Особенности лечения ОРВИ у больных круглогодичным аллергическим ринитом
Статьи Опубликовано в журнале:«РОССИЙСКИЙ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ»; № 5; 2010; стр. 100-105.
Т.Г. Федоскова
ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, г. Москва
Цель работы. Оценка эффективности и переносимости цетиризина у больных КАР легкой степени тяжести интермиттирующего течения, с сенсибилизацией к бытовым аллергенам, страдающих ОРВИ.
Материалы и методы. В исследовании принял участие 41 пациент с КАР, болеющих ОРВИ (23 женщины и 18 мужчин), в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 32,5±1,2), 1-ю группу составили 22 (53,6%), в схему лечения ОРВИ которых был включен цетиризин в дозе 10 мг один раз в сутки в течение 20 дней. 2-ю группу составили 19 (46,3%) пациентов, в схему лечения которых не были включены АГП. Оценку результатов проводили на 5-, 12-, 20-й день терапии. При каждом визите оценивалась в баллах степень выраженности и тяжести клинических признаков риноконъюнктивального синдрома и выраженность симптомов общей интоксикации.
Результаты. Прием цетиризина способствовал уменьшению не только выраженности симптомов КАР, но и симптомов ОРВИ. У пациентов, принимавших цетиризин в дополнение к базисной терапии, быстрее купировались симптомы ОРВИ, не требовалось усиление базисной терапии, не отмечено осложненного течения заболевания.
Заключение. Показана высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость цетиризина, что позволяет рекомендовать его использование в комплексной терапии ОРВИ у больных КАР.
Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, аллергический ринит, сенсибилизация к бытовым аллергенам, цетиризин
TREATMENT OF RESPIRATORY VIRUS INFECTIONS IN PATIENTS WITH PERENNIAL ALLERGIC RHINITIS
Fedoskova T.G.
Institute of Immunology, Moscow, Russia
Background. Estimation of efficiency of application of cetirizine at patients of perennial allergic rhinitis, suffering of respiratory virus infections (RVI).
Materials and method. 41 patient of perennial allergic rhinitis, suffering of RVI, has taken part in research (23 women and 18 men), at the age from 18 till 56 years (middle age 32,5±1,2) st group have made 22 (53,6%), in the scheme of treatment of basic therapy RVI has been included cetirizine in a dose of 10 mg once a day during 20 days. 2nd group have made 19 (46,3%) patients, in scheme of treatment have not been included cetirizine. An estimation of results spent for 5,12, 20 day of therapy. At each visit degree of expressiveness of clinical signs of the rinoconjunctivitis syndrome and expressiveness of symptoms of the general intoxication was estimated.
Results. Cetirizine promoted reduction not only expressiveness of symptoms of allergic rhinitis, but also symptoms RVI. At the patients accepting cetirizine in addition to basic therapy, symptoms RVI were fast stopped, strengthening of basic therapy was not required, is not the complicated current of disease.
Conclusion. High therapeutic efficiency of using of cetirizine is shown that allows to recommend cetirizine for treatment of patients of perennial allergic rhinitis, suffering of RVI.
Key words: respiratory virus infections, perennial allergic rhinitis, cetirizine
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), причиной которых являются вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы и др., являются наиболее распространенными заболеваниями и составляют около 90% в структуре всех инфекций [1]. По данным ВОЗ, каждый взрослый человек болеет ОРВИ в среднем 2 раза, дети — от 3 до 6 раз в год. Отмечено, что больные аллергией страдают ОРВИ чаще и тяжелее переносят симптомы респираторной инфекции [2]. При этом, учитывая широкую распространенность аллергических заболеваний (АЗ), показатели которой составляют от 15 до 35% [2], наличие той или иной формы аллергии (латентной или клинически выраженной) или предрасположенности к формированию аллергопатологии, может иметь место у каждого 3-5-го пациента, обратившегося к лечащему врачу, что диктует настоятельную необходимость учета особенностей ведения указанных больных при ОРВИ, а также при выборе тактики лечения острого респираторного вирусного заболевания.
