Изжога и запор беременных
СтатьиПод редакцией Соколовой М.Ю.
Предыдущий раздел | Оглавление
ИЗЖОГА И ЗАПОР БЕРЕМЕННЫХ
Наиболее частые желудочно-кишечные синдромы у беременных — это изжога и запор.
Изжога — ощущение тепла (жжения) в нижней загрудинной или подложечной области из-за заброса желудочного содержимого в нижний отдел пищевода и раздражающего действия на его слизистую свободной соляной или желчных кислот, содержащихся в рефлюктате.
Ряд авторов выделяют изжогу беременных как отдельный симптом, появляющийся на фоне беременности и обусловленный ей.
Эпидемиология
До 85% женщин во время беременности страдают изжогой.
Клинические признаки и симптомы
Изжога наблюдается чаще во II и III триместрах, обычно после употребления обильной жирной жареной и острой пищи. Продолжается от нескольких минут до часов, по несколько раз в день, усиливаясь в горизонтальном положении; наклоны туловища провоцируют ее появление. Ощущение изжоги сопровождается чувством тоски, подавленным настроением. На фоне длительной изжоги возможно появление болей за грудиной, отрыжки воздухом.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Для постановки диагноза достаточно клинических данных.
Положительный «щелочной» тест (быстрое купирование изжоги в ответ на прием всасывающихся антацидов) косвенно свидетельствует о наличии рефлюкс-эзофагита.
Для уточнения причин изжоги по показаниям проводят эзофагогастродуоденоскопию.
Дифференциальный диагноз
При изжоге у беременных необходимо проводить дифференциальную диагностику с наиболее частыми причинами изжоги: функциональной диспепсией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Клинические рекомендации
Целью лечебных мероприятий при изжоге в рамках рефлюкс-эзофагита должно быть максимальное усиление факторов защиты от рефлюкса и ослабление агрессивного кислотно-пептического фактора.
Обязательное условие успешного лечения — это соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни и питания.
Прежде всего следует избегать положений, способствующих возникновению изжоги. При отсутствии противопоказаний рекомендуется сон с приподнятым головным концом кровати. Необходимо избегать запоров, т.к. любое натуживание приводит к повышению внутриутробного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги.
Необходимо соблюдение строгой диеты. Питание должно быть дробным, малыми порциями, без переедания.
Лечение антацидными ЛС
Антациды нейтрализуют свободную соляную кислоту желудочного сока, уменьшают давление в желудке и двенадцатиперстной кишке, уменьшают мышечный спазм и дуоденогастральный рефлюкс, сокращают время эвакуации желудочного содержимого из желудка.
Антациды принято подразделять на всасывающиеся (системные, растворимые) и невсасывающиеся (несистемные, нерастворимые).
К всасывающимся относится натрия гидрокарбонат, часто применяемый в повседневной жизни для избавления от изжоги, однако он не подходит для длительного систематического приема. Во-первых, несмотря на способность натрия гидрокарбоната быстро купировать изжогу, его действие кратковременное, т.к. при взаимодействии с желудочным соком образуется углекислота, обладающая выраженным сокогонным действием, происходит повторное выделение новых порций соляной кислоты и изжога вскоре возобновляется с новой силой. Во-вторых, ионы натрия, всасываясь в кишечнике, способствуют появлению отеков, что крайне нежелательно у беременных.
К невсасывающимся антацидам относятся карбонат кальция (всасывается в небольших количествах), магния гидроксид или магния карбонат основной, а также алюминия фосфат или алюминия гидроксид. Невсасывающиеся антациды реализуют свое действие посредством двух основных механизмов: они нейтрализуют и адсорбируют продуцируемую желудком соляную кислоту. Невсасывающиеся антациды обладают высокой эффективностью и слабой выраженностью побочных эффектов, поэтому их допустимо назначать беременным, не опасаясь подвергнуть мать и плод особому риску. Исключение составляют некоторые алюминийсодержащие антациды.
