Диагностика, терапия и вакцинопрофилактика пневмоний у детей

Пневмо 23
Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина

Акт-Хиб
Конъюгированная вакцина для профилактики инфекции, вызываемой гемофилюс инфлюенца тип b

Диагностика, терапия и вакцинопрофилактика пневмоний у детей

В.К. Таточенко, НИИ педиатрии, НЦЗД РАМН, Москва

Пневмония представляется центральной проблемой как педиатрии, ввиду ее достаточно высокой частоты и тяжести, так и инфекционной патологии в связи с ее полиэтиологичностью. Преобладание в качестве возбудителей пневмонии комменсальной флоры обусловливает сложность ее выявления у конкретного больного, а сходство клинических проявлений и физикальной симптоматики с другими поражениями нижних дыхательных путей затрудняет клиническую диагностику.

Пневмонии по рентгено-морфологическим признакам принято делить на сегментарную, очаговую (очагово-сливную), крупозную и интерстициальую, что, однако, оказалось недостаточным для практических целей. Очень важно выделение внебольничных пневмоний, т.е. возникающих в обычных условиях жизни ребенка, отличающихся по этиологии и вероятности лекарственной устойчивости возбудителя от внутрибольничных. Отличаются от них и пневмонии новорожденных (в данной статье не рассматриваются).

До последнего времени (до появления "атипичной" пневмонии при SARS) различали типичные и атипичные пневмонии. К первым, вызван-ным "типичной" кокковой или грамотрицательной (в т.ч. кишечной) флорой, относят пневмонии с очагом гомогенного вида или инфильтратом на рентгенограмме. Вторые, вызванные "атипичными" микоплазмой и хламидиями, проявляются негомогенными, без четких границ инфильтратами. Эти различия важны для диагностики, какие бы термины для них в будущем не использовали.

Тяжесть пневмонии обусловливается степенью легочно-сердечной недостаточности и токсикоза, а также наличием осложнений (плеврит, легочная деструкция, инфекционно-токсический шок). При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 недели, осложненные - за 1-2 месяца; затяжное течение пневмонии диагностируется при отсутствии обратной динамики легочных изменений в сроки от 1,5 до 6 месяцев.

Диагностика пневмонии затруднена редкостью классических патогномоничных признаков, описываемых в учебниках. Лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких с большой частотой встречаются при других ОРЗ. Заподозрить пневмонию помогает наличие хотя бы одного из легко распознаваемых признаков, имеющих высокую специфичность и чувствительность 95% [3]:

• температура выше 38,0° более 3 дней;
• одышка (>60 в 1 мин у детей до 2 мес., >50 в возрасте 2-12 мес. и >40 у детей 1-5 лет) в отсутствие признаков бронхиальной обструкции;
• локальные хрипы и/или укорочение перкуторного звука;
• асимметрия влажных хрипов;

Эти признаки используются ВОЗ в программах по борьбе с ОРЗ.

Различия в этиологическом спектре пневмоний у детей зависят от критериев ее диагностики. Среди "рентгеноотрицательных пневмоний" естественно преобладание респираторных вирусов, но среди форм с очаговыми или инфильтративными изменениями, подавляющее большинство обусловлено бактериальными возбудителями.

Пневмококковой пневмонии в 2/3 случаев предшествует грипп, но, в целом, в развитии половины всех бактериальных пневмоний роль вирусной инфекции доказать не удается (она тем чаще, чем младше ребенок). Чисто вирусные пневмонии с небольшим легочным инфильтратом встречаются в относительно небольшом проценте случаев. Пневмонии, вызванные Legionella pneumophila, у детей в России встречаются редко, поскольку кондиционирование воздуха не распространено. Пневмоцистная пневмония развивается у детей, инфицированных ВИЧ, и при клеточной форме первичного иммунодефицита.

Судить об этиологии пневмонии по обнаружению в материале из верхних дыхательных путей обычной пневмотропной флоры, а также микоплазм, хламидий, грибков, пневмоцист, неправомерно, особенно в отсутствие соответствующей клинической картины. Индикация вируса свидетельствует лишь о наличии соответствующей инфекции безотносительно ее роли в развитии пневмонии. Достоверным является лишь обнаружение возбудителя или его антигена в стерильных средах организма, однако некоторые из этих методов (например, ПЦР) столь чувствительны, что выявляют следы антигенов (пневмококки, гемофильная палочка, микоплазмы, хламидии) микроорганизмов, вегетирующих в дыхательных путях. Обнаружение IgM-антител к хламидиям и микоплазме имеет диагностическое значение, однако, на первой неделе пневмонии, вызванной микоплазмой, они часто отсутствуют. В любом случае этиологический диагноз пневмонии требует времени, так что выбор стартовой терапии проводится эмпирически с учетом вероятности того или иного возбудителя при данной форме пневмонии в данной возрастной группе (табл. 1 и 2).