Вспышки ОРВИ чаще всего приходятся на осенне-зимний сезон, однако случаи заболевания могут отмечаться и в другое время года. Постановка диагноза зачастую бывает осложнена схожестью симптомов респираторной аллергии и симптомами ОРВИ. Возбудители ОРВИ обладают тропностью к клеткам слизистых оболочек дыхательных путей, что обусловливает развитие выраженной местной воспалительной реакции. Всасывание в системный кровоток продуктов клеточного распада ведет к возникновению общетоксических проявлений, а также к запуску аллергических реакций [3]. Развитие клинических симптомов (заложенность носа, ринорея, отек и зуд слизистых оболочек органов респираторного тракта и др.) как при ОРВИ, так и при респираторной аллергии обусловлено высвобождением медиаторов воспаления (гистамин, простагландины, лейкотриены и др.). Приоритетную роль играет медиатор гистамин, обладающий способностью усиливать спазм гладких мышц, раздражение нервных окончаний, увеличение проницаемости стенок капилляров, обусловливающее возникновение экссудации и отека. Результаты зарубежных исследователей свидетельствуют, что при ОРВИ уровень содержания гистамина и его метаболитов в крови и моче пациентов соответствуют уровню гистамина при обострении аллергического заболевания [3]. При этом вирусы обладают индуцирующей активностью, усиливая выброс медиаторов воспаления. Таким образом, при вирусной инфекции у лиц с аллергопатологией могут усугубиться симптомы аллергического воспаления.
Усилению воспаления аллергического генеза способствует также присутствующий в организме больного АЗ постоянный уровень минимального воспаления. Указанный хронический воспалительный процесс характеризуется инфильтрацией тканей воспалительными клетками (эозинофилами и нейтрофилами), а также экспрессией (активацией) межклеточных молекул адгезии (ICAM-1), являющихся рецептором для 90% риновирусов, использующих межклеточные молекулы адгезии для проникновения в эпителиальные клетки макроорганизма. Минимальное персистирующее воспаление у лиц, склонных к аллергии, может не иметь отчетливых клинических признаков, но при контакте с причинно-значимыми специфическими факторами и/или факторами неспецифической природы (вирусной и др.) усиливается, проявляясь в виде выраженных клинических симптомов АЗ [4].
В настоящее время известно, что для больных АЗ характерны особенности иммунного ответа, обусловливающие частое развитие ОРВИ. Этому способствуют снижение синтеза γ-интерферона, участвующего в противовирусной и противомикробной защите макроорганизма, способность некоторых вирусов (аденовирусы, вирусы гриппа) изменять активность межклеточных молекул адгезии, что облегчает их проникновение в клетки респираторного эпителия и увеличивает вероятность развития инфекции и проявлений аллергических реакций [5].
Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее распространенных АЗ, показатели распространенности которого в различных странах мира достигают 35% [6]. Однако в РФ отмечается явная гиподиагностика указанного АЗ. Официальные данные его распространенности, основанные на показателях по обращаемости пациентов, не отражают истинной картины, так как не учитываются лица, не обратившиеся за медицинской помощью, и больные, которым был поставлен неправильный диагноз. Согласно результатам обследования 1000 больных, проведенного в клинике ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, только у 12% пациентов АР диагностируется в первый год от начала заболевания, у 50% — в первые пять лет, у остальных — через 9—30 и более лет после появления симптомов [7]. Таким образом, несвоевременная постановка диагноза и, соответственно, отсутствие проведения своевременных диагностических и лечебных мероприятий в полном объеме обусловливают нарастание тяжести АР, развитие осложнений.
Наиболее тяжелое течение имеет круглогодичный АР, особенно его персистирующая форма, при которой симптомы возникают чаще 4 дней в неделю и продолжительность обострений составляет более 4 нед в году. Причинно-значимыми аллергенами при круглогодичном АР являются домашняя и библиотечная пыль, эпидермальные аллергены домашних животных, аллергены внутрижилищных насекомых, пищевые, иногда аллергены пыльцы растений [8].
При персистирующем течении наблюдается изменение реактивности слизистых оболочек дыхательных путей, присоединение вторичной бактериальной флоры, вирусной инфекции. Течение инфекционного ринита у больных круглогодичным АР отличается длительностью, торпидностью к проводимой терапии. Отмечаются частые осложнения в виде синуситов, отитов. Сочетанное воздействие аэроаллергенов (бытовых, эпидермальных, пыльцевых и др.) и инфекционных агентов, в том числе вирусов, обусловливает развитие стойкого отека слизистой оболочки не только носа, но и околоносовых пазух, клинически проявляющегося отечной формой синусита. В результате воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей и снижения функции цилиарного эпителия нарушается естественный дренаж из околоносовых пазух, что приводит к стазу назального секрета с последующим присоединением бактериального воспаления. Отмечено также, что частые респираторные инфекции увеличивают риск формирования бронхиальной астмы у больных круглогодичным АР [5, 9—11].
Таким образом, аллергическое воспаление способствует внедрению респираторных вирусов, которые, в свою очередь, влияют на развитие и нарастание тяжести клинических симптомов аллергии.
