с результатами международного мультицентрового контролируемого плацебо исследования с участием 273 пациентов БП. Добавление Пронорана повышает эффективность леводопатерапии у больных БП, а также обеспечивает дополнительный антидепрессивный эффект [27].
Пациенты с депрессией нуждаются также в психотерапии (рациональной и поведенческой). Очень важна популярная информация о природе заболевания, методах лечения БП, приемах, позволяющих улучшить повседневную активность больных. Эта информация должна предоставляться лечащим врачом во время приема пациента, а также в виде популярных пособий для больных и их родственников.
При психофармакотерапии депрессий, коморбидных БП, применяют тимоаналептики, как традиционные (три- и тетрациклические, реже - ингибиторы МАО), так и современные - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин). Два последних класса рассматриваются в качестве препаратов выбора в связи с благоприятным профилем переносимости и безопасности (отсутствие антихолинергических побочных эффектов, редкость других нежелательных явлений, незначительное влияние на соматические функции, минимальное взаимодействие с противопаркинсоническими препаратами).
При назначении антидепрессантов следует помнить, что СИОЗС нельзя сочетать с приемом ингибиторов МАО типа В (селегилин) в связи с риском развития серотонинового синдрома, который проявляется миоклониями, делирием, тремором, лихорадкой, гипергидрозом, гиперрефлексией [35].
Таким образом, первым этапом медикаментозной терапии депрессии у пациентов БП является назначение СИОЗС1 или селективных стимуляторов обратного захвата серотонина. При отсутствии эффекта в течение первых 3 нед дозу антидепрессанта увеличивают, а при неэффективности - заменяют другим препаратом с иным механизмом действия (например, трициклическим антидепрессантом)2.
2Препараты этого класса при депрессиях, коморбидных БП, менее предпочтительны, поскольку их применение сопровождается холинолитическими эффектами (повышение внутриглазного давления, задержка мочеиспускания, запоры, нарушение аккомодации, артериальная гипотензия и нарушения сердечного ритма). Кроме того, на такой терапии могут развиваться феномены спутанности (зрительные галлюцинации, дезориентировка) и свойственные БП когнитивные расстройства [33]. Соответственно больные в возрасте старше 60 лет с гипертрофией предстательной железы, глаукомой, ортостатической гипотензией, инфарктом миокарда, нарушениями сердечного ритма относятся к группам риска.
При неэффективности психофармакотерапии, затяжном течении депрессии и особенно у больных с активными суицидальными тенденциями может назначаться электросудорожная терапия (ЭСТ). Приводятся данные о том, что ЭСТ купирует не только депрессию, но и снижает выраженность двигательных симптомов БП (ригидность, тремор, гипокинезия) [19].
В литературе встречаются отдельные сообщения о положительном воздействии повторной транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов БП с коморбидной депрессией [21].
Тревогу при БП наблюдают в среднем в 40% случаев. Механизмы этого расстройства, как и при депрессии, связаны с нейротрансмиттерными нарушениями (синтез норэпинефрина, серотонина, ДА, GABA) [31]. Аналогичным образом тревога, как и депрессия, рассматривается в качестве реакции больного на хроническое неизлечимое заболевание. Анксиозные расстройства в этих случаях могут проявляться как генерализованной тревогой, так и паническими атаками, фобиями (включая социофобию), обсессивно-компульсивными расстройствами [37].
Фобии при БП проявляются страхом падений, социальной изоляции, беспомощности; иногда возникает страх появления различных побочных эффектов противопаркинсонической терапии, особенно леводопы.
Панические атаки встречаются у 24% больных БП [47], они проявляются различными пароксизмальными психическими, вегетативными и соматическими симптомами (боли в грудной клетке, учащенное мочеиспускание, гипергидроз, ощущение дурноты, головокружение). Чаще наблюдаются приступы тахикардии, тремор, затруднения дыхания, гипервентиляция. Как правило, в 90% случаев панические атаки возникают в период «выключения», когда заканчивается действие противопаркинсонических средств и отмечается нарастание двигательных нарушений [47]. Однако оценка связи между частотой тревожного синдрома и противопаркинсонической терапией противоречива. Одни исследования отрицают связь между терапией леводопой и частотой тревоги; другие отмечают, что панические атаки чаще возникают у больных с более ранним назначением высоких терапевтических доз леводопы [44, 47].
