Эректильная дисфункция у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска: современное состояние проблемы и вопросы лечения
СтатьиС.И. Гамидов, Р.В. Гасанов, Е.М. Сотникова, Д.В. Щербаков
Кафедра урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва
Эректильная дисфункция (ЭД) часто сочетается с сердечно-сосудистыми факторами риска. При увеличении количества сосудистых факторов риска вероятность развития и тяжесть ЭД возрастает. Появляется все больше данных, указывающих, что ЭД может быть ранним признаком системного поражения сосудов. Многие лекарства, принимаемые больными по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, могут стать причиной развития ЭД. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) – силденафил, варденафил, тадалафил, используемые в лечении ЭД, не оказывают клинически значимого влияния на сердечно-сосудистую систему и не приводят к увеличению частоты инфаркта миокарда и коронарной смерти. Применение ингибиторов ФДЭ-5 совместно с различными гипотензивными препаратами является эффективным и безопасным. Использование нитратов продолжает оставаться основным противопоказанием к назначению препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5. Сексуальная активность при применении ингибиторов ФДЭ-5 и без них является безопасной для большинства больных со стабильными кардиологическими симптомами, однако пациенты с тяжелыми и нестабильными заболеваниями сердца нуждаются в дополнительном кардиологическом обследовании перед возобновлением сексуальной активности.
Полноценная сексуальная жизнь обеспечивает мужчине уверенность в собственной состоятельности, повышает настроение и общий жизненный тонус. Во многих эпидемиологических исследованиях отмечена прямая связь между сексуальной активностью и длительностью жизни мужчин [1]. При этом не следует думать, что вопросы сексуальности интересуют только молодых мужчин. По данным проведенных исследований более 60% мужчин в возрасте старше 80 лет все еще живут половой жизнью в той или иной степени. В то же время значительное число мужчин среднего и пожилого возраста имеют различные сердечно-сосудистые факторы риска. Многие из них испытывают опасения по поводу безопасности сексуальной активности для их здоровья [2]. На бытовом уровне существует большое число различного рода заблуждений, согласно которым секс может нередко быть причиной инсульта, инфаркта миокарда (ИМ) или даже смерти. Эти заблуждения подкрепляются историями об известных людях, смерть которых связывают с сексуальной активностью. К примеру, в 1975 г. бывший вице-президент США Нельсон Рокфеллер умер в возрасте 70 лет, находясь в обществе своей 25-летней помощницы Меган Маршак. Подобные случаи дают основание для ошибочных утверждений, будто нормальная сексуальная активность может являться опасной.
Все вышеизложенное делает крайне важным знакомство широкой аудитории врачей терапевтического профиля с вопросами “сердечно-сосудистой безопасности” сексуальной активности. К сожалению, в настоящее время многие кардиологи и терапевты не уделяют достаточного внимания сексуальной жизни своих пациентов и редко считают ее заслуживающей серьезного внимания. В то же время страх и неуверенность в безопасности половой жизни со стороны мужчины или его партнерши, которая может беспокоиться о его здоровье в еще большей степени, иногда приводят к полному отказу от сексуальной активности, и это становится причиной депрессивных нарушений, способных, по современным данным, утяжелять течение кардиологических заболеваний. Полноценная консультация по данным вопросам может избавить больных от ненужных опасений, вернув им и их партнершам уверенность в безопасности продолжения или возобновления половой жизни.
Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые факторы риска
Распространенность эректильной дисфункции (ЭД) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), по разным данным, составляет от 44 до 65% [3, 4]. Montorsi F. и соавт. из 300 больных с острыми загрудинными болями и ангиографически подтвержденным поражением коронарных артерий ЭД выявили у 147 (49%) [5]. Greenstein A. И соавт. отметили корреляцию между тяжестью ЭД и поражением коронарных артерий: при поражении одной артерии отмечали более частые и более полные эрекции по сравнению с пациентами, у которых имело место поражение двух коронарных артерий [6]. Более частое выявление ЭД у больных ИБС объясняют наличием общих факторов риска, поскольку половой член является сосудистым органом и сосудистые факторы риска занимают важное место как при возникновении ИБС, так и при развитии ЭД [7]. Из сосудистых факторов риска доказательно коррелирует с распространенностью ЭД артериальная гипертензия (АГ) [8]. Экспериментальные исследования у животных с повышенным артериальным давлением (АД) показали наличие фиброзных и пролиферативных изменений в кавернозной ткани полового члена, нарушающих в ней кровоснабжение, что приводит к нарушениям эрекции [9]. Другими весьма важными факторами развития ЭД у больных этой категории являются многие медикаменты, применяемые для лечения АГ и ИБС. Среди них наибольшее значение имеют тиазидные диуретики и β-адреноблокаторы [10]. Правда, в последнее время появились данные о положительном влиянии на эректильную функцию некоторых препаратов из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II – лозартана и валсартана [11, 12].