Лечение ОРВИ у пациентов с сопутствующей аллергопатологией должно быть комплексным и направленным не только на ликвидацию симптомов болезни. Пациентам рекомендуется проведение элиминационных мероприятий, позволяющих исключить контакт с причинно-значимым аллергеном (домашняя пыль, эпидермис животных, пыльца и др.), и, таким образом, снизить аллергенную нагрузку на организм больного. С этой же целью следует соблюдать гипоаллергенную диету, исключив из рациона пищевые продукты (дрожжевые продукты, квас, пиво, сыр с плесенью, вина, шампанское и другие продукты, подвергшиеся ферментации в процессе обработки), усиливающие выраженность симптомов респираторного АЗ и, соответственно, негативно влияющие на тяжесть клинических проявлений при ОРВИ.
Подбор средств фармакотерапии должен осуществляться строго индивидуально для каждого конкретного больного с учетом клинических особенностей течения АЗ и причинно-значимых факторов, оказывающих сенсибилизирующее воздействие на организм больного. Важно учитывать, что для указанной категории пациентов не всегда подходят препараты, широко применяемые при ОРВИ. Так, особую осторожность нужно соблюдать при применении фитопрепаратов, входящих в состав, например, отхаркивающих средств, и иммуномодулирующих препаратов растительного происхождения.
Симптоматическую терапию необходимо усилить применением препаратов, используемых для лечения больных респираторной аллергией, — антигистаминных препаратов (АГП), топических глюкокортикостероидных препаратов (тГКС) и других медикаментозных средств, обладающих противоаллергической и противовоспалительной активностью, а также препаратов кромоглициевой кислоты, обладающих способностью подавлять не только высвобождение медиаторов воспаления из клеток-мишеней, но и вирусную нейраминидазу и мембранные функции вирусов [12].
В современной клинической практике широко используются Н1-антигистаминные препараты 1- и 2-го поколения как отечественных, так и зарубежных фармацевтических фирм. Выбор антигистаминного препарата, способ введения и доза зависят от возраста пациента, степени тяжести заболевания и стадии его развития, от наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимости препаратов и пр. [13]. Известно, что АГП повсеместно используются в лечении ОРВИ у лиц, не имеющих отягощенного преморбидного фона аллергического генеза, однако эта практика недостаточно научно обоснована. В то же время согласно национальной Научно-практической программе «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» (2002) рекомендуется назначать АГП всем пациентам с ОРВИ при наличии у них аллергических заболеваний или высокого риска их развития [4]. Однако, помня о выраженной гиподиагностике АЗ в РФ, необходимо тщательно собирать аллергоанамнез, особенно у пациентов, часто болеющих ОРВИ или имеющих предрасположенность к затяжному и осложненному течению инфекции.
При выборе АГП рекомендуется отдавать предпочтение препаратам 2-го поколения. Применение препаратов 1 -го поколения ограничено из-за общеизвестных особенностей и нежелательных побочных эффектов, к которым, в частности, относятся: седативный эффект, побочные действия на сердечнососудистую систему, желудочно-кишечный тракт и др. системы, сухость слизистых, формирование тахифилаксии, приводящей к необходимости смены одного препарата на другой в ходе курсового лечения, кратковременность действия и необходимость многократного приема [7]. Препараты указанной группы обладают М-холинолитическим эффектом, способствуя повышению сухости слизистых оболочек и, следовательно, затруднению отхождения мокроты у больных ОРВИ. Повышая вязкость мокроты, АГП 1-го поколения усиливают обструкцию бронхов, тем самым ухудшают течение заболевания. В связи с этим, нежелательно их применение в лечении больных АР, БА, поллинозом, обструктивным бронхитом. При ОРВИ с осторожностью следует применять также комбинированные противовоспалительные медикаментозные средства, в состав которых входят АГП 1-го поколения.
При этом следует отдавать предпочтение АГП 2-го поколения, которых отличает высокая избирательность действия и сродство Н1-рецепторам. АГП 2-го поколения отличают продолжительность действия (даже после однократного приема — от 18 до 24 ч), т. е. режим применения составляет 1 раз в сут. Они обладают быстрой абсорбцией, и их воздействие на организм не зависит от приема пищи. Препараты данной группы не проникают через гематоэнцефалический барьер и лишены побочных нежелательных центрального, холинолитического и седативного эффектов, что позволяет расширить возможности использования этой группы препаратов у лиц, профессия которых требует повышенного внимания и активности.
Наличие минимального персистирующего воспаления у больных АЗ и высокий риск развития осложнений при сочетанном воздействии факторов аллергенной и вирусной природы обусловливают необходимость достаточно длительного применения препаратов указанной группы при лечении ОРВИ у больных с аллергопатологией. Назначение адекватного лечения ОРВИ с применением АГП предупреждает нарастание тяжести симптомов АЗ, снижает риск развития осложнений, улучшает течение и прогноз основного заболевания, повышает эффективность и результативность проводимой терапии [4].