Приводимые ниже данные об этиологии пневмоний были получены разными методами: выявлением возбудителя в пунктатах легкого, в плевральном экссудате [3], антител к хламидиям и микоплазме, пневмококковых иммунных комплексов [5].

Внебольничные пневмонии. У детей 1-6 месяцев преобладают атипичные формы (20% и более), вызываемые Chl. trachomatis, которыми инфицируются перинатально, редко (у недоношенных) - Pneumocystis carinii. Часто пневмонии связаны с привычной аспирацией пищи, в 5-10% - являются первой манифестацией муковисцидоза или первичного иммунодефицита; их возбудители - грам-отрицательная кишечная флора, стафилококки, реже Moraxella catarrhalis. Пневмонии, вызванные пневмококками и Haemophilus influenzae тип b, встречаются в 10%, обычно в результате контакта с больным ОРЗ старшим сибсом или взрослым членом семьи.

У детей 6 мес. - 6 лет доминируют пневмококки (около половины всех внебольничных и порядка 90% осложненных пневмоний), реже - H. influenzae тип b (до 10% осложненных форм в Москве и 21% - в Узбекистане); стафилококки выявляются редко. Бескапсульные H. influenzae обнаруживаются в пунктатах легких достаточно часто, обычно в сочетании с пневмококками, однако их роль как самостоятельного возбудителя пневмонии до конца не ясна. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, отмечаются всего у 10-15% больных, Chl. pneumoniae - еще реже [9].

У детей 7-15 лет 35-40% пневмоний вызывают пневмококки, редко - пиогенные стрептококки, H. influenzae тип b практически не наблюдается. Доля атипичных пневмоний превышает 50% - их вызывают M. pneumoniae (20-60%) и Chl. pneumoniae (6-24%) [5].

Внутрибольничные пневмонии. В их этиологии играет роль как госпи-тальная флора, обычно резистентная к антибиотикам, так и аутофлора больного, устойчивость которой зависит от предшествующего антибактериального лечения (табл. 2), что обуславливает их тяжесть; большинство развивается как осложнение ОРВИ. Инфицирование Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., анаэробами происходит при манипуляциях (катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез).

Чувствительность возбудителей пневмонии к антибиотикам. В отличие от многих стран, где 20-60% штаммов пневмококков приобрели устойчивость к пенициллинам, цефалоспоринам и макролидам, а до 30% H. influenzae - к ампициллину, в России до 95% штаммов сохраняют чувствительность, что позволяет шире использовать при внебольничных пневмониях пенициллины (но не ко-тримоксазол!). Микоплазмы и хламидии чувствительны к макролидам и доксициклину.

Стартовая антибактериальная терапия. Согласованные рекомендации по выбору стартового препарата (табл. 1, 2) построены с учетом как возраста, так и формы пневмонии [2]. При таком подходе эффект лечения наступает в 85-90% случаев. Для детей, не давших эффекта через 36-48 часов терапии, используют альтернативные препараты (при внутрибольничных пневмониях замену проводят по бактериологическим данным или эмпирически уже через 24-36 часов при первых признаках неэффективности).

Таблица 1. Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии


Возраст, форма	Этиология	Стартовый препарат	Замена при неэффективности
1-6 мес., типичная (фебрильная, с инфильтративной тенью)	эшерихии, др. энтеробактерии, стафилококки, реже пневмококки и гемофильная палочка тип b	внутрь, в/в: амоксициллин/клавуланат в/в, в/м: ампициллин + оксациллин, или цефазолин + аминогликозид	в/в, в/м: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, линкомицин, ванкомицин, карбапенем
1-6 мес., атипичная (афебрильная, диффузная)	хламидии, реже пневмоцисты, микоплазмы	внутрь: макролид	внутрь: ко-тримоксазол
6 мес.-б лет, типичная неосложненная (гомогенная)	пневмококки, гемофильная палочка безкапсульная, реже тип b	внутрь: амоксициллин, фенокси-метмлпенициллин, азитромицин, макролид (при непереносимости лактамов). в/м: пенициллин	внутрь: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим-а ксетил. в/в, в/м: пенициллин, линкомицин, цефазолин, цефуроксим
6-15 лет, типичная неосложненная (гомогенная)	пневмококки
6-15 лет, атипичная (негомогенная)	микоплазмы, хламидии	внутрь: азитромицин, макролид	внутрь: др. макролид, доксициклин 012 лет)
6 мес.-15 лет, осложненная плевритом или деструкцией	пневмококки, гемофильная палочка тип b, редко стрептококки	в/в,в/м: пенициллин, ампициллин, цефуроксим. амоксициллин/клавуланат	в/в, в/м: цефалоспорин I-III поколе­ния, левомицетин + аминогликозид

Длительность лечения нетяжелых пневмоний - 5-7 дней, осложненных форм - 10-14 дней (2-3 дня после падения температуры).