Оценка эффективности лечения
Критериями эффективности терапии считают исчезновение симптоматики.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Магнийсодержащие антациды могут оказывать послабляющее действие. Натрия гидрокарбонат также вызывает отрыжку и феномен «отдачи».
Ошибки и необоснованные назначения
Необходимо избегать длительного применения в высоких дозах алюминийсодержащих антацидов.
Гидрокарбонат натрия не рекомендуется для длительного системного использования.
Прогноз
Прогноз благоприятный.
Запоры
Запор- это нарушение пассажа по толстой кишке, характеризующееся частотой стула менее трех раз в неделю и сопровождающееся хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения, небольшим количеством и плотной консистенцией кала и натуживанием не менее четверти времени.
Эпидемиология
Запоры — самая частая патология кишечника при беременности, встречается почти в 60% случаев.
Запор - это одно из самых распространённых и вне беременности патологических состояний, одна из самых распространённых жалоб в современном мире людей, подверженных перманентным стрессам. Женщины страдают запором чаще, чем мужчины.
Классификация
Выделяют запоры острые (до 6 месяцев) и хронические (более 6 месяцев). И те и другие могут быть органической природы (опухоль, стриктуры толстой кишки разного генеза, дивертикулез, анатомические дефекты и др.) и функциональные.
Функциональный характер хронического запора означает отсутствие его связи с известными морфологическими или метаболическими изменениями, которые доступны для выявления современными диагностическими методами.
Функциональный запор может быть как самостоятельным заболеванием, так и вторичным симптомом, сопровождающим разные патологические состояния и заболевания не только желудочно-кишечного тракта (синдром раздраженного кишечника, дивертикулез, гипотиреоз, сахарный диабет и др.).
Для клинической практики и правильного подбора лечения важно разделение запоров по особенностям толстокишечного транзита и эвакуации. Оно подразумевает разделение на запоры:
- кологенные, т.е. связанные с замедлением транзита по толстой кишке
- проктогенные, т.е. связанные с нарушением акта дефекации и эвакуации каловых масс
Этиология и патогенез
Во время беременности, особенно во второй ее половине, кишечник сдавливается беременной маткой, что частично нарушает кровообращение — происходит венозный застой в сосудах малого таза. Повышается толерантность кишечника к физиологическим стимуляторам. Прогестерон снижает тонус гладкой мускулатуры кишечника. То есть гипотоническое состояние кишечника при беременности — защитная реакция организма, но ее следствием являются запоры, которые можно рассматривать как патологию — нарушение эвакуаторной функции кишечника, его дискинезию. Запоры нередко бывают упорными.
Клинические признаки и симптомы
При запорах снижается частота стула (1 раз в неделю и реже), изменяется консистенция стула (вплоть до овечьего стула), могут возникать боли и дискомфорт в животе, чувство неполного опорожнения кишечника, метеоризм.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Для диагностики проводят исследование кала на дисбактериоз, исследование микрофлоры генитального тракта, также оценивают иммунный статус беременной.
Дифференциальный диагноз
Причинами запоров помимо беременности могут быть также: нарушение моторной функции толстой кишки, колит, мегаколон, долихосигма, аномалии и пороки развития толстой кишки, действие ЛC.
Клинические рекомендации
Лечение запора основывается на устранении вызывающей его причины. При запоре, возникающем вследствие заболеваний кишки и системных заболеваниях, назначают соответствующее лечение.
При гипомоторной дискинезии толстой кишки хороший эффект могут оказать прокинетики — метоклопрамид.
При функциональных запорах эффективными могут оказаться ЛC, дающие желчегонный эффект и содержащие желчные кислоты (за счет усиления секреторной и двигательной активности ЖКТ).
Запоры при беременности (гестационный запор) — не только ухудшают качество жизни, но и могут создать реальную угрозу здоровью матери и будущего ребенка! Наряду с другими негативными последствиями, хронический толстокишечный стаз приводит не только к негативным сдвигам, способствуя активации условно-патогенной микрофлоры кишечника, но и к изменениям микрофлоры генитального тракта, что как минимум является фактором риска, а в ряде случаев и причиной серьезных инфекционных осложнений беременности, родов, послеродового периода.