Результаты применения АГП 2-го поколения — цетиризина, обладающего высоким сродством к Н1-рецепторам, быстрым началом действия, способностью воздействовать на высвобождение медиаторов аллергии и выраженность аллергического воспаления, способствуют его широкому использованию при лечении респираторных АЗ верхних и нижних дыхательных путей [9, 11, 13, 15]. Цетиризин, избирательно блокируя Н1-рецепторы, способствует уменьшению симптомов ринореи, назального зуда и чихания. Препарат обладает способностью снижать экспрессию молекул межклеточного взаимодействия, тормозить миграцию эозинофилов и за счет этого снижать интенсивность проявления клинических симптомов поздней фазы IgE-зависимой аллергической реакции. Цетиризин практически не связывается с холинорецепторами, серотониновыми и др. рецепторами. Отсутствие блокады холинорецепторов особенно важно при наличии сопутствующей БА, так как применение препарата не сопровождается увеличением вязкости секрета и усилением бронхоспазма. Препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает седативного эффекта в отличие от АГП 1-го поколения. Цетиризин является активным метаболитом, поэтому безопасен у пациентов с сопутствующей патологией печени, а также при совместном приеме с другими ЛC.
Период полувыведения цетиризина составляет 7—11 ч, выводится препарат преимущественно с мочой в основном в неизмененном виде. Действие цетиризина начинается через 20 мин, а максимальный эффект достигается через 1 ч после приема внутрь. Препарат активен более 24 ч, что позволяет назначать его один раз в сут.
Указанные свойства цетиризина, а также результаты многих работ зарубежных и отечественных исследователей [9—11, 13—15] свидетельствуют о безопасности и высокой терапевтической эффективности препарата.
Целью настоящей работы являлась оценка эффективности и переносимости цетиризина на примере препарата цетрин (Dr. Reddys Laboratories Ltd.) у больных круглогодичным АР легкой степени тяжести интермиттирующего течения, с сенсибилизацией к бытовым аллергенам, заболевших ОРВИ.
В исследовании принял участие 41 пациент (23 женщины и 18 мужчин) в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 32,5±1,2). Всех пациентов разделили на 2 группы. Первую группу составили 22 (53,6%) пациента, в схему лечения ОРВИ которых был включен цетиризин. Вторую группу составили 19 (46,3%) пациентов, в схему лечения которых не были включены АГП.
По поводу ОРВИ пациенты получали симптоматическую терапию: НПВП, деконгестанты, муколитики. По поводу круглогодичного АР пациенты получали топические препараты кромоглициевой кислоты, по показаниям — тГКС. Пациентам 1-й группы дополнительно был назначен цетиризин (цетрин) в дозе 10 мг один раз в сут в течение 20 дней.
План исследования включал 4 визита больного. При 1-м визите оценивалось состояние больного (до лечения). Последующий визит осуществлялся через 5 дней, далее на 12- и 20-й день. При каждом визите оценивалась степень выраженности и тяжести следующих клинических признаков риноконъюнктивального синдрома (РКС) (чихание, ринорея, заложенность носа, зуд слизистых оболочек носовой полости, слезотечение, гиперемия конъюнктивы), а также выраженность симптомов общей интоксикации (головная боль, чувство недомогания, озноб, повышение температуры и др.).
Указанные клинические симптомы оценивались в баллах по каждому симптому и суммарно:
0 — отсутствие симптомов заболевания;
1 — эпизодическое появление симптомов, отмечаемых пациентом, но не беспокоящих его;
2 — умеренно выраженные симптомы, беспокоящие пациента, но не требующие усиления базисной терапии;
3 — выраженные симптомы, беспокоящие пациента, требующие усиления базисной терапии
У 18 (81,8 %) пациентов 1-й группы к 5-му дню лечения достоверно уменьшилась выраженность ринореи, чихания, слезотечения (р<0,05) (см. рисунок). Симптомы интоксикации сохранялись только у 2 (9%) пациентов. Заложенность носа сохранялась у 12 (54%) пациентов, однако выраженность ее уменьшилась. К 3-му визиту симптомы ОРВИ были купированы у всех пациентов, РКС был обусловлен только проявлениями круглогодичного АР. Осложнений ОРВИ не отмечено. Потребности в усилении базисной терапии не было. К 4-му визиту симптомы РКС практически не регистрировались, за исключением 3 пациентов (13%), у которых сохранялась умеренно выраженная заложенность носа. Этим пациентам рекомендовано продолжить прием цетиризина совместно с тГКС.