Нарушения жирового обмена как фактор риска ЭД впервые отмечены Wei и соавт. и подтверждены Roumeguere T. и соавт. в виде корреляции между ЭД и уровнем липопротеидов низкой плотности, а также соотношением общего холестерина и липопротеидов высокой плотности [13]. Патогенез ЭД у больных гиперхолестеринемией объясняют нарушением эндотелий-зависимой релаксации гладкомышечных клеток в кавернозных телах [14]. Вопрос о влиянии гиполипидемических препаратов на эректильную функцию в настоящее время окончательно не решен. Rosen R.C. и Weiner D.N. [15] показали, что правастатин и ловастатин улучшают ночные тумесценции полового члена у мужчин среднего возраста. В то же время имеются данные, что фибраты и статины способны вызывать ЭД [16]. Курение также является одним из факторов риска развития ЭД [2], что объясняют нарушением функции эндотелия сосудов [17] и периферических нервов [18]. При курении одной пачки сигарет ежедневно в течение 10 лет вероятность атеросклеротического поражения внутренней подвздошной артерии возрастает в 1,3 раза [19]. Другими факторами риска ЭД и ИБС являются сахарный диабет, ожирение и гиподинамия. При сочетании этих факторов риск развития ЭД возрастает почти в два раза [8].
Таким образом, ЭД можно рассматривать как клиническое проявление функциональных (дисфункция эндотелия) и/или структурных нарушений кровоснабжения полового члена, как часть генерализованного сосудистого поражения [20]. Эти данные подтверждают все большее число сообщений, что ЭД – ранний признак системного поражения сосудов, которое может вскоре привести к ИБС. Впервые о скрыто протекающей ИБС у пациентов с ЭД сообщили O'Kane P.D. и соавт. [21]. Вскоре после этого было обнаружено, что лица с ЭД даже в отсутствие клинических проявлений стенокардии и перенесенных ИМ в 20% случаев имеют признаки ишемии миокарда, выявленные при проведении нагрузочных проб [22].
Можно полагать, что сосудистые нарушения в разных органах редко появляются одновременно. Очевидно, это связано с тем, что артерии, кровоснабжающие различные органы (половой член, сердце, головной мозг, нижние конечности) имеют разный диаметр [23]. Известно, что для возникновения полной эрекции необходимо значительное повышение артериального притока к кавернозным телам и незначительные нарушения этого процесса могут оказаться достаточными для развития ЭД [24]. На ранней стадии атеросклеротической бляшки, аналогичные поражающим сосудистую систему полового члена, с меньшей вероятностью могут приводить к существенному нарушению кровотока в коронарных, сонных или бедренных артериях, что связано с большим диаметром этих сосудов [4].
Особенности лечения ЭД при сердечно-сосудистых заболеваниях
С появлением новых высокоэффективных методов лечения ЭД значительное число мужчин получили возможность возобновить сексуальную активность, что заставило исследователей обратить внимание на потенциально опасные для здоровья эффекты сексуальной активности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [25]. Оказалось, что потребность в кислороде во время сексуальной активности у большинства мужчин умеренная, а частота сердечных сокращений во время полового акта соответствует показателям таковой во время повседневной работы [26]. В целом физиологические затраты во время полового акта у большинства физически активных мужчин среднего возраста сходны с таковыми при их динамическом стереотипе деятельности, если половой акт происходит в привычной обстановке без приема большого количества пищи и/или злоупотребления алкоголем. Однако физические и эмоциональные стрессы как индивидуальные реакции, связанные с сексуальной активностью, могут усилить сердечный риск у определенной группы пациентов [27]. По данным литературы, количество людей, смерть которых была связана с сексуальной активностью, не превышает 1%, причем в этих случаях у 75% мужчин сексуальная активность была внебрачной, обычно с более молодой партнершей, в непривычных условиях и/или после чрезмерного приема алкоголя и обильной еды [28].
Таким образом, исследования показывают, что сексуальная активность не ведет к значительному повышению вероятности развития опасных для жизни сердечно-сосудистых осложнений. Регулярная физическая активность также может значительно снизить риск развития ИМ во время сексуальной активности.