Вакцинопрофилактика. Прививки против кори, коклюша и гриппа являются важным звеном профилактики их наиболее тяжелого осложнения - пневмонии. Другая, пока мало используемая в России возможность - вакцинация против инфекции, вызванной H. influenzae тип b. В России лицензирована вакцина Акт-ХИБ, так что ее массовое использование позволило бы повлиять и на заболеваемость пневмонией. По данным из Ю. Америки, массовая вакцинация снижает на 22-26% заболеваемость пневмонией (в зависимости от критериев диагностики с 5,0-9,7 до 3,9-7,2 на 1000) [6].

Лицензированная в России пневмококковая 23-валентная вакцина «Пневмо 23» иммуногенна в возрасте старше 2 лет. Ее эффективность в снижении заболеваемости пневмококковой пневмонией доказана для организованных коллективов (армия), а также для больных групп риска - при функциональной асплении и у спленэктомированных больных, у больных с онкогематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, диабетом, с нефротическим синдромом, у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию гормонами и/или цитостатиками, а также у всех лиц в возрасте старше 60-65 лет вне зависимости от наличия или отсутствия других факторов риска [7, 9]. Опыт применения вакцины «Пневмо 23» в домах ребенка показал возможность снижения частоты носительства пневмококков с 40 до 15%; весьма неожиданным явилось резкое снижение (коэффициент эффективности 85,7%, индекс эффективности 7,0) респираторной заболеваемости (ОРЗ, включая бронхиты и пневмонии), хотя большинство ОРЗ и бронхитов обусловливаются вирусами [1]. Такой же эффект выявлен у больных с хроническими легочными нагноениями: снижение частоты ОРЗ сопровождалось более редкими обострениями процесса. Объяснением может быть, помимо снижения носительства пневмококков, стимуляция Т-хелпер-1 системы иммунитета, доказанная для других бактериальных вакцин.

Для профилактики пневмококковой инфекции у детей до 2 лет созданы поливалентные конъюгированные с белком пневмококковые вакцины. Использование подобной 7-валентной вакцины снизило заболеваемость тяжелыми (бактериемическими) формами инфекции, включая пневмонию на 80-90% [4]. К настоящему времени конъюгированная вакцина введена в Национальный календарь прививок США, Австрии и Великобритании, в большинстве других стран ее применение сдерживается высокой стоимостью (250 евро за полную серию из 4 прививок).

Таблица 2. Антибиотики при внутрибольничной пневмонии


не проводилась	пневмококки, микоплазма	пенициллин, ампицилленициллин, ампициллин в/м, амоксициллин/клавуланат или макролид
пенициллин, ампициллин	стафилококки, микоплазма	оксациллин, амоксицивксациллин, амоксициллин/клавуланатлинкомицин, ЦС-1 или макролид
ЦС-1, оксациллин, линкомицин	эшерихии, др. грам (-) флора, резистентные стафилококки	аминогликозид, ЦС-2-зминогликозид, ЦС-2-3, ванкомицин
аминогликозид	пневмококки, грам (-) флора, реэистентные стафилококки	пенициллин, ампицилленициллин, ампициллин, если нет эффекта - уреидопенициллины, рифампицин, ванкомиоифампицин, ванкомицин, карбапенемы. Фторхинолоны или аминогликозиды в высоких дозах* по витальным показаниям
ЦС-2-3 резистентная	грам (-) флора, резистентные стафилококки	карбапенемы, азтреонгсарбапенемы, азтреонам, уреидопенициллины, рифампицин, ванкомицин, тиментин. фторхинологиментин. Фторхинолоны или аминогликозиды в высоких дозах* по витальным показание витальным показаниям

1. Костяная И.Е., Мейснер А.Ф., Аксенова В.А., и соавт. Вакцинация. 2002; 1(19): 10-11.
2. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа "Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика". М., 2002.
3. Таточенко В.К. (ред). Острые пневмонии у детей. Чебоксары, 1994.
4. Black S., Shinefield H.R., Hansen J. et.al. Pediatr.Infect.Dis. J. 2001, 20(12): 1105-1107.
5. Gendrel D. Arch. Pediatr. 2002, 9 (3): 278-288.
6. Levine O.S., Lagos R., Munos A. Pediatr.Infect.Dis.J. 1999, 18(12): 1060-1064.
7. McIntyre P , Craig J.C. J. Paediatr. Child Health. 1998, 34(4): 314-317.
8. Misbah S.A., Griffiths H., Mitchell T. et al. Clin. Exp. Immunol. 1997, 109(1): 67-72.
9. Siegrist C.A. Eur. J. Pediatr. 1997, 156(12): 899-904.
10. Silk H., Zora J., Goldstein J. et al. J Asthma. 1998, 35(1):101-112.

© В.К. Таточенко, 2003