Клинико-фармакоэкономический анализ применения препарата пирибедил (Проноран) в лечении болезни Паркинсона
Статьи Опубликовано в журнале:«ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ»; № 4; 2008; стр. 49-55.
А.Е. МильчаковА, Г.Р. Попов, А.В. Быков, А.Б. Гехт
Кафедра неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, Москва
Implication Of Piribedil (Pronoran) In The Treatment Of Parkinson's Disease: A Clinical And Pharmacoeconomic Analysis
L.E. Milchakova, G.R. Popov, A.V. Bykov, A.B. GuekhtБолезнь Паркинсона (БП) — одно из наиболее распространенных хронических нейродегенеративных заболеваний, обусловленное прогрессирующей гибелью дофаминсодержащих клеток нигростриарного пути. Это заболевание характеризуется высокой социально-экономической значимостью, определяющейся высокими показателями заболеваемости и прогрессирующим течением, приводящим к выраженным двигательным нарушениям, значительному снижению социально-бытовой активности, качества жизни пациентов, что определяет необходимость поиска высокоэффективных средств терапии [2, 3, 8, 9].
Леводопа по-прежнему остается самым эффективным средством для лечения БП («золотой стандарт»). Однако ее длительное применение приводит к возникновению серьезных осложнений, часто не поддающихся коррекции (флюктуации двигательного дефицита и дискинезии). Одним из наиболее перспективных направлений лечения БП в настоящее время является применение агонистов дофаминовых рецепторов.
Наличие на рынке большого выбора лекарственных средств, предназначенных для терапии БП, имеющих единую терапевтическую направленность, но различающихся по эффективности, профилю безопасности и стоимости, обусловливает важность проведения клинико-экономического анализа. Настоящий обзор посвящен изучению социального и экономического бремени БП, сравнительной клинической эффективности пирибедила, а также клинико-экономической целесообразности его применения в клинической практике.
Распространенность БП
Эпидемиологические исследования [22] указывают на то, что БП наблюдается во всех этнических группах, несколько чаще встречается у мужчин (соотношение мужчин и женщин 3:2). Распространенность БП составляет в среднем 160 на 100 000 населения. Она увеличивается в старших возрастных группах, достигая приблизительно 1% среди людей в возрасте старше 60 лет [22]. В связи с отчетливой тенденцией к постарению населения ожидается, что к 2030 г. число пациентов с болезнью Паркинсона удвоится [17].
Заболеваемость БП среди населения в возрасте до 70 лет достигает 55 случаев на 100 000 населения, а в возрасте старше 70 лет — 120 случаев на 100 000 [22]. На 100 000 населения в возрасте до 54 лет ежегодно приходится 5 новых случаев возникновения паркинсонизма, в возрасте 55—64 лет — 32, в возрасте 64—74 лет — 113, в возрасте 75 лет и старше — до 254 случаев.
В России число больных БП не менее 300 000, что составляет около 3,5% от общего числа пациентов с заболеваниями нервной системы. По статистике неврологических стационаров Москвы БП стоит на 5-м месте по частоте обращаемости больных за помощью.
По данным EPDA (European Parkinson Disease Association), на 2001 г. в Западной Европе проживали свыше 1,5 млн человек, а во всей Европе, включая Россию, — около 5 млн человек с диагнозом БП [16]. По данным National Parkinson Foundation и National Institute of Neurological Disorders and Stroke (США), на 2001 г. в США насчитывалось около 1,5 млн человек с БП.
Экономическое бремя БП
Прогрессирующее течение болезни инвалидизирует пациента, приводя к необходимости постоянного ухода, что обусловливает экономические потери общества, особенно на поздних стадиях развития заболевания. К настоящему времени проведен ряд исследований, в которых была сделана попытка оценить экономическое бремя болезни Паркинсона для государства, общества и пациента в разных странах. Необходимо, однако, отметить, что в течение последнего десятилетия фармакоэкономические исследования БП проводились в основном за рубежом [21, 25], а в России имелись лишь единичные исследования [8].