Прием некоторых препаратов (перголид, селегилин), а также двусторонняя стимуляция субталамического ядра может повысить частоту тревоги у больных БП [18, 28].
Лечение больных БП с проявлениями тревоги прежде всего должно предусматривать оптимизацию противопаркинсонической терапии с уменьшением эпизодов «выключения». При недостаточном эффекте назначают небольшие дозы коротко действующих бензодиазепинов. При наличии когнитивных нарушений доза бензодиазепинов должна быть меньшей, а курс лечения не должен превышать 6 нед во избежание появления толерантности.
Апатия проявляется снижением эмоциональности, работоспособности, мотивации и интереса к окружающему. Апатия при БП часто ошибочно диагностируется как депрессия, хотя в ряде случаев может с ней сочетаться. Депрессия и апатия проявляются такими общими симптомами, как гипомимия, снижение интереса к увлечениям, социальная изоляция. По данным S.Starkstein и соавт. [42], наблюдавших 50 больных БП, апатия встречалась в 12% случаев, депрессия - в 26%, а комбинация этих синдромов - у 30% пациентов.
На кафедре неврологии РМАПО и в Центре экстрапирамидных заболеваний проведено исследование влияния депрессивного синдрома на качество жизни больных БП и определение подходов к его коррекции.
Нами обследован 121 пациент с БП (67 женщин, 54 мужчины) в возрасте от 43 до 82 лет (средний возраст 61,4±10,1 года); средняя степень тяжести БП по шкале Хен-Яра и UPDRS составила 2,7±0,7 балла; продолжительность заболевания 8,1±6,9 года. Степень выраженности депрессивного синдрома оценивалась по шкалам депрессии Гамильтона и Бека, показатели качества жизни - по шкале PDQ-39.
Больные изученной выборки были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту, продолжительности и степени тяжести основного заболевания и длительности терапии препаратами леводопы группы: в основную (n=59) включены пациенты с коморбидной БП депрессией, в контрольную (n=62) - без аффективных нарушений.
Ухудшение показателей качества жизни (по шкале PDQ-39) у больных БП с депрессивным синдромом составило 23,4% (p<0,05) по сравнению с пациентами контрольной группы без аффективных нарушений.
Всем больным основной группы была проведена коррекция противопаркинсонической терапии, что привело к значительному регрессу двигательных нарушений и уменьшению депрессивных расстройств у 35,5% пациентов. У больных БП основной группы с недостаточным эффектом коррекции противопаркинсонической терапии потребовалось применение антидепрессантов. Одна подгруппа пациентов (n=20) получала пароксетин в дозе 20 мг/сут; вторая - тианептин (Коаксил) (n=18) - 37,5 мг/сут. Результаты оценивали через 60 дней терапии. У пациентов, получавших пароксетин, выраженность депрессивной симптоматики по шкале Бека уменьшилась на 19%, у пациентов, получавших Коаксил - на 23%. В ходе исследования отмечено достоверное улучшение показателей качества жизни больных БП по шкале PDQ-39 на 26,3% (p<0,05). Ни в одном случае не нарастали симптомы паркинсонизма; у 1 больного, получавшего пароксетин, отмечена преходящая тошнота.
Коаксил, обладая благоприятными нейробиологическими свойствами, включающими влияние на нейропластичность, отличается от других антидепрессантов по своим фармакологическим свойствам [26]. Наряду с антидепрессивным эффектом, Коаксил обладает выраженными анксиолитическими свойствами, благоприятным влиянием на когнитивные функции и память, повышает стрессоустойчивость в сочетании с хорошей переносимостью, что делает его препаратом выбора при терапии депрессии у пациентов с соматической патологией, в том числе с БП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев ВЛ., Дюкова ГМ. Депрессия в неврологической практике. М., 1998; с. 126.