Многие больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ЭД хотят возобновить половую активность, но сомневаются в безопасности секса при использовании новых лекарственных препаратов для лечение ЭД [26].
В настоящее время препаратами выбора в лечении ЭД являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ5): силденафила цитрат (Виагра), тадалафил (Сиалис) и варденафила гидрохлорид (Левитра) [29]. Эффективность и безопасность этих препаратов оценены в многочисленных популяционных исследованиях. У пациентов с ЭД и ИБС силденафил был эффективен примерно в 70% случаев. Был он эффективен и у больных, получавших моно- и комбинированную гипотензивную терапию [30].
В связи с тем что ФДЭ-5 находится в гладкомышечных клетках системных артерий и вен, при ее ингибировании отмечается легкая вазодилатация и гемодинамический эффект напоминает действие слабых нитратов. Терапевтические дозы силденафила снижают систолическое АД примерно на 8 мм рт. ст., а диастолическое – на 5–6 мм рт. ст. [31]. Силденафил снижает системное сосудистое сопротивление и не оказывает заметного влияния на частоту сердечных сокращений, не повышает сократимость миокарда и при приеме в терапевтических дозах не оказывает неблагоприятного действия на интервал QT в исследованиях как на животных [32], так и у человека [33]. Тадалафил приводит к менее выраженному снижению АД, а также не оказывает влияния на длительность интервала QT [34]. При исследовании варденафила (Левитры) отмечено незначительное снижение систолического и диастолического АД (на 4,6 и 3,9 мм рт. ст. соответственно) и повышение частоты сердечных сокращений (на 1,8 удара в минуту). В целом значительное снижение АД после приема Левитры имело место менее чем у 1% пациентов [35]. Таким образом, все три ингибитора ФДЭ-5 не оказывают клинически значимого влияния на сердечно-сосудистую систему у больных общей популяции. В связи с тем что ингибиторы ФДЭ-5 являются слабыми вазодилататорами, некоторые врачи опасаются назначать их пациентам, принимающим гипотензивные средства. Однако в большинстве исследований показано отсутствие или незначительность дополнительного снижения АД при назначении ингибиторов ФДЭ-5 в сочетании с разными гипотензивными препаратами [36].
Органические нитраты, такие как нитроглицерин, являются донорами NO (оксида азота) и повышают продукцию цГМФ. Ингибиторы ФДЭ-5 предотвращают распад цГМФ. При совместном приеме обоих препаратов возможно повышение уровня цГМФ, достаточное для развития существенной гипотензии [37], в связи с чем прием нитратов является основным противопоказанием к назначению препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5. В согласительных рекомендациях Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации сердца [38] указывается, что нитраты не могут применяться в течение 24 часов с момента приема силденафила, для того чтобы произошло выведение препарата из организма за период, равный шести периодам полувыведения.
Через некоторое время после начала широкого применения силденафила стали появляться сообщения о случаях развития ИМ и внезапной коронарной смерти во время полового акта после приема этого препарата [39]. Это побудило исследователей к изучению безопасности применения ингибиторов ФДЭ-5 с учетом риска нагрузки, возникающей во время сексуальной активности. Безопасность ингибиторов ФДЭ-5 у пациентов с ЭД и ИБС была подтверждена при использовании нагрузочных проб. Arruda-Olson A.M. и соавт. показали, что прием силденафила в дозах 50 и 100 мг не оказывал влияния на длительность выполнения упражнения, наличие и степень выраженности ишемии, а также на различные показатели гемодинамики по сравнению с плацебо [40]. Влияние Левитры в дозах 10 и 20 мг на выполнение пациентами нагрузочных проб оценивали в двух двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. По сравнению с плацебо варденафил не оказывал влияния на время выполнения упражнений, но увеличивал время до развития депрессии сегмента ST более 1 мм [41].
Очевидно, что этот, наиболее селективный ингибитор ФДЭ-5 последнего поколения, оказывает минимальное действие на сердечно-сосудистую систему в сравнении с другими препаратами этой группы. К достоинствам Левитры также можно отнести хорошую переносимость, быстрое начало и большую продолжительность действия. На ее эффективность, достигающую 90%, не влияет прием пищи и алкоголя.
В целом, несмотря на отдельные сообщения о развитии сердечно-сосудистых осложнений, ингибиторы ФДЭ-5 не оказывают неблагоприятного влияния на показатели гемодинамики при нагрузках, аналогичных сексуальным.