По данным одного из американских исследований, проведенных в 1995 г. на пациентах с БП, государством было затрачено 5,6 млрд долл. США (на медицинское обеспечение, лечение и домашний уход), 10 млрд долл. США обществом (без учета непрямых расходов вследствие потери трудоспособности) и 5000 долл. США пациентом (на лекарства, визиты к врачу, лечение в стационаре). По данным другого американского исследования [24], в 1997 г. в США расходы на одного пациента с БП составили 24 041 долл. США, а в целом по стране около 24 млрд долл. США. По некоторым данным, пребывание больного с БП в стационаре в 3 раза продолжительнее и более чем в 2 раза дороже, чем госпитализация среднестатистического пациента с неврологическим заболеванием (10 168 и 4743 долл. США соответственно) [21]. Во Франции ежегодные расходы на 1 пациента с БП составляют 5129 долл. США [29], в целом по стране свыше 400 млн долл. США. В Великобритании ежегодные затраты на 1 пациента с БП составляют от 5444 до 10 168 долл. США [24], в Финляндии — 13 100 долл. США, в целом по стране —131 млн долл. США.
Есть данные о том, что раннее начало лечения БП агонистами дофамина замедляет прогрессирование заболевания и тем самым способствует снижению расходов на его лечение. Проведенное в США вероятностное моделирование с использованием реальных клинических и финансовых оценок показало, что замедление прогрессирования БП всего лишь на 10% способно сберечь для бюджета около 327 млн долл. США.
При детальном анализе структуры прямых медицинских расходов при БП в ряде зарубежных исследований было установлено увеличение расходов на вспомогательные службы, домашний уход, организацию транспортировки, помощь по передвижению и самообслуживанию пациентов [20]. Было выявлено, что существенную долю в увеличении расходов на пациентов с БП при прогрессировании заболевания составляют расходы на стационарное лечение и посещение врачей — 1292 и 1324 долл. США ежегодно соответственно (в ценах 1994 г.), при этом пациенты с БП имеют в 2 раза большее количество назначений, чем пациенты с другими заболеваниями. При сравнении стоимости лечения со стадией заболевания было показано, что не только тяжесть заболевания, наличие двигательных флюктуаций, но и форма БП влияют на окончательную стоимость лекарственного лечения [8, 21, 22]. Так, пациенты с моторными флюктуациями по сравнению с теми, кто их не имел, ежегодно затрачивали 4260 и 1960 долл. США соответственно; пациенты с преобладанием тремора затрачивали на лечение меньше, чем больные с акинетико-ригидной и смешанной формами. Ежегодные затраты пациентов с I стадией заболевания по шкале Hoehn и Yahr по сравнению с пациентами, имевшими V стадию, составили 1250 и 6330 долл. США в год соответственно. Сходные результаты были получены D. MacMahon и соавт. [30] при исследовании 777 пациентов, организованном ВОЗ и EPDA, затраты на лечение увеличивались пропорционально возрасту и стадии заболевания, причем на более поздних стадиях возрастала доля затрат, связанных с уходом за больным и вспомогательными службами (27% от общих затрат при стадии I по Hoehn и Yahr и 62% при стадии V). Ежегодные затраты на пациента варьировали от 4000 английских фунтов (в возрасте пациентов до 65 лет) до 9400 английских фунтов (в возрасте пациентов старше 85 лет) и максимально до 18 300 английских фунтов (при V стадии заболевания).
По данным французских исследователей [31], наличие дискинезии приводит к значительному увеличению стоимости лечения — 3733 французских франков в месяц при наличии у пациента дискинезии по сравнению с 1109 франков при ее отсутствии; при этом стоимость ежегодных расходов, связанных только с наличием у пациентов дискинезий, составляет от 588 до 812 млн франков. В специализированных клиниках Германии, где методом титрования препаратов и подбора новых схем лечения достигалось достоверное (р<0,001) улучшение двигательных возможностей пациентов с БП (по суммарной оценке UPDRS), увеличение затрат на лекарственную терапию в день составляло почти в 2 раза в сравнении с обычными стационарами [33].
При оценке непрямых расходов [37] было выявлено, что значительную их часть составили часы членов семей на уход за больными (5386 долл. США ежегодно) и снижение заработков у пациентов и их родственников (12 082 долл. США ежегодно, в ценах 1994 г). По данным других исследователей [23], 26— 29% пациентов оказались безработными по причине БП. По данным R. Dodel и соавт. [21], только 51,2% пациентов с БП продолжали работать по сравнению с 81,5% в общей популяции.
