Цереброваскулярные расстройства в пожилом возрасте: Проблема оказания медицинской помощи пациентам пожилого возраста
Статьи ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕГ. Р. Табеева, Ю. Э. Азимова
Содержание | Следующая глава
Проблема оказания медицинской помощи пациентам пожилого возраста
Пожилые люди составляют основную часть пациентов на приеме у врача общей практики, доля больных старшего возраста продолжает возрастать. Для пациентов пожилого возраста характерно высокое число повторных визитов в поликлинику: за полгода они совершают в среднем 2,9 визита к врачу общей практики. Было проведено крупное эпидемиологическое исследование [41], включившее 951 пожилого пациента, которые наблюдались у врачей общей практики (средний возраст пациентов 72 года), показавшее, что спектр жалоб таких пациентов чрезвычайно широк. Наиболее часты жалобы на боли различной локализации (49 %), нарушения слуха (45 %), нарушения ходьбы (38 %), нарушения функций тазовых органов (32 %), подавленность (26 %), падения (22 %), нарушения зрения (13 %), депрессию (12 %). Вместе с тем пациенты редко сами жалуются на снижение памяти и другие когнитивные функции.
Возрастает потребность в оказании пожилым пациентам специализированной помощи. Если в 1980 году 62 % визитов пациентов старше 65 лет в поликлинику приходились на врача общей практики (терапевта) и 38 % — на специалистов, то 2005 году лишь 43 % визитов приходится на терапевта, тогда как 57 % визитов — на специалистов узкого профиля [102]. Одной из причин такой тенденции является рост числа пациентов с несколькими хроническими заболеваниями. Было показано, что пожилой пациент с пятью или более хроническими заболеваниями на протяжении года консультируется в среднем у 14 специалистов узкого профиля [28]. Таким образом, в оказании медицинской помощи пожилым пациентам утрачивается ключевая роль врача общей практики, что существенно ухудшает качество оказания помощи, создает проблему полипрагмазии, а также увеличивает затраты на лечение. В особенности это касается сердечно-сосудистой патологии. Как правило, пожилые пациенты, страдающие атеросклерозом и артериальной гипертензией, имеют несколько форм сосудистой патологии. Например, у 42 % пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, и у 36 % больных с дисциркуляторной энцефалопатией отмечается облитерирующий эндартериит [84]. В одном из исследований, включившем 110 пациентов, страдающих атеросклерозом, была показана высокая распространенность сочетанной сердечно-сосудистой патологии: 24 % имели сочетание ишемической болезни сердца, дисциркуляторной энцефалопатии и облитерирующего эндартериита, 22 % — сочетание дисциркуляторной энцефалопатии и облитерирующего эндартериита, 4 % — сочетание ишемической болезни сердца и дисциркуляторной энцефалопатии. Исследование также показало, что сочетание ишемической болезни сердца и облитерирующего эндартериита практически облигатно сопровождается развитием дисциркуляторной энцефалопатии [96].
Другой проблемой сочетанной патологии у пожилых пациентов является полипрагмазия. Чем у большего числа специалистов наблюдается пациент, тем больше медикаментозных препаратов он получает, при этом каждый врач в среднем выписывает пациенту 3,9 препарата разных фармакологических групп. У пожилых людей чрезмерное и нерациональное использование лекарственных средств нескольких фармакологических групп приводит к потенцированию побочных эффектов, в частности развитию ортостатической гипотензии, снижению концентрации внимания, нарушениям сна и настроения. В одном из крупных европейских исследований [38], проведенном в 2007 году и включившем в себя 7904 пациента пожилого возраста 65-85 лет, было показано, что у 74 % имелось, по крайней мере, одно нерациональное назначение лекарственного препарата. В среднем, каждый пожилой пациент, принявший участие в исследовании, получал 11,9 различных препаратов, из них 9,0 — на регулярной основе и 2,9 — по необходимости. 65 % пожилых пациентов получали более 10 препаратов сразу. 86 % принимали хотя бы один тип психотропных средств. Данное исследование также показало, что среди препаратов, регулярно принимаемых пожилыми лицами, на первом месте стоят не гипотензивные препараты, нейропротекторы или статины, а слабительные (70 %о), обезболивающие (62 %о), снотворные (55 %о) средства. В десятку самых принимаемых препаратов вошли лишь антитромбоцитарные средства (49 %о). Особого внимания заслуживают ошибки в назначении психотропных препаратов пожилым лицам. Так, в том же исследовании [34] было показано, что бензодиазепины с длительным периодом полувыведения назначаются 15 % пожилых пациентов; 19,7 % назначаются сразу несколько психотропных препаратов одной фармакологической группы; 57,3 % выписывают препараты, имеющие лекарственное взаимодействие, из них 12,1 % — недопустимое сочетание препаратов; 38,6 % пациентов назначаются психотропные препараты трех и более фармакологических групп; 19,7 % пожилых лиц принимают антихолинергические средства, негативно влияющие на когнитивные функции [48].