Не всегда достаточен правильный режим и диета, и нередко приходится прибегать к лекарственной терапии.
Эффективное лечение в большинстве случаев возможно только при использовании слабительных средств.
При выборе слабительного средства основной принцип — безопасность.
В случае применения слабительных средств должны, конечно же, соблюдаться самые высокие стандарты безопасности, обеспечивающие нормальное развитие плода. Требуется с большой осторожностью подходить к выбору слабительного средства во время беременности. Следует также подчеркнуть, что клинические испытания, посвященные изучению безопасности и переносимости слабительного ЛC при беременности, могут проводиться с участием лишь очень ограниченного числа пациенток этой категории. Возможность применения традиционных слабительных средств при беременности ограничена. Для лечения беременных женщин необходимо выбирать средства с мягким, послабляющим эффектом, вызывающим стул близкий к нормальному.
Раздражающие слабительные (касторовое масло, карловарская соль, препараты сены, бисакодил) могут вызывать рефлекторные сокращения матки. Они взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. При длительном приеме возникает постоянная секреторная диарея, что приводит к схваткообразным болям в животе, частому жидкому стулу, потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии.
Противопоказаны слабительные, стимулирующие перистальтику кишечника, т.к. они могут спровоцировать прерывание беременности и преждевременные роды.
Усиление перистальтики кишечника приводит к поступлению в кровь избытка ацетилхолина, что стимулирует сократительную деятельность матки. Антрохиноны и дериваты дифенилметана действуют на уровне нейронов подслизистого сплетения, вызывают образование оксида азота, который расслабляет гладкие мышцы и ингибирует перистальтику. При длительном применении развиваются дегенеративные изменения энтеральной нервной системы. Предполагается, что слабительные этих групп оказывают также мутагенное действие и обладают генотоксичностью.
Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (пищевые волокна, гидрофильные коллоиды) требуют приема большого количества жидкости, что нарушает водный баланс и приводит к развитию отеков. При объеме жидкости менее 1,5 л/сут они выполняют функцию сорбентов, т.е. поглощают жидкость из кишечника и усиливают запор. Недостаток слабительных этой группы — медленно развивающийся эффект (через 10—20 дней). У некоторых больных с выраженной гипотонией кишки эти ЛC неэффективны.
При запорах во время беременности ЛC выбора являются представители группы осмотических слабительных: синтетический дисахарид лактулоза и регулятор стула макрогол, которые оказывают мягкое послабляющее действие и стул, близкий к нормальному:
Лактулеза 15—30 мл 1 р/сут утром во время еды, дозу увеличивают в том случае, если в течение 2 дней приема ЛС не наблюдается улучшения состояния больного (как правило, доза может быть снижена после 2 дней приема в зависимости от потребности больного; поддерживающая доза 10—25 мл) или
Макрогол 1—2 пакетика в сутки за 1 прием (предпочтительно утром), содержимое пакетика предварительно растворить: для 5,9 г в 100 мл воды (1/2 стакана); максимальная суточная доза 11, 8 г (2 пакетика по 5,9 г).
Оценка эффективности лечения
Лечение считается эффективным при нормализации частоты, консистенции стула и исчезновении сопутствующей клинической симптоматики.
Ошибки и необоснованные назначения
Слабительные расслабляющего или размягчающего действия (глицерол, касторовое масло) при беременности не показаны. Слабительные ЛС, увеличивающие объем кишечного содержимого, используют с осторожностью при соблюдении водного баланса.
Прогноз
Запоры у беременных могут привести к появлению анальных трещин, рецидивирующего геморроя, сфинктериту.
Кроме того, возможны осложнения течения беременности, такие как внутриутробное инфицирование, угроза прерывания беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела.