C. Le Pen и соавт. [29] при анализе общих затрат показали, что 39% из них приходилось на уход, 30% — на вспомогательные услуги и лишь 22% — на лекарственную терапию. Проведенный этими же исследователями регрессионный анализ выявил, что при использовании новых методов лечения, которые уменьшали бы выраженность моторных флюктуаций, снижение времени «периода выключения» на каждые 10% сопровождалось бы снижением медицинских затрат на 5%.
По данным исследования, проведенного в Великобритании [30], у молодых пациентов затраты на лекарственную терапию составили 11% от общих затрат на лечение, тогда как у пожилых пациентов в связи с увеличением расходов на уход и вспомогательные службы затраты на лекарства составили лишь 6% от общих затрат на лечение. В Великобритании также было проведено рандомизированное исследование [26], направленное на сравнение стоимости лечения и показателей здоровья у 1859 пациентов с БП при получении ими стандартного ухода медсестры общего профиля или с привлечением специально обученных медицинских сестер по уходу за пациентами с БП. Было выявлено, что привлечение специально обученных медсестер приводило к достоверному улучшению субъективной оценки самочувствия пациентов с БП и сопровождалось улучшением показателей здоровья по шкалам качества жизни (EuroQoL, PDQ-39), однако эти различия не были статистически достоверными. Необходимо отметить, что привлечение специально обученных медсестер не привело к увеличению стоимости лечения пациентов.
Таким образом, работы, направленные на определение экономического бремени болезни Паркинсона, показали, что финансовые затраты на ведение больных с этой патологией огромны. При этом непрямые расходы, связанные, например, с трудовыми потерями, значительно превышают прямые издержки. А необходимость применения комплексной терапии также значительно повышает стоимость лечения БП. Все это подтверждает потребность в новых лекарственных средствах, повышающих эффективность и снижающих стоимость лечения БП.
Современная терапия болезни Паркинсона. Место пирибедила и его клиническая эффективность
За последнее десятилетие с открытием новых неэрголиновых агонистов дофаминовых рецепторов значительно видоизменились представления о принципах лечения БП. Леводопа по-прежнему является наиболее эффективным средством для лечения БП. Однако, как уже говорилось выше, ее длительное применение приводит к неизбежному возникновению серьезных осложнений [2—4, 9, 10, 25]. Из других групп антипаркинсонических препаратов в настоящее время применяются агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО В, амантадин, ингибиторы катехо-О-метилтрансферазы (КОМТ), холинолитики [9, 10].
Одним из наиболее перспективных направлений лечения БП в настоящее время является применение агонистов дофаминовых рецепторов. Преимуществами агонистов дофаминовых рецепторов в настоящее время считают: 1) непосредственную стимуляцию дофаминовых рецепторов; 2) эффективность при применении как в виде монотерапии, так и в комбинации с леводопой, при этом существует возможность использования меньших доз леводопы; 3) возможность более позднего назначения препаратов леводопы; 4) снижение риска развития связанных с леводопой двигательных осложнений; 5) более длительный период полувыведения по сравнению с леводопой; 6) отсутствие необходимости биотрансформации в активное вещество; 7) возможную селективность в отношении дофаминовых рецепторов; 8) возможное нейропротективное действие; 9) отсутствие образования свободных радикалов с оксидантными свойствами [34].
Многолетние клинические исследования показали высокую эффективность агонистов дофаминовых рецепторов при лечении БП, особенно на ранних стадиях. Как известно, начало лечения с монотерапии агонистами дофаминовых рецепторов в течение 4—5 лет может в достаточной мере компенсировать двигательные нарушения.
В настоящее время выделяют два основных подкласса агонистов дофаминовых рецепторов: эрголиновые агонисты, являющиеся производными спорыньи (бромокриптин, перголид, лизурид, каберголин), и неэрголиновые агонисты (апоморфин, пирибедил, прамипексол, ропинирол) [5, 34]. Эрголиновые агонисты чаще вызывают специфические побочные эффекты и в целом менее эффективны, чем неэрголиновые, такие как пирибедил, прамипексол и ропинирол.
Пирибедил (проноран) — неэрголиновый агонист D2- и DЗ-рецепторов с альфа-2-антагонистическим эффектом, имеющий слабое сродство к Dl-рецепторам [18, 32]. Эффективность пирибедила была изучена в двух исследованиях, соответственно у 113 пациентов [35] и у 60 пациентов [18]. Было показано, что пирибедил оказывает влияние на все основные симптомы паркинсонизма, в большей степени на тремор, уменьшает также выраженность депрессии. Выявлено положительное влияние пирибедила и на когнитивные расстройства [5, 6, 32].