Рисунок. Динамика выраженности симптомов РКС и симптомов общей интоксикации у лиц 1-й группы, оцененная при 1-м визите, через 5 дней (2-й визит), 12 дней (3-й визит), 20 дней (4-й визит) приема препарата (p<0,05)
У пациентов 2-й группы ринорея, чихание, зуд и слезотечение уменьшились только на фоне усиления базисной терапии. Выраженность симптомов интоксикации уменьшалась медленнее, проявления общего недомогания у 11 (57,8 %) больных сохранялись в течение 2 нед и более. Выраженная заложенность носа, требующая усиления базисной терапии, у 14 пациентов (73,6%) также сохранялась длительно (в течение 12—20 дней и более). У 5 пациентов (26,3%) отмечалось осложнение в виде острого бактериального синусита, которое потребовало применения антибактериальной терапии, пункции верхнечелюстных пазух.
Таким образом, прием цетиризина у лиц 1-й группы способствовал не только снижению выраженности симптомов круглогодичного АР, но и уменьшению выраженности симптомов ОРВИ.
В ходе выполнения исследования у 1 больного отмечены небольшие проявления сонливости, которые не потребовали отмены препарата. Иных побочных эффектов, связанных с приемом препарата, не зарегистрировано.
На основании полученных результатов можно сделать вывод о возможности и целесообразности применения цетиризина в лечении больных ОРВИ, страдающих КАР с сенсибилизацией к бытовым аллергенам. Показана высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость цетиризина, что позволяет рекомендовать его использование в комплексной терапии ОРВИ у больных круглогодичным АР.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Лусс Л.В. Роль иммуномодуляторов в комплексной терапии респираторных заболеваний. Мат. II Научнопракт. конф. «Актуальные вопросы респираторной медицины». М., 2010, с. 42-43.
2. Павлова К.С., Курбачева О.М. Клинико-экономический анализ терапии больных аллергическим ринитом и атопической бронхиальной астмой с наличием бытовой сенсибилизации. Рос. Аллергол. Журн. 2006, № 3, с. 22-27.
3. Skoner D.P, Gentil D.A. et al. Urinary histamine metabolite elevations during experimental influenza infection. Annals of Allergy, Ashtma and Immunoly. 2001, v. 87, №. 4, p. 350-355.
4. Зайцева О.В. Острые респираторные инфекции у пациентов с аллергией. Леч. врач. 2006, № 9, с. 28-32.
5. Вылегжанина ТГ. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы. Consilium medicum. 2001, № 12, с. 36-42.
6. Лусс Л.В. Этиология, патогенез, проблемы диагностики и лечения аллергического ринита. Рус. Мед. Жур. 2003, т. 11, с.718-728.
7. Курбачева О.М., Ильина Н.И. Лечение аллергического ринита: когда, как и зачем? Рос. Аллергол. Жур. 2006, № 2, с. 66-75.
8. Федоскова Т. Г. Применение цетиризина (цетрин) в лечении больных круглогодичным аллергическим ринитом. Рос. Аллергол. Журн. 2006, № 5, с. 37-41.
9. Miyamoto Т., Takijima M., Makino S. et al. Clinical study of cetirizine on bronchial asthma. A comparative double-blind dose finding study. Clinical. Report. 1994, v. 28 (7), p.1991-2019.
10. Bric A., Tashkin D., Gong H., Dauphinee B., Lee E. Effect of cetirizine, a new histamine H1 antagonist, on airway dynamics and responsiveness to inhaled histamine in mild asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1987, v. 80, p. 51-56.
11. Miyamoto T et al. Clinical study of cetirizine in bronchial asthma. A double-blind group-comparison study using ketotifen as a control.Clinical. Report. 1994, v. 28 (7), p. 2020-2047.
12. Шартанова Н.В. Место кромонов в клинической практике. Рос. Аллергол. Журн. 2009, № 2, с. 55-62.
13. Федоскова Т. Г. Применение цетиризина в лечении больных круглогодичным аллергическим ринитом, ассоциированного с атопической бронхиальной астмой. Рос. Аллергол. Журн. 2007, № 6, с. 32-35.
14. Лекарственные препараты в России. Справочник «Видаль». М., «АстраФармСервис». 2006, Б-1013, 1017.
15. Raptopoulou-Gigi M., Sichletidis L., Orphanou-Koumerkeridou H. et al. Cetirizine therapy ofallergic rhinitis and bronchial asthma: clinical and immunological evaluation, Acta Ther. 1990, No. 16, p. 61-69.