2. Глозман ЖМ., Шток ВН., Салтыкова НМ., Федорова НВ. Клинико-психологическое исследование депрессивного синдрома при паркинсонизме. Вестник МГУ, сер.4. Психология 1995; с. 29-36.
3. Голубев ВЛ. Депрессия и паркинсонизм. М., 2000; с. 1-3.
4. Левин О.С. Диагностика и лечение депрессии при болезни Паркинсона. Атмосфера. Нервные болезни. 2006; 2.
5. Смулевич АБ. Клиника и систематика депрессий у соматически больных. Рус. мед. журн. 1998; 2: 10-5.
6. Федорова Н.В., Кулуа Т.К. Проноран в терапии болезни Паркинсона. Лечение нервных болезней. 2007; 2: 14-20.
7. Федорова НВ., Мирецкая А.В., Кулуа ТК Депрессия и тревога при болезни Паркинсона. Трудн. пациент. Архив. 2006; 7.
8. Aarsland D, Larsen JP, Karlsen К et al. Mental symptoms in Parkinson's disease are important contributors to caregiver distress. Int J Geriatr Psychiat 1999; 14: 866-74.
9. Andersen J, Aarbo E, Gulmann N et al. Antidepressive treatment in Parkinson's disease. A controlled trial of the effect of nortriptyline in patients with Parkinsons disease treated with LDOPA Acta Neurol Scand 1980; 62:210-9.
10. Barone P. Management of non-motor complications. Abstracts of the Eight International Congress of Parkinsons Disease and Movement Disorders. Rome, Italy 2004; p. 6.
11. Baxter LR, Schwartz JM, Phelps ME et al Reduction of prefrontal cortex glucose metabolism common to three types of depression. Arch Gen Psychiat 1989; 46:243-50.
12. Brooks DJ, Doder M. Depression in Parkinson's disease. Curr Opin Neurol 2001; 14: 456-70.
13. Burn DJ. Depression in Parkinson's disease. Eur J Neurol 2002; (suppl. 3): 44-54.
14. Cantello R, Aguggia M, Gilli M et al. Major depression in Parkinson's disease and the mood response to intravenous methylphenidate: possible role of the «hedonic» dopamine synapse.J Neurol Neurosurg Psychiat 1989; 52: 724-31.
15. Cummings JL. Depression in Parkinson's disease. Am J Psychiat 1992; 149:443-54.
16. Dooneief G, Mirabetto E, Beil К et al. An estimate of the incidence of depression in idiopathic Parkinson's disease. Arch Neurol 1992; 49: 300-7.
17. Drevets WC. Functional neuroimaging studies of depression: the anatomy of melancholia. Ann Rev Med 1998; 49:341-61.
18. Dujardin K, Defebvre L, Krystkowiak P et al. Influence of chronic bilateral stimulation of the subthalamic nucleus on cognitive function in Parkinson's disease.J Neurol 2001; 248: 603-11.
19. Faber R, Trimble MR. Electroconvulsive therapy in Parkinson's disease and other movement disorders. Mov Disord 1991; 6:293-303.
20. Fernandez HH, Tabamo RE, David RR, Frriedman JH. Predictors of depressive symptoms among spouse caregivers in Parkinson's disease. Mov Disord 2001; 16: 1123-5.
21. George MS, Wasserman EM, Post RM. Transcranial magnetic stimulation: a neuropsychiatry tool for the 21st century. J Neuropsychiatry Clin Neu- rosci 1996; 8: 373-82.
22. Hillen M, Sage JI. Nonvoter fluctuations in patients with Parkinson's disease. Neurology 1996; 47:1180-3.
23. HubbleJP, Cao T, Hassanein RE et al. Risk Factors for Parkinson's disease. Neurology 1993; 43: 1693-7.
24. Hubble JP, Koller WC. The Parkinson an personality. Adv Neurol 1995; 65:43-8.
25. Huber SJ, Paulson GW, Shuttleworth EC. Relationship of motor symptoms, Intellectual impairment, and depression in Parkinson's disease. J Neurosurg Psychiat 1988; 51:855-8.