Проводились специальные исследования, направленные на изучение эффективности терапии пирибедилом и леводопой на поздних стадиях БП [23, 36]. Результаты этих исследований показали достоверное уменьшение выраженности симптоматики в группе пациентов, леченных пирибедилом по сравнению с плацебо [38]. Это подтвердилось другими исследованиями [36], где было отмечено улучшение на 35% по сумме баллов шкалы UPDRS при применении пирибедила в комбинации с леводопой в течение 9 мес, причем отмечена большая эффективность при более длительном использовании препарата. Проводилось также двойное слепое исследование по изучению сравнительной эффективности пирибедила при добавлении к леводопе или амантадину [19], при этом большее улучшение акинезии, нарушений походки, речи и мимики было выявлено при добавлении к леводопе, чем к амантадину.
Пирибедил в диапазоне эффективных доз лучше переносится больными, чем бромокриптин. Являясь неэрголиновым препаратом, он лишен побочных эффектов, связанных с эрготизмом, относительно реже вызывает периферические дофаминергические побочные эффекты (тошнота, ортостатическая гипотензия). Благодаря стимуляции дофаминовых рецепторов в лимбической системе препарат может быть полезен в лечении депрессии, которая часто наблюдается при БП. Рядом авторов [23] были отмечены побочные эффекты пирибедила. Для купирования тошноты, рвоты у некоторых пациентов было рекомендовано перед приемом пирибедила принимать блокатор периферических дофаминовых рецепторов домперидон.
Отечественными неврологами [6] проводилось исследование эффективности пирибедила при лечении поздних стадий БП у 30 пациентов в возрасте от 43 до 78 лет. На монотерапии пирибедилом находились 10 человек (1-я группа), комплексная терапия с леводопасодержащими средствами (ЛСС) проводилась 20 пациентам (2-я группа). Оценка двигательных, когнитивных, аффективных нарушений и нейрофизиологических показателей производилась до лечения, после подбора оптимальной дозы (примерно через 1,5 мес) и через 6 мес лечения. Прием пирибедила в общей сложности продолжался 6 мес. При этом назначенная ранее антипаркинсоническая терапия оставалась неизменной до конца исследования. На фоне лечения пирибедилом отмечалось достоверное улучшение состояния пациентов. В неврологическом статусе пациентов 1-й группы общий балл по шкале моторных нарушений UPDRS снизился на 39%, суммарная оценка по UPDRS улучшилась на 40%. У пациентов 2-й группы, принимающих ЛСС, общий балл по шкале моторных нарушений UPDRS снизился на 40%, суммарная оценка по UPDRS улучшилась на 39%. Через 6 мес лечения улучшение сохранялось. Пирибедил также оказал положительное влияние на аффективные расстройства. Показатели 1-й группы по шкалам Гамильтона и Бека через 1,5 мес лечения снизились соответственно на 38 и 14% (с 10,25 до 6,38 баллов и с 20,0 до 17,25 баллов), это снижение сохранялось через 6 мес. Во 2-й группе также отмечалось достоверное улучшение на 35% по шкале Гамильтона и на 20% по шкале Бека (с 12,05 до 7,89 баллов и с 22,35 до 17,88 баллов), которое сохранялось на протяжении всего лечения. На фоне лечения пирибедилом были отмечены положительные изменения нейропсихологических показателей. Применение пирибедила привело к улучшению показателей когнитивных способностей, улучшению слухоречевой и зрительной памяти, внимания, программирования действий у пациентов с БП, находящихся на монотерапии пирибедилом, причем это улучшение было наиболее выражено через 6 мес лечения. Пациенты, получающие комплексную терапию пирибедилом и ЛСС, демонстрировали меньшее улучшение нейропсихологических показателей, тем не менее в этой группе также выявлялось улучшение зрительной и слухоречевой памяти, а также улучшение лобных функций. Основным побочным эффектом при приеме препарата стали желудочно-кишечные явления в виде тошноты легкой и средней степени выраженности, которая в большинстве случаев проходила сама и не нуждалась в коррекции дозы пирибедила или применении противорвотных средств. Было отмечено также некоторое положительное влияние пирибедила на симптомы ортостатической гипотензии и на нарушения сна.