Однако у больных с ЭД, возобновляющих сексуальную активность после длительного перерыва, половой акт протекает с большими сердечными и метаболическими затратами. С целью обсуждения этого и некоторых других вопросов в 1999 г. в Принстонском университете прошло заседание Международной согласительной рабочей группы по вопросам сексуальной активности и кардиального риска. Принстонские рекомендации сформулированы в виде алгоритма ведения пациентов с ЭД и сопутствующей ИБС [42]. ЭД должна быть оценена у всех пациентов при первом посещении. В зависимости от данных последующих обследований, включающих сбор анамнеза, осмотр и показанные лабораторные исследования, пациенты могут быть распределены в одну из групп риска: низкого, среднего или неопределенного и высокого. При низком риске может не быть симптомов ИБС; имеются менее 3 сосудистых факторов риска или контролируемая АГ, стабильная стенокардия I функционального класса (ФК), недостаточность кровообращения (НК) I ФК (по NYHA), патология клапанов легкой степени выраженности, успешная реваскуляризация в анамнезе или неосложненный ИМ после 6–8-недельного периода при отрицательных результатах нагрузочных проб. У пациентов из группы низкого риска сексуальная активность не связана с повышением кардиального риска и нет необходимости в проведении специального обследования перед возобновлением сексуальной активности или началом лечения ЭД. Рекомендуется наблюдение с интервалами от 6 до 12 месяцев.
К группе неопределенного или среднего риска относят больных с 3 и более сосудистыми факторами риска (кроме мужского пола), стабильной стенокардией II ФК, недавним ИМ (от 2 до 6 недель), НК II ФК и некардинальными проявлениями атеросклероза, включая инсульт и атеросклероз периферических сосудов. Эти пациенты нуждаются в проведении специального кардиологического обследования перед возобновлением сексуальной активности или началом лечения ЭД. После обследования эти больные могут быть отнесены к группе низкого или высокого риска.
У пациентов из группы высокого риска имеют место нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения 3–4 ФК, неконтролируемая АГ, НК 3–4 ФК, ИМ в течение предшествующих 2 недель, аритмии высоких степеней риска, обструктивная гипертрофическая или другие виды кардиомиопатии, патология сердечных клапанов средней и тяжелой степеней выраженности. Этим пациентам в первую очередь необходимо проведение специального кардиологического обследования и лечение. Возобновление сексуальной активности или лечение ЭД у этих больных не рекомендуется до стабилизации состояния.
Данные рекомендации в настоящее время являются общепризнанными для определения подхода к ведению пациентов с сердечно-сосудистой патологией, желающих возобновить или продолжить сексуальную активность, но опасающихся ее последствий для своего здоровья.
Профилактикой сердечно-сосудистых осложнений во время половой активности являются все мероприятия, направленные на лечение основных заболеваний. При этом отдельного внимания заслуживает физическая активность. Хотя абсолютный риск развития ИМ или инсульта в результате половой активности низок, регулярная физическая активность еще больше снижают его. ЭД значительно реже имеет место у мужчин, регулярно занимающихся физкультурой. Таким образом, известный лозунг “бегом от инфаркта” можно перефразировать в “бегом от инфаркта и ЭД к полноценной и безопасной сексуальной жизни”. В настоящее время значительные усилия исследователей направлены на изучение действия ингибиторов ФДЭ-5 на функциональное состояние эндотелия, особенно при эндотелиальной дисфункции. С учетом важности эндотелиальной дисфункции в патогенезе атеросклероза и его осложнений восстановление функциональной способности эндотелия является перспективным методом профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Заключение
Таким образом, полученные данные, указывающие на роль ЭД в качестве раннего проявления системной сосудистой патологии, делает агрессивное медикаментозное лечение по поводу выявленных сердечно-сосудистых факторов риска вполне оправданным уже на амбулаторном этапе. Хотя связь между ЭД и сердечно-сосудистыми заболеваниями продолжает изучаться, уже сегодня логично предположить, что большинство мужчин с ЭДимеют системные сосудистые нарушения и должны получать по этому поводу средства вторичной профилактики в соответствии с самыми строгими стандартами существующих рекомендаций. То, что признаки системной эндотелиальной дисфункции, являющейся важным патогенетическим звеном развития различных сердечно-сосудистых заболеваний, имеют место у пациентов с ЭД, подчеркивает важность активного раннего выявления ЭД не только врачами-урологами, но и кардиологами, а также терапевтами, для которых наличие у больного данного сексуального нарушения должно свидетельствовать о необходимости более тщательного обследования и раннего начала лечения.
Литература