Условные обозначения:
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия
ОЭ — облитерирующий эндартериит
Рис. 1. Распространенность сосудистой патологии среди пациентов с атеросклерозом
Исходя из полученных результатов Шведским национальным комитетом по здравоохранению были предложены рекомендации по рациональному назначению лекарственных препаратов у пожилых лиц. В частности, следует избегать назначения:
антигистаминных средств,
— трициклических антидепрессантов,
— спазмолитиков,
— антипсихотических средств,
— антихолинергических препаратов для лечения болезни Паркинсона,
— противоаритмических препаратов класса Iа,
— антихолинергических противорвотных средств;
— противоязвенные средства,
— препараты железа,
— препараты кальция,
— препараты калия,
— диуретики,
— тиазиды,
— бета-блокаторы,
— блокаторы кальциевых каналов,
— препараты, воздействующие на ренин-ангиотензиновую систему,
— сердечные гликозиды,
— эстрогенсодержащие препараты,
— НПВС,
— опиоидные анальгетики,
— кортикостероиды для системного введения,
— антихолинергические препараты для лечения болезни Паркинсона,
— антипсихотики,
— анксиолитики,
— снотворные,
— трициклические антидепрессанты,
— антигистаминные средства для системного введения;
Некоторые из взаимодействующих лекарственных средств, использующихся в практике невролога и требующих внимания врача, перечислены в табл. 1 [35].
Таблица 1
Взаимодействие некоторых лекарственных средств
| Лекарственное средство | Взаимодействующие препараты | Побочный эффект |
| Варфарин | ||
| Противодиабетические сульфонилуреаты (толбутамид, хлорпропамид) | ||
| Пропранолол | ||
| Преднизолон |
Следующие рекомендации позволят снизить возможность лекарственного взаимодействия [35].
1. Лечение пожилых пациентов должно быть патогенетически оправданным. Любое назначение должно проводиться в соответствии с точно поставленным диагнозом. Целью терапии является улучшение течения основного заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца), симптоматическое лечение (например, назначение обезболивающих средств) должно быть дополнительным. При назначении любого препарата необходимо тщательно взвешивать пользу и риск его приема.
2. Врачу, наблюдающему пожилого пациента, необходимо регулярно проверять весь список принимаемых препаратов, так как врачи других специальностей могут назначать препараты тех же фармакологических групп, что иногда приводит к передозировке или лекарственному взаимодействию. Кроме этого, пациенты могут делать себе назначения самостоятельно или по совету знакомых.
3. Терапевтические дозы у пожилых пациентов должны быть минимальными для достижения эффекта. При постоянном приеме препаратов необходимо регулярно оценивать функцию почек и печени.
4. При возникновении новых симптомов, в первую очередь общей слабости, заторможенности, снижения аппетита, тревожности и снижения памяти, необходимо исключать побочные эффекты от препаратов, в особенности снотворных и антихолинергических средств.
Таким образом, основным путем оптимизации оказания медицинской помощи пожилым неврологическим пациентам является системный подход, а именно направленность на профилактику патологического состояния, лежащего в основе имеющихся нарушений: избегание факторов риска сердечнососудистых заболеваний, контроль артериального давления, липидов крови, свертывающей системы крови, использование вазоактивных и нейропротективных препаратов. Вместе с тем необходима диагностика и коррекция каждого из имеющихся патологических состояний. В практическом здравоохранении цереброваскулярная патология у пожилых лиц является одной из ведущих и, с одной стороны, широко диагностируется в поликлинике, но, с другой стороны, этот диагноз стал неким клише и его ставят пациентам старшего возраста при любом недомогании.