В целом большинство отечественных и зарубежных авторов [1—3, 5, 7, 8, 28] отмечают высокую эффективность применения пирибедила в лечении БП на всех стадиях как в монотерапии, так и в комбинации с леводопой.
Пирибедил включен в Федеральное руководство по использованию лекарственных средств и справочник лекарственных средств формулярного комитета с присвоением ему уровня убедительности доказательств А [14, 15], а также в действующий Федеральный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (распоряжение Правительства РФ №2343-р от 29.12.05) [13] и в перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (приказ Минздравсоцразвития №601 от 28.09.05) [11], а также в федеральные стандарты амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи пациентам болезнью Паркинсона [12].
Клинико-экономическая целесообразность применения пирибедила у пациентов с БП
Широкое использование селективных неэрголиновых агонистов дофаминовых рецепторов в лечении БП послужило появлению ряда фармакоэкономических исследований, посвященных этой группе препаратов. В 1998 г. было опубликовано клинико-экономическое исследование препарата прамипексол на разных стадиях БП с применением методики моделирования в двух режимах — у пациентов, получавших и не получавших ранее препараты леводопы [24].
Остановимся более подробно на результатах единственного отечественного клинико-экономического исследования применения препарата пирибедил у 43 пациентов с БП, относящегося к 2004 г. [8]. Проводилось сравнение результатов проспективного исследования терапии пирибедилом длительностью 1 год с данными анализа терапии этих же пациентов в течение года, предшествующего проспективному исследованию. До включения в исследование, исходя из тяжести течения заболевания, были выделены 2 группы больных: 1-ю группу составили 22 пациента, не принимавшие ранее препаратов леводопы, а 2-ю группу — 21 пациент, принимавший препарат леводопы. Все пациенты получали противопаркинсоническую (базисную) терапию. Далее пациентам назначался пирибедил, начиная с дозы 50 мг 1 раз в день, с последующим постепенным еженедельным повышением дозы в зависимости от эффективности и переносимости препарата максимально до 200 мг в день. Клинико-экономический анализ включал расчет отношения «затраты/эффективность» и расчет отношения приращения затрат к приращению эффективности при добавлении пирибедила к базисной терапии для каждой из вышеуказанных 2 групп пациентов.
Критериями эффективности в настоящем исследовании были выбраны: 1) выраженность паркинсонической симптоматики по шкале UPDRS-II и III части, при этом учитывалось, что максимальное значение по разделам шкалы «108» соответствовало наихудшему состоянию, поэтому в качестве значений параметра эффективности использовалось отношение разности между максимально возможным значением шкалы и наблюдаемым значением для данного пациента или средним баллом для группы пациентов к максимальному значению, выраженному в процентах; 2) изменение качества жизни пациентов оценивалось по значениям специфического опросника качества жизни для пациентов с БП PDQ-39. В расчет затрат были включены прямые медицинские затраты — стоимость амбулаторного лечения пациентов с БП. Затраты на лекарства рассчитывались, исходя из средней оптовой цены крупных дистрибьюторов по состоянию на 01.05.02.
На фоне добавления пирибедила к базисной терапии в течение 1 года у пациентов обеих групп сравнения наблюдался положительный эффект в виде достоверного (р<0,001) уменьшения выраженности симптоматики по шкале UPDRS (уменьшение тремора покоя в конечностях, снижение ригидности аксиальной мускулатуры, уменьшение брадикинезии, улучшение походки, увеличение степени социальной и бытовой активности) и достоверное (p<0,001) улучшение качества жизни.