26. Kasper S, McEwen BS. Нейробиологические и клинические эффекты антидепрессанта тианептина. Психиат. и психофармакотер. 2008; 5: 40-6.
27. Kwiecinski H, Fedorova N et al. A multicenter trial of Piribedil as early adjunct treatment for Parkinsons disease: Piribedil international study group. Neurology 2002; 58: A163.
28. Lang AE, Quinn N, Brincat S et al. Pergolide in late-stage Parkinson disease. Ann Neurol 1982; 12:243-7.
29. Leo RJ. Movement disorders associated with the serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychol 1996; 57: 449-54.
30. Mayberg HS, Brannan SK,Jerabek PA et al. Cingulated function in depression: a potential predictor of treatment response. Neuroreport 1997; 8: 1057-61.
31. Mayeux R, Stern Y, Williams JB et al. Clinical and biochemicalfeatures of depression in Parkinson's disease. Am J Psychiat 1986; 143: 756-9.
32. Myslobodsky M, Lalonde FM, Hicks L. Are patients with Parkinson's disease suicidal? J Geriatr Psychiatry Neurol 2001; 14: 120-4.
33. Oertel WH, Hoglinger GU, Caraceni T et al. Depression in Parkinson's disease. Adv Neurol 2001; 86:373-83.
34. Olanow CW, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson's disease: treatment guidelines. Neurology 2001; 50 (suppl. 3): 1-63.
35. Poewe W, Seppi K. Treatment options for depression and psychosis in Parkinson's disease.J Neurol 2001; 248 (suppl. 3): 12-21.
36. Post RM, Gerner RH, Carman JS et al. Effects of a dopamine agonist piribedil in depressed patients: relationship of pretreatment homovanillic acid to antidepressant response. Arch Gen Psychiat 1978; 35 (5): 609-15.
37. Richard IH, Schiffer RB, Kurlan R. Anxiety and Parkinson's disease. J Neuropsychiat Clin Neurosci 1996; 8:383-92.
38. Santamaria J, Tolosa E, Valles A Parkinson's disease with depression: a possible subgroup of idiopathic parkinsonism. Neuroly 1986; p. 1130-3.
39. Schrag A. Depression in Parkinson's disease. Abstracts of the 4-th International Scientific Symposium. Italy 2005; p. 56-7.
40. Starkstein SE, Mayberg HS, Preziosi TJ et al. Reliability, validity, and clinical correlates of apathy in Parkinson's disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1992; 4:134-9.
41. Starkstein SE, Berthier ML, Bolduc PL et al. Depression in patients with early versus late onset of Parkinson's disease. Neurology 1989; 39: 1441-5.
42. Starkstein SE, Mayberg HS, Leiguarda R et al. A prospective longitudinal study of depression, cognitive decline, and physical impairments in patients with Parkinson's disease. ] Neurol Neurosurg Psychiat 1992; 5: 377-82.
43. Starkstein SE, Preziosi TJ, Bolduc PL, Robinson RG. Depression in Parkinson's disease. J Nerv Mental Dis 1990; 178:27-31.
44. Stein M, Henser IJ, Juncos JL et al. Anxiety disorders in patients with Parkinson's disease. Am J Psychiat 1990; 147:217-20.
45. Stenager EN, Wermuth L, Stenager E, Boldsen J. Suicide in patients with Parkinson's disease. An epidemiological study. Acta Psychiatr Scand 1994; 90: 70-2.
46. Troster AI, FieldsJA, Koller WC. Parkinsons disease and Parkinsonism. In: Coffey C.E., Cummings J.L., eds. Textbook of Geriatric Neuropsychiatry. 2nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000; 559-600.
47. VazquezA,Jimenez-Jimenez FJ, Garcia-Ruiz P, Garcia-Urra D. «Panic attacks» in Parkinsons disease. A long-term complication of levodopa therapy. Acta Neurol Scand 1993; 87:14-8.
48. Waehrens J, Gerlach J. Bromocriptine and imipraminein endogenous Depression. A doubleblind controlled trail in out-patients. J Affect Disord 1981;3 (2): 193-202.