Стоимость базисной терапии у пациентов, получавших препараты леводопы, в 29 раз больше, чем у пациентов, не получавших препаратов леводопы. Добавление к базисной терапии пирибедила приводит к значительному увеличению стоимости лечения (в 62 раза в 1-й группе пациентов и в 3 раза во 2-й группе). После добавления пирибедила стоимость годового лечения пациентов 2-й группы только в 1,4 раза больше, чем стоимость лечения пациентов 1-й группы
В результате оценки выраженности клинической симптоматики, согласно шкале и PDRS и оценки затрат, было показано:
в 1-й группе затраты на терапию без пирибедила составили 8,16 у.е. в год. В начале наблюдения пациенты имели выраженность симптоматики по шкале UPDRS 39,1 ± 12,6 балла, что соответствовало 63,80% выбранного параметра эффективности, через 1 год наблюдения — 49,3±13,4 балла (54,35%), среднее за год —59,07%. После добавления к базовой терапии пирибедила годовые прямые медицинские затраты составили 506,96 у.е. в год, при этом состояние пациентов улучшилось, что через год отразилось в выраженности симптоматики по шкале UPDRS — 35,1 ± 11,6 балла (67,50%); во 2-й группе затраты на терапию без пирибедила составили 240,26 у.е. в год. В начале наблюдения пациенты имели выраженность симптоматики по шкале UPDRS 49,5±14,8 балла, что соответствовало 54,17% выбранного параметра эффективности, через 1 год наблюдения — 58,9±16,4 балла (45,46%), среднее за год — 49,81%. После добавления к базовой терапии пирибедила затраты составили 723,47 у.е. в год, при этом через год значения по шкале UPDRS составили 35,1 ± 1,6 балла (55,83%).
Результаты фармакоэкономического анализа «затраты/эффективность» приведены в таблице.
Сравнительный фармакоэкономический анализ «затраты/эффективность» в двух группах паииентов с БП по критерию эффективности — выраженности клинической симптоматики при добавлении пирибедила к терапии
| Фармакоэкономические показатели | 1-я группа | 2-я группа |
| Анализ «затраты/эффективность» | ||
| Данные ретроспективного анализа базисной терапии, отношение «затраты/эффективность» (у.е. за год, % эффективности) | 0,14 | 7,51 |
| Данные проспективного наблюдения с добавлением терапии пирибедилом, отношение «затраты/эффективность» (у.е. за год, % эффективности) | 4,82 | 12,96 |
| Расчет отношения приращения затрат к приращению эффективности | ||
| Отношение приращения затрат к приращению эффективности (у.е. за год, % эффективности) | 59,20 | 80,29 |
Таким образом, в каждой группе наименьшие затраты были у пациентов, получающих базисную терапию. При этом в течение года наблюдалось утяжеление течения заболевания. Применение пирибедила значительно улучшало состояние пациентов (на 8,43 и 6,02% у больных 1-й и 2-й групп соответственно), но требовало повышения затрат на терапию.
С клинической точки зрения, применение пирибедила, несмотря на более высокую стоимость, является целесообразным вмешательством для 1-й группы пациентов, поскольку при наблюдаемой динамике заболевания его утяжеление потребует назначения препаратов леводопы, терапия которой показывает худшее значение показателя стоимость/эффективность. Применение пирибедила позволяет отсрочить во времени этот процесс.
Аналогичные расчеты были произведены для пациентов обеих групп в случае, когда критерием эффективности лечения являлась оценка качества жизни. Качество жизни оценивалось перед началом терапии пирибедилом, т.е. на фоне базисной терапии, и по истечении года после начала. Анализ «затраты/эффективность» с эффективностью —качеством жизни пациентов по шкале PDQ-39 — показал те же основные закономерности, которые были выявлены в ходе анализа с использованием шкалы UPDRS, что, по-видимому, связано с высокой корреляцией опросника с тяжестью проявлений заболевания.
Добавление пирибедила к базисной терапии приводит к увеличению эффективности проводимого лечения как в группе пациентов, не принимавших ранее дофасодержащие препараты (ДСП), так и в группе пациентов, принимавших ранее ДСП. Увеличение стоимости лечения при добавлении пирибедила к базисной, получаемой пациентами ранее терапии, сопровождается не только достижением положительного клинического эффекта в виде значительного уменьшения тремора покоя, ригидности, выраженности брадикинезии, но и улучшением качества жизни и возможностей социального функционирования пациентов, их бытовой адаптации. При проведении фармакоэкономического анализа «затраты/эффективность» с расчетом показателя приращения эффективности затрат в случаях, когда критериями эффективности являлись выраженность клинической симптоматики и качество жизни пациента, выявлено, что более экономически обоснованным является применение пирибедила в режиме монотерапии.
Заключение
БП — распространенное хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, приводящее к выраженным двигательным нарушениям и к значительному снижению социально-бытовой адаптации и качества жизни пациентов.
Распространенность БП в популяции составляет 0,15%, достигая почти 1% среди.популяции лиц старше 60 лет. Исследования экономического бремени БП показали, что финансовые затраты на ведение больных с этой патологией огромны. Прогрессирующее течение паркинсонизма быстро приводит к инвалидности и нетрудоспособности пациента, а также к необходимости постоянного ухода, что увеличивает стоимость заболевания, особенно на поздних стадиях. Ежегодные затраты на ведение пациентов с БП в различных странах исчисляются миллионами и миллиардами долларов США. Все это вызывает необходимость поиска новых эффективных, безопасных и клинико-экономически целесообразных схем лечения этого заболевания.
Хотя леводопа остается «золотым стандартом» в лечении БП, в настоящее время считается, что ее применение нужно начинать как можно позже (с учетом возраста, образа жизни, состояния больного), отдавая предпочтение агонистам дофаминовых рецепторов. Подобная тактика, по мнению большинства отечественных и зарубежных неврологов, помогает снизить риск развития поздних побочных эффектов терапии леводопой и добиться более высокого уровня ежедневного функционирования и социальной адаптации пациентов, значительно улучшить их качество жизни в течение длительного времени.
Зарубежные и отечественные работы многих авторов подтверждают высокую эффективность длительного применения неэрголиновых агонистов дофаминовых рецепторов, в частности пирибедила, на всех стадиях заболевания как в виде монотерапии, так и в сочетании с ДСП, в том числе и с оценкой влияния на качество жизни.
Согласно результатам отечественного клинико-экономического исследования, увеличение стоимости лечения при добавлении пирибедила к базисной терапии характеризуется достижением положительного клинического эффекта в виде уменьшения тремора покоя, ригидности, выраженности брадикинезии, а также улучшением качества жизни пациентов и их социальнобытовой адаптации.
Данные о клинической эффективности, безопасности и клинико-экономической обоснованности свидетельствуют о целесообразности применения пирибедила у больных с болезнью Паркинсона в широкой клинической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гехт А.Б. Применение агонистов дофамина в лечении болезни Паркинсона. Журн неврол и психиат 2002;102:9:54—58.
2. Голубев В.Л. Лечение болезни Паркинсона. Журн лечение нервн бол 2001;2:3:3—12.
3. Гусев Е.И., Гехт А.Б. Болезнь Паркинсона. Основные направления лечения. Журн Consilium Medicum 2000;2:2:67—70.
4. Крыжановский Г.Н., Карабань И.Н., Магаева С.В. и др. Болезнь Паркинсона. М: Медицина 2002.
5. Левин О.С. Агонисты дофаминовых рецепторов в лечении болезни Паркинсона. Журн лечение нервн бол 2003;1:9:14—17.
6. Пилипович А.А., Голубев В.Л. Влияние пронорана на когнитивные и аффективные нарушения при болезни Паркинсона. Журн неврол и психиат 2005;105:4:41—47.
7. Страчунская Е.Я. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика паркинсонизма. Неврол журн 2002;2:46—53.
8. Чикина Е.С. Клинические, фармакоэкономические аспекты болезни Паркинсона и оценка качества жизни больных при применении агонистов дофаминовых рецепторов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2004.
9. Шток В.Н., Федорова Н.В. Современные принципы лечения паркинсонизма. Рус мед журн 1998;6:13:73:837—844.
10. Яхно Н.Н., Нодель М.Р. Современные принципы терапии болезни Паркинсона. Рус мед журн 2000;8:10:418—425.
11. Приказ Минздравсоцразвития РФ №601 от 28.09.05. Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.
12. Приложение к приказу Минздравсоцразвития РФ №265 от 23.11.04. Стандарт медицинской помощи больным болезнью Паркинсона.
13. Распоряжение Правительства РФ №2343-р от 29.12.05. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
14. Справочник лекарственных средств Формулярного комитета. М: Ньюдиамед 2005.
15. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). М 2006;7.
16. De Rijk M.C., Tzourio C, Breteler M.M.B. et al. Prevalence of parkinsonism and Parkinson's disease in Europe: the EUROPAR-KINSON collaborative study. J Neurol Neurosurg Psychiat 1997;62:10—15.
17. Dorsey E.R., Constantinescu R., Thompson J.P. et al. Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations, 2005 through 2030. Neurology 2007;68:5:384—386.
18. Cagnotto A., Parotti L., Mennini T. In vitro affinity of peribedil for dopamine D3 receptor subtypes, an autoradiographic study. Eur J Pharmacol 1996;313:63—67.
19. Callaghan N., Fitzpatrick E., Mahony J.B. Piribedil (ET 495) in the treatment of the Parkinson's disease combined with amantadine or levodopa. Acta Neurol Scand 1975;32:179—186.
20. Chrischilles E.A., Rubenstein L.M., Voelker M.D. et al. The health burdens of Parkinson's disease. Mov Dis 1998;13:406—413.
21. Dodel R.C., Eggert K.M., Singer M.S. et al. Costs of drug treatment in Parkinson's disease. Mov Dis 1998;13:2:249—254.
22. Fahn S. Parkinsonism. In: Merritt'sTextbook of Neurology, 9th ed. Ed. L.P. Rowland. Baltimore 1995;713—730.
23. Feigenson J.S., Sweet R.D., McDowell F.H. Piribedil: its synergistic effect in multidrug regimens for parkinsonism. Neurology 1976;26:5:430—433.
24. Hoerger T.J., Bala M.V., Rowland C. et al. Cost effectiveness of pramipexol in Parkinson's disease in the US. Pharmacoeconomics 1998;14:541—557.
25. Iskedjian M., Einarson T.R. Cost analysis of ropinirole versus levodopa in the treatment of Parkinson's disease. Pharmacoeconomics 2003;21:2:115—127.
26. Jarman В., Hurwitz В., Cook A. et al. Effects of community based nurses specialising in Parkinson's disease on health outcome and costs: randomised controlled trial. BMJ 2002;324:7345:1072—1075.
27. Keranen Т., Kaakkola S., Sotaniemi K. et al. Economic burden and quality of life impairment increase with severity of PD. Parki Relat Disord 2003;9:163—168.
28. Kwiecinski H., Fedorova N., Takats A. et al. A multicenter trial of Piribedil as early adjunct treatment for Parkinson's Disease: Piribedil International Study Group (PISG). Neurology 2002;58:7:Suppl 3:163.
29. Le Pen С., Wait S., Moutard-Martin F. et al. Cost of illness and disease severity in a cohort of French patients with Parkinson's disease. Pharmacoeconomics 1999;16:59—69.
30. MacMahon D.G., Findley L., Holmes J., Pugner K. The true economic impact of Parkinson's Disease: a researche survey in the U.K. Abstracts of the Sixth International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders. Barselona (Spain) June 2000. Mov Disord 2000;15:Suppl 3:180, 861.
31. Maurel F., Lilliu H., Le Pen C. Social and economic cost of L-Dopainduced dyskinesias in patients with Parkinson's disease. Rev Neurol (Paris) 2001; 157:5:507—514.
32. Mentenopoulos G., Katsarou Z., Bostantjopoulou S., Logothetis J. Piribedil therapy in Parkinson's Disease. Use of the drug in the retard form. Clin Neuropharm 1989;12:23—28.
33. Muller Т., Voss B., Hellwig K., Przuntek H. Treatment benefit correlates with increase of daily drug costs in Parkinson's disease clinics. Neurol Rehabil 2003;18:3:271—275.
34. Olanow C.W., Watts R.L., Koller W.C. An algoritm (decision tree) for the management of Parkinson's disease (2001): treatment guidelines. Two sets of management guidelines presenting therapeutic options but few answers. Neurology 2001;56:Suppl 5:1—88.
35. Rondot P., Ziegler M. Activity and acceptability of piribedil in Parkinson's disease: a multicenter study. J Neurol 1992;239:Suppl 1:28— 34.
36. Salazar G., Starosta S. The effect of piribedil in Parkinson's disease: Venezuelan experience. Abstract. Abstracts of the Sixth International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders. Barselona (Spain) June 2000. Mov Dis 2000;15:Suppl 3:117, 617.
37. Whetten-Goldstein K., Sloan F., Kulas E. et al. The burden of Parkinson's disease on society, family, and the individual. J Am Geriatr Soc 1997;45:7:844—849.
38. Ziegler M., Lacomblez L., Rascol O. et al. Efficacy of piribedil in adjunction to L-dopa in a 6-month randomized placebo-controlled study in early Parkinson's disease. J Neurol 2000;54:Suppl 3:4—41.
